לא איש בשורה

פרק ראשון משני צדי הדלת רונית שלו

בנגקוק חמה ולחה / רונית שלו

"ועכשיו אוגוסט, ובתא טלפון שקוף ברחוב, אבא אמר שהלכת. ולא אמר לי לאן ומתי תחזור..."

את השורה הזו, שהיא חלק משיר על רגע ההודעה על תאונת הדרכים, שבה נהרג אחי רונן בהיותו בן שש־עשרה וחצי, כתבתי לפני כשלושים שנים בבנגקוק. רגע ששינה את חיי. שנים רבות לאחר מכן, לצד ההתמודדות עם האובדן והאבל, חזרתי לרגע ההודעה. זיכרונות רבים אחרים דהו, השתנו, והתערבבו בסיפורים שסיפרתי אני או שסיפרו אחרים. אך רגע ההודעה עצמו נותר כמו קפא בזמן. בכל עת שרק "נגעתי" בו צפו המראות, הריחות, מגע הכיסא שישבתי עליו, קולו של אבי שאומר לי: "אח שלך הלך," זיכרון חד של הלחות והחום בארץ זרה וכאב בטן שמעולם לא חשתי. ארבע שנים לאחר מכן כבר התחלתי לקרוא לחקור וללמוד על הרגע הייחודי של ההודעה. רגע שהחיים אחריו או לפניו שונים לחלוטין, ושיש לו השפעה מכרעת על ההתמודדות עם האבל, הצער והיגון הבאים עמו. הספר על מסירת ההודעה וחשיבותה למשפחה, למקבל ההודעה ולמודיע עצמו נולד מתוך הבנה עמוקה כי רגע "הדפיקה על הדלת" מכיל את שני צדי הדלת הממשית והמטפורית: המשפחה מקבלת ההודעה והמודיע. פרק זה בספר כולל התייחסות להודעה עצמה, משמעותה וחשיבותה, ומתאר מחקר כמותני ואיכותני שערכנו, עורכי הספר, על מסירת ההודעה וההתמודדות עמה מצד המודיע. הפרק המתאר את המחקר יופיע בפירוט בהמשך.

"משני צדי הדלת"

שנים רבות לאחר קבלת ההודעה על האובדן זוכרים הקרובים באופן חד וברור, לפרטי פרטים, את מסירת ההודעה, כמו משהו ש"נצרב" בזיכרון ולא משתנה במהלך השנים. יש הזוכרים את צבע נעלי המודיע, יש את הריחות והקולות, וכל החושים מתחדדים. הזמן כמו קפא בתוך "קפסולה", וכשחוזרים לרגע ההוא, רק פותחים את אותה קפסולה והתחושות והרגשות נחווים כחיים כפי שהיו ברגע ההודעה. פעמים רבות המשפחה אומרת:

"לעולם לא... לעולם לא אשכח את מי שהודיע. לעולם לא אשכח מה בדיוק עשיתי קודם, ומי היה בסביבה."

רגע מסירת ההודעה נחרט ולא יישכח עד סוף חייהם (Vinitzky-Seroussi & Ben-Ari, 2000). על כן, לדרך שבה ההודעה נמסרת ישנה השפעה גדולה על התמודדות מקבל ההודעה עם הבשורה ולאחר מכן, בהמשך חייו (Read, 2012). למעשה גם לגישה ולמילים שבהן ישתמש המודיע תהיה השפעה על תהליך האבל, ויתרה מכך, אלו יהפכו לזיכרונות, אשר ילוו את המשפחות מקבלות ההודעה לתמיד.

בפרק זה אתייחס לשתי נקודות מבט: שני צדי הדלת, האחת למודיע, איש המקצוע, העובד הסוציאלי או השוטר, והשנייה לבן המשפחה מקבל ההודעה. מסירת ההודעה על מוות מוגדרת כרגע שבו "המודיע" מבשר באופן רשמי על מותו של אדם למשפחתו או לקרוביו ((de Leo, Anile & Ziliotto, 2015. ישנה הסכמה בין חוקרים בתחום האבל והשכול כי התגובה הראשונה לקבלת ההודעה היא הלם. מקבל ההודעה מתקשה לקלוט את אשר התרחש, נכנס למצב של חוסר אמונה ובלבול ומתמלא בתחושת קהות חושים, (מלקינסון, רובין וויצטום, 1993; רובין, מלקינסון וויצטום, 2016). מתוך הקושי בהבנת משמעות האסון, התגובות להודעה רגשיות, אינסטינקטיביות ואינן שכלתניות. הן יכולות להיות חריפות, מוזרות, מבטאות פעילות יתר, אי־תגובה בכלל (;de Leo, et al. ,2015 גרנות, 1985), ו/או שחרור אמוציונלי בעוצמה רבה (דוגמת בכי), תגובות כעס, אשמה וחרטה, אשר מופיעות מתוך הרצון להימנעות מהפנמת ההודעה. כיוון שהתגובות הן ספונטניות ולא נשלטות, הגוף גם מגיב לטראומה באופן פיזיולוגי (גרנות, 1985). לאחר מכן מופיעות לסירוגין תגובות הכחשה או הימנעות (מלקינסון, רובין וויצטום, 1993), הנתמכות על ידי הזיכרון לטווח ארוך, המאפשר למקבל ההודעה "לברוח למחוזות אחרים" (משורר ושורק, 2004). לעתים גם תיתכנה תגובות כעס המופנות אל המודיע, בשל היותו נציג ההודעה מטעם הארגון שמינה אותו (הוכששטר, 1986). עם זאת, יש לזכור כי ישנה שונוּת בתגובות, וזו תלויה במאפיינים האישיים והייחודיים של המתאבלים. משתנים כמו גיל, מין, אמונות, מבנה אישיות, טיב הקשר עם מושא האבל, תרבות ורקע חברתי הופכים כל אובדן לאבל ייחודי (de Leo, et al.,2015).

לפי רובין (1999), כתגובה ראשונית לאובדן, על האדם השכול להכיר בעובדת המוות. בניסיון להקל על מצוקת השכולים בהכרת עובדה זו, יש להתייחס בעת מסירת ההודעה לנסיבות הספציפיות של אירוע האובדן, לאופי המשפחה השכולה, לסוג הקרבה למנוח ולרמת המצוקה, תוך מתן מידע על אודות גורמי הסיוע ומענה לצורכיה האישיים של כל משפחה (התאמת מענה טיפולי מקצועי לנזקקים לכך וליווי הולם לאחרים). היוזמה הממסדית והפיכת הסיוע לנגיש יותר עבור המשפחות, משמשות מענה לצורך של המשפחות בהכרה ציבורית בנסיבות אובדנן (לביא וברום, 2011).

לאופן מסירת ההודעה בעלת התוכן הטראומטי ולטיב האינטראקציה עם המשפחה ישנה משמעות רבה למקבלי ההודעה (הוכששטר, 1986), וכך גם לאיכות ביצוע התפקיד (רביב, 1993). למידות הכבוד, החמלה והמקצועיות במסירת ההודעה ישנה השפעה על הסתגלותם הפסיכולוגית של מקבלי ההודעה (Miller, 2008; de Leoet al., 2015). המודיע נדרש לרגישות לנסיבות ולאנשים, ולמידה של אנושיות, אמפתיה והשתתפות בצער המשפחה, תוך גילוי של תמיכה רגשית. כך מביא המודיע לסיטואציה את עצמו, דבר המשפיע על האינטראקציה בין המודיע למקבלי ההודעה (רביב, 1993; הוכששטר, 1986). כמו כן, תהליך המאופיין ברגישות לצורכי המשפחה עוזר למקבלי ההודעה להתמודד עם האובדן בצורה אפקטיבית יותר והופך את האובדן למובן ומשמעותי יותר (Stewart, 1999).

כפי שהזכרנו לעיל, הודעות על מוות מייצגות אירועים משמעותיים ומשני חיים לבני המשפחה. המילים, המשפטים, מאפייני המבשר והמיקום של ההודעה מהווים, יחד עם אספקטים נוספים, זיכרונות כואבים של האובדן, שאף פעם לא נשכחים (Miles & Perry, 1985; Soreff, 1979 ; Stewart, 1999). סטיוארט מוסיף שבמקרים מסוימים יכולים הזיכרונות של אירוע בשורת המוות להישאר כשברים מבודדים, שמונעים תחושה של עצמי אינטגרטיבי (integrated sense of self) — אחרי האובדן (Van der Kolk, Van der Hart, & Marmar, 1996 ;Stewart, 1996; & Neimeyer).

למעשה, לפי סטיוארט (1999) תהליך ההודעה יכול להשפיע באופן משמעותי על המידה שבה בני המשפחות מתמודדים עם האתגרים שבעקבות האובדן. הוא מציין כי הודעות מהוות התערבות מניעתית שניונית (secondary preventive intervention) אם המודיעים רגישים לצרכים המיידיים וארוכי הטווח של בני המשפחה למידע ולתמיכה.

מסירת הודעה אזרחית וצבאית

בעבר התמקד הידע במסירת הודעה במסגרת הצבא. ב־1993 פורסם ספר בעריכת חיים בורקוב, עמירם רביב ויורם ירוז, הנקרא נפגעי צה"ל — התמודדות, המתאר את מסירת ההודעה במסגרת הנוהל הצה"לי, בדרך כלל באמצעות קציני הערים, מהיבטים שונים. בנובמבר 2009 החליטה ממשלת ישראל לאמץ תוכנית סיוע לנפגעי עברות המתה (החלטת ממשלה מס' 936). לפי ההחלטה צוות "הודעה מרה" יהיה מורכב משוטר, מנציג הרשות המקומית וכן מנציגי גורמים אחרים, ככל שנדרש בנסיבות העניין. בשנת 2014 הוחלט במשטרת ישראל על הרחבת המדור האחראי על הודעות למשפחות במקרי תאונות דרכים, והכללת הודעות במקרי המתה במסגרתו (ינאי ושריף, 2018). בחוברת "נהלים והוראות למודיעים" (פריצקי, נחמני ארזי, אלגריסי, סירקיס אלבז ואבלין, 2014) מופיעות הנחיות לעבודה משותפת בנושא מסירת הודעות למשפחות נפגעי תאונות דרכים. הנחיות אלו כוללות התייחסות להכנה של המודיעים להודעה, לשיתוף הפעולה ביניהם, לאופן מסירת ההודעה וליווי המשפחה ולפעולות שעל המודיעים לבצע בסיום ההודעה ולאחריה.

מתוך הספרות הקיימת עולה, כי למרות הנהלים הברורים, הודעת בשורה מרה מפגישה את המודיעים עם מצבים של אי־ודאות, עמימות וחוסר שליטה (וילף־פוקס, 1998; הוכשטטר, 1986). בשנים האחרונות התרחבה החלטה זו אף להודעה על מקרי רצח. בהתייחסות למסירת הודעה אזרחית, הכוונה היא למקרי מוות כתוצאה מתאונות דרכים, רצח, סכסוכי שכנים ותאונות עבודה, וכן הודעות על מקרי מוות מחמת מחלה או ניתוח שהסתבך — אלו מקרים שבהם עוסק בעיקר הצוות הרפואי בבתי החולים. במסירת הודעה צבאית ההתייחסות היא לנסיבות מוות שונות כגון קרבות, היתקלויות, תאונת דרכים, התאבדות, מוות באימונים (Vinitzky-Seroussi & Ben-Ari, 2000). בכל המקרים מדובר בשכול בנסיבות פתאומיות ו/או אלימות, המזוהות בספרות כגורם סיכון לקשיים חריפים בתהליך האבל. בשנים האחרונות הוכשרו (על ידי שתי עורכות ספר זה, אתי אבלין ורונית שלו) מודיעי נפגעים גם בארגונים שונים כמו שירות בתי הסוהר, שלאחר אסון הכרמל, שבו נספו 40 צוערים, התקשה כארגון במסירת ההודעה באירוע מרובה נפגעים, ונעזר לשם כך במודיעי הצבא.

הודעה בנסיבות אלימות

אובדן אדם אהוב הוא תמיד מקור לסבל ולכאב, והבשורה על כך קשה במיוחד במקרה של מוות פתאומי, לא צפוי ואלים כמו התאבדות, רצח, תאונות דרכים, תאונות עבודה ואסונות טבע. ישנה חשיבות למסירת הודעה על מוות בנסיבות אלו באופן מידי, כדי למנוע מהמשפחה לשמוע על מות יקירם משידורי החדשות והמדיות החברתיות השונות (de Leo, et al., 2015). סטיוארט וחבריו (1999) דנים בפרטי ההודעה לאחר תאונות דרכים למשל, ומציעים כי המודיע יאסוף כמה שיותר פרטים על האירוע עצמו ונסיבותיו כדי להיות מוכן לספק מידע זה למשפחות. המידע על התאונה, חומרת הפציעה, תיעוד הפציעה ואף האופן שבו צוותי החירום טיפלו באדם, הוא מידע שהמשפחות עצמן מבקשות מהמודיע. "הצורך לדעת" תואר במחקר על הורים שכולים שרצו לדעת כל פרט על נסיבות מות בנם או בתם מובן שהמודיע נדרש להפעיל שיקול דעת לאיזה מידע יימסר, מה העיתוי של מסירתו ומהי היכולת של ההורים להתמודד עם המידע ולקלוט אותו (Janzen, et al. ,2004). במחקרו של ווינז (Winje, 1988) נמצא כי יש קשר בין המידע שקיבלו ההורים (או התחושה שהם מקבלים את המידע) לבין הסתגלות טובה יותר לאחר האובדן. מידע זה היה מרכזי להורים כדי לקבל תחושת משמעות של מה שקרה, תחושה של שליטה ברגעי חוסר ודאות וחוסר שליטה ובצורך לקבל החלטות מידיות כמו זיהוי המת או החלטות שקשורות ללוויה. היכולת לספק מידע מהימן על התאונה או על נסיבות המוות משפיעה לא רק על ההסתגלות לחיי היום־יום אלא עוזרת למשפחות להבין את המציאות, לבנות נרטיב של סיפור המוות של יקיריהם ולבנות את חייהם (de Leo, et al., 2015).

אב שילדו נהרג בתאונת דרכים מתאר:

"הייתי נואש לפרטים, נואש. קראתי כל מה שכתבו שוב ושוב. הייתי חייב לבנות מחדש את התאונה. הייתי צריך לדעת מה היה שם לפני שהוא מת. ומה קרה... זה מאוד חשוב. מאוד חשוב להורים. אני לא חושב שהרשויות מבינות והמודיעים כמה זה חשוב להורים לבנות מחדש את סיפור התאונה." Janzen et al, 2004, p.155)).

בנסיבות של מוות אלים כרצח, הפרטים על אודות המוות הם מקור לסבל ולכאב, אך בכל זאת מבקשות המשפחות לדעת אותם, כיוון שמידע זה עוזר להן להכיר במציאות הקשה של האובדן. ההודעה בעת רצח היא מורכבת וקשה למשפחות ואף למודיע עצמו. ככל שהמשפחה תופסת את הרצח כאלים ואכזרי יותר כך בני המשפחה חווים קשיים רגשיים למשך שנים רבות לאחר הרצח (Murphy, Braun, Tillery, Cain, Johnson & Beaton ,1999). המעשה האלים של הרצח גורם להם להרגיש כעס וייאוש, כך שרגע ההודעה על כך נחווה לעתים מצד המשפחות כקשה, והן זקוקות לרגישות רבה יותר מצד המודיעים. במקרים רבים משימה זו קשה גם למודיע, שתואר לפעמים על ידי המשפחות כמנותק רגשית (de Leo, et al, 2015). ההודעה בנסיבותיה הקשות מחברת בין המודיע לבין מקבלי ההודעה. המודיע זקוק לנוהל ברור ולהכשרה כדי להישען עליהם לצד יכולותיו האישיות, ולהתמודד עם המשימה המאתגרת. המשפחה זקוקה לחמלה, סבלנות ואמפתיה כדי שתוכל לשמוע את הבלתי ניתן להישמע ללא כאב וסבל נוספים במצב המורכב. בהודעה בישראל משתתף גם השוטר וגם העובד הסוציאלי, שהוא איש מקצוע טיפולי. זהו שילוב שעשוי להקל על המשפחה ואף על המודיע. במחקר (Janzen et al, 2004), שבו נשאלו הורים שכולים מה עזר להם במיוחד בעת מסירת ההודעה, תיארו ההורים כי מצד המודיע איש המשטרה, יצירת הקשר עם בני משפחה נוספים, סיפוק מידע, אמפתיה ורגישות היו משמעותיים עבורם, ומצד העובדים הסוציאליים, שאותם פגשו לאחר ההודעה, הייתה חשיבות לנרמול החוויה, לסיפוק מידע על אבל, להקשבה, להתייחסות לבעיות שעלו ולסיוע בפתרונן.

התמודדות המודיע

אין עוררין על כך שמסירת הודעה על מוות אינה מסתכמת בפעילות ובמשימה הבירוקרטית, אלא מדובר בסיטואציה לא שגרתית של מפגש עם המוות, אשר קשה לחזות בה גם כאשר היא מתרחשת אצל אדם שאין למודיע זיקה משפחתית או אחרת אליו. מרבית המודיעים מדווחים על חששות רבים לפני מסירת ההודעה: שיראו בהם אחראים לחדשות הרעות ואף יפגעו בהם, שיחוו תגובות אמוציונליות חריפות ממקבלי ההודעה, כולל ניסיונות אובדניים או פגיעה עצמית ושיתלוננו עליהם שלא התנהגו כראוי, וכן חשש מתגובותיהם הרגשיות שלהם עצמם לנוכח הסיטואציה (רביב, 1993; וילף־פוקס, 1998; de Leo, et al., 2015). בשל היותה משימה טעונה מבחינה רגשית, היא מצריכה הכנה מנטלית שתסייע למודיעים להתגבר על רגשותיהם וליצור אווירה רגועה, של שליטה עצמית, אשר הכרחית לביצוע המשימה (הוכששטר, 1986). תחושת השליטה העצמית בסיטואציה, גם אם היא מדומה, עוזרת להתמודד עם מצב הלחץ והאיום ומקלה על המודיעים להתמודד עם מסירת ההודעה (Miller, 2008 ; וילף־פוקס, 1998). בנסיבות הודעה באזרחות, השוטר אוסף כמה שיותר מידע על המשפחה ועל נסיבות האירוע, דבר העוזר לתחושת שליטה בסיטואציה. המידע על המשפחה: מי הם מקבלי ההודעה, ההורים, האחים או בני הזוג, האם האדם עם מוגבלות או שמדובר בקשישים המתגוררים בגפם — כל אלו חשובים לצורך ההכנה הרגשית של המודיע לפני מסירת ההודעה (Stewart, 1999).

משתנים נוספים, אשר ישפיעו על מורכבות מסירת ההודעה ועל הקושי שלה הם: נסיבות הפגיעה וסוגה, המצב המשפחתי של הנפגע, מערכת היחסים המשפחתית, הרקע הדתי והכלכלי, סביבת המגורים, וכן קרבת מגורי המודיע למשפחת הנפגע (היכרות מוקדמת). גם גורמים כגון ותק בתפקיד ומספר ההודעות שהמודיע מסר יכולים לשמש משתנים מתערבים; Miller, 2008) וילף־פוקס, 1998). כמו כן, מודיעים שונים יתמודדו באופן שונה עם המשימה וקשייה, וכן הם עשויים להגיב באופן שונה בעת מסירת הודעות שונות. יהיו כאלו אשר יפגינו התמודדות הממוקדת בבעיה, במטרה לצמצם או להפחית את מקור הלחץ באמצעות שינוי, שקילת הדרכים האלטרנטיביות, בחירה לפי רווח והפסד ולאחר מכן פעולה, ולעומתם יהיו אלו שיפגינו התמודדות הממוקדת ברגש, כניסיון להפחית תחושות פסיכולוגיות של לחץ, וזאת באמצעות ריחוק, הפחתת מתח, בידוד עצמי, הבלטת החיובי ועוד. כחלק מתפקידו, מצופה מהמודיע להיות רגיש, תומך וכואב את כאבה של המשפחה. המודיע מביא לסיטואציה את עצמו כאדם, וכך הופך למעורב רגשית (רביב, 1993; הוכששטר, 1986). יתרה מכך, סטיוארט (1999) מצפה בתדריכו למודיע על מוות שיהיה מסוגל לזהות את המצב הרגשי שבו נתונה המשפחה. במקרה שבו הוא מזהה ניתוק או איבוד קשר עם המציאות, עליו להחזירם לחוויה של "כאן ועכשיו" de Leo, et al.), 2015). הקרבה אל האבל והתמיכה בו עלולה לעורר רגשות (כגון: עצב, כעס, אשמה והאשמה עצמית, חרדה, בדידות, חוסר אונים), תחושות גופניות (כגון: מלאות בבטן, לחץ בחזה, חנק בגרון, רגישות יתר לרעשים, קוצר נשימה, חולשה בשרירים וחוסר אנרגיה) והתנהגויות (כגון: הפרעות בשינה, שינויים בהרגלי אכילה, נסיגה חברתית, חלומות על המנוח, אנחות, פעילות חסרת מנוחה). גם בעבודתה של הוכששטר (1986) על מודיעי נפגעים בצה"ל, אפשר לראות כי ישנה השפעה על המודיע לאחר מסירת ההודעה. בסיום מסירת ההודעה דיווחו המודיעים על תחושה רעה, עצב, מועקה ואף הקלה על כך שהתפקיד הסתיים. כמו כן רוב הנשאלים דיווחו על כך שבהמשך היום הם עסוקים במחשבות על מה שהיה, ומתקשים לחזור לעבוד. קצת פחות ממחציתם (45.6 אחוזים) דיווחו כי גם ביומיים שלאחר מסירת ההודעה הרגישו שינוי בהרגשתם ובהתנהגותם, שהתבטא בסגירות, דיכאון, עצבנות, מצב רוח ירוד ושחזור לא רצוני של ההתרחשויות בעת מסירת ההודעה. לעומת זאת, במחקרה של וילף־פוקס (1998) נמצא כי בשלב שלאחר סיום ההודעה דיווחו המודיעים על מצוקה רגשית מועטה בלבד. יש לקחת בחשבון את האפשרות כי המודיעים לא ביטאו מצוקות רגשיות כחלק מהחזות החזקה שהם מציגים בתפקיד זה. כך או כך חשוב כי המודיע ימצא אפיק להבעת כל התחושות והרגשות (הוכששטר, 1986).

המפגש עם המוות כגורם לחץ

במסגרת מקצועות שונים נפגשים העובדים בהם במצבים מעוררי לחץ לאדם החווה אותם. למשל, עבודה עם חולים הנוטים למות, או עבודה הכרוכה בהתמודדות עם מצבי מוות, שכול וטראומה, שהם גורם לחץ הן לחווה אותם והן לאדם הפוגש בהם במסגרת עבודתו, כמו למשל המודיע. הוכששטר (1986) טוענת כי עוצמת הטראומה או הלחץ, שבהם נתון האדם הפוגש במצבים כאלה, תלויה בתדירות היחשפותו למצבים מסוג זה ובמידת המעורבות הרגשית שהוא מגלה בסיטואציה.

במחקרה מצאה הוכשטטר (1986) כי יש קשר בין משך הזמן שהמודיע משמש בתפקיד ומספר ההודעות שהודיע לבין שינויים תפקודיים ורגשיים ושינויים בעמדותיו בעקבות השפעות תפקידו: בין השאר, השינויים קשורים בעליית מחשבות לגבי המוות ובצורך פחות להכין עצמו בכניסה לתפקיד.

נוסף על התמודדות המודיע עם הסיטואציה של ההודעה ועם המשפחה מקבלת ההודעה, על המודיעים להיות מסוגלים להתמודד עם נושא המוות ורגשותיהם בקשר לכך לפני המפגש עם המשפחה (Clark, 1981). חוויית האבל אצל אחרים מעוררת באנשי מקצוע העובדים עמם רגשות אישיים. וורדן (Worden, 1982) טוען שהמפגש של מטפל עם האבל נוגע ביועץ באופן אישי בשלוש דרכים: ראשית, עבודה עם מתאבלים יכולה לעורר את האובדנים האישיים שלו מהעבר, על הכאב הכרוך בהם, בייחוד כאשר החוויה של המתאבל קרובה או דומה לאובדנים שהמטפל חווה בחייו האישיים, בעיקר אם אובדן זה לא נפתר בצורה נאותה. שנית, האבל יכול להקשות על המטפל על ידי העלאת פחדי האובדן האישיים של המטפל עצמו — מקרי אובדן שמהם חושש המטפל, דבר היכול להוביל גם למעורבות יתר. ושלישית, עבודה עם אבל יכולה לגרום קשיים רבים אצל המטפל, בשל המפגש עם חרדה אקזיסטנציאליסטית והמודעות למוות שלו עצמו. מודעות זו יכולה לגרום ליותר או לפחות יעילות בעבודתו (Worden, 1982).

השפעת חשיפה חוזרת למצבי לחץ ולמפגש עם המוות

לחץ הוא חלק מהחיים, ופעמים רבות אינו ניתן לשליטה. בתוך הקונטקסט של בריאות והסתגלות, האפקט המצטבר של חשיפה ממושכת למגוון לחצים יכול להיות שונה. לפי הוכשטטר, קיים ידע שלפיו אנשים מסתגלים לכל דבר, ואפילו למצבים קשים מאוד, והם מסוגלים להתחסן בעקבות מצבים אלו (הוכשטטר, 1986). אולם, היא מציינת כי לפי גישה אחרת לכל פרט יש כמות מסוימת של מקורות הסתגלותיים, וכאשר אנרגיה זו נוצלה, היא בלתי ניתנת להשבה. כל חשיפה ללחץ (Stress) מדלדלת מקור זה, ועל ידי הוספה של עוד ועוד לחץ, הפרט יכול בסוף ״להישבר״. הקצב שבו האנרגיה ההסתגלותית מנוצלת היא פונקציה ישירה של תדירות, עוצמה ומשך הלחץ שלו חשוף האדם Breznitz, 1983)). ברזניץ ואשל (Breznitz & Eshel, 1983) תיארו חשיפה ללחץ כמקור כוח להתמודדות עם מצבים דומים בעתיד. במקרה זה ייתכן שהניסיון שנרכש כתוצאה מההתמודדות המסיבית יכול לסייע לאדם לצפות ולהכיר את האפשרויות השונות, ואולי אף ללמדו לקחת את מצבי הלחץ מעט פחות בכבדות, בשל הניסיון. אולם גם במקרה זה, לפי תיאוריה זו, לחץ חזק ומסיבי הנגרם ממאורעות לוחצים רבים בפרק זמן קצר יחסית יכול להשפיע על בריאות הפרט באופן מוחשי יותר (וילף־פוקס, 1998). ירוז ושחק (1993) מוסיפים שהתמודדות עם חוויה רגשית אמורה "לחסן" את המתמודד. אולם ייתכנו מצבים שבהם מודיעים חשים כי יש עלייה בעוצמת החרדה המתגברת מהודעה להודעה. מצב זה קורה כאשר מודיע הנפגעים אינו מצליח לגייס לעזרתו שיטות התמודדות או מנגנוני הגנה שיסייעו לו להתמודד עם חוויית ההודעה.

חזרה לשגרה: לפי ירוז ושחק (1993) להודעה תיתכן השפעה על המודיע גם אחרי עזיבת בית המשפחה. ייתכן שבמשך יומיים נוספים לא יתפקד המודיע כפי שתפקד קודם לכן. ישנם מודיעים שאינם מסוגלים לחזור לעבודה לאחר מסירת הודעה, יש המשתפים את בת או בן זוגם ויש המעדיפים להשאיר זאת לעצמם, להחליף אווירה ולהרגיש שוב את החיים לאחר שנגעו במוות. לפי הוכשטטר (1986), לאחר מעורבות בטראומה פסיכולוגית בעלת השפעה חזקה, יהיה האדם המעורב עסוק במאורע הטראומטי ויחשוב עליו במשך היום, יחלום עליו בלילה וישאיר רק מעט מקום לדברים אחרים בפעילותו הפסיכולוגית. כאשר מצב זה חוזר על עצמו, הדבר עלול להביא לתחושות דיכאון, חוסר אונים, הידלדלות כוחות ההתמודדות, ואף להשפיע על חיי המשפחה של המודיע (Breznitz, 1983).

מתן בשורה מרה — דרכי התמודדות: ירוז ושחק (1993) מתארים כמה דרכים שבהן יכולים מודיעי בשורה מרה להתמודד עם הלחץ הקשור בתפקידם. למשל, מודיעים חדשים, שלא התנסו במה שקורה למשפחה ואין להם עצמם מידע מניסיון אישי איך להתמודד עם המצב, יכולים להיעזר בתיאור מפורט של כל שלבי ההודעה ובחוויותיהם של מודיעים ותיקים. וילף־פוקס (1998) מציינת כי לכל אחד דרך משלו להתמודד עם מצבי לחץ, ודרך זו מורכבת משילוב של דרכי התמודדות ושל גישות הנבחרות במיוחד בהתאם לסוג הבעיה העומדת בפניו. מתוך המאמרים השונים עולים כמה דרכי התמודדות וסגנונות התמודדות, שבהם נעזרים מודיעי בשורה מרה או שבהם הם יכולים להיעזר.

הכנה נפשית והשגת שליטה

בולבי כתב כי אובדן אדם אהוב היא אחת החוויות הכואבות ובעלות העוצמה החזקה ביותר שאדם מסוגל לסבול, וכי כואב וקשה גם לחזות בה אצל אדם אחר (Bowlby, 1980). לפי הוכשטטר, תהליך הכנה נפשית עוזר למודיעים להתגבר על רגשותיהם וליצור אווירה שלווה, שהם מאמינים שהיא הכרחית לביצוע המשימה. לדבריה מודיעים רבים שרואיינו במחקרה, ציינו שחשוב להישאר בשליטה, גם עצמית וגם מבחינת הסיטואציה, כדי לשמור על רגיעה לפני מתן הבשורה (הוכשטטר, 1986). בהודעה שניתנת בבית המשפחה יש למודיעים פחות שליטה על הסיטואציה. במקרה זה המודיעים מכינים את עצמם נפשית באמצעות איסוף המידע הידוע על אודות המשפחה בשלב טרום המסירה ובאמצעות העלאת השערות על אודות המשפחה בהתאם (הוכשטטר, 1986). דבר נוסף שמסייע למודיעים לשלוט בסיטואציה הוא לדעת כמה שיותר פרטים על הנפגעים עצמם. למשל, באחד המחקרים מתואר כי ככל שהשוטר מצליח לאסוף יותר מידע ולצמצם אנונימיות, הוא יבצע את תפקידו בצורה טובה יותר Janzen, et al., 2004)). בחוברת "נהלים והוראות למודיעים" (פריצקי ושות', 2014) אפשר למצוא התייחסות להכנה כחלק מתהליך ההודעה. לפי הנוהל, בשלב הראשון על המודיעים להתארגן ברמה האישית לפני היציאה להודעה. בשלבים הבאים מתבקשים העובדים הסוציאליים לבדוק מידע ראשוני מהרווחה על אודות המשפחה, השוטרים מתבקשים לאסוף את מרב הפרטים על ההרוג ועל בני משפחתו, ואז צריכה להיעשות החלפת מידע ביניהם. בהמשך הספר ישנו פרק המוקדש לנוהל ולמודל מסירת ההודעה.

שחק (1993) מציין כי אופי המשימות המוטלות על מודיע הנפגעים ותנאי הלחץ הייחודיים למשימות אלו מחייבים את המודיע לארגן לעצמו, במידה כלשהי, מנגנוני הגנה ואסטרטגיות התמודדות. מאחר שבמקרה של הודעה מרה קשה למודיעים להכיר את אופי הקושי שבפניו הם עומדים, שחק מציע כי המודיעים יכירו את המגוון של סוגי הקשיים הקיימים, כלומר סטריאוטיפים של סוגי קשיים אשר להם אסטרטגיות התמודדות מתאימות. לדבריו, ככל שהמודיע מנוסה יותר, הוא יכיר מגוון רחב יותר של איומים וקשיים, ויהיו לו יותר אסטרטגיות התמודדות. תחושת הביטחון תגבר אם המודיע יודע או מצליח לעבור מסטראוטיפ אחד לאחר בנסיבות ההודעה. לדברי שחק, כשלמודיע אין אסטרטגיה חלופית של התמודדות או כשהוא מתקשה להחליף אסטרטגיות, הוא יתקשה במילוי המשימה או יגדירה כקשה עבורו (שחק, 1993). ברור שגם לניסיון במסירת בשורות מרות יש חשיבות, שכן הוא מאפשר לפרט להשיג תחושת שליטה, ועוזר לאדם לצפות ולהכיר את האופציות הקיימות (Breznitz & Eshel, 1983).

עבודה בצוות: לפי ירוז ושחק (1993) כאשר המודיעים מכירים את השותף שלהם להודעה ומרגישים ביטחון לצאת אתו למתן הבשורה, תורם הדבר לתחושת הרגיעה שלהם, מתוך ידיעה שיש על מי לסמוך. ירוז ושחק מציינים שעבור מודיעים בשירות הצבאי שלב הנסיעה המשותפת של הצוות לפני מתן הבשורה הוא שלב שמאפשר היכרות והפחתת חרדה משותפת. לדבריהם, שלב הנסיעה במונית יכול לתרום להפחתת חרדה באמצעות גיבוש הצוות, היכרות בין מרכיביו ופיתוח הרגשה שיש על מי לסמוך. אפשר למצוא התייחסות לנושא הצוות בחוברת "נהלים והוראות למודיעים" (פריצקי ושות', 2014). לפני מסירת ההודעה, חוברים השוטר ונציגי הרשות המקומית ומבצעים, בין השאר, שינון פרטים והגדרת תפקידים בצוות. וילף־פוקס (1998) מצאה במחקרה כי ככל שהמודיע חש מצוקה גבוהה יותר, כך הוא נוטה לפנות לגורמי תמיכה (מודיעים החשים במצוקה נמוכה יותר דיווחו על נטייה שלא לפנות לגורמי תמיכה).

מנגנוני הגנה

ירוז ושחק (1993) מציינים כי כדי להשתחרר מהתחושה המלווה מצבי לחץ, אפשר להתמודד באופן ישיר עם הבעיה או להתמודד בעזרת "מנגנוני הגנה". מנגנוני ההגנה הם תהליכים לא מודעים המגינים על הפרט מפני חרדה באמצעות עיוות המציאות בדרך זו או אחרת. מנגנוני ההגנה אינם משנים את המציאות, אלא משנים את המשמעות שלה בעיני המשתמש בהם, ובכך הם מפחיתים את רמת החרדה ומאפשרים לפרט להתמודד ביעילות עם מציאות קשה, שעל פי יכולתו באותו זמן אינו מסוגל להתמודד עמה כמו שהיא. כל אדם מתנהג במצבי לחץ בדרך האופיינית לו, המורכבת משילוב שיטות התמודדות ומנגנוני הגנה הנבחרים בהתאם לבעיה (ירוז ושחק, 1993). ירוז ושחק מפרטים את מנגנוני ההגנה: הכחשה (Denail) — כאשר המציאות החיצונית קשה במיוחד, הפרט מכחיש את קיומה; הדחקה (Repression) — הדחקת דחפים או זיכרונות, המציפים את הפרט אל התת־מודע. בדרך כלל ההדחקות אינן מושלמות, והתוכן המודחק חלקית בא לביטוי לא ישיר כתגובת חרדה שמקורה לא ברור; רציונליזציה (Rationalization) — הכוונה היא למציאת הסבר הגיוני במטרה להצדיק כישלונות או ההתנהגות לא מקובלת; תצורת תגובה (Reaction Formation) — הפגנת התנהגות קיצונית והפוכה מזו שהפרט היה רוצה להפגין במצב נתון; השלכה (Projection) — מנגנון המאפשר לפרט לייחס לאחרים תכונות שלו, שאינן מקבלות חברתית, ובכך להצדיק את התנהגותו כלפיהם; אינטלקטואליזציה (Intellectualization) — הפרט מנתק עצמו רגשית מהאירוע שאתו הוא מתמודד באופן מופשט במושגים אינטלקטואליים. התקה (Displacement) — מנגנון הנחשב ליעיל יותר: דחף שאינו יכול להתבטא בצורה המקורית שלו, מתועל לאפיק חדש ובא לידי ביטוי מלא או כמעט מלא בצורה המקובלת על הסביבה. למשל, דחף של אלימות שמתועל לפעילות ספורטיבית. דוגמה למנגנוני הגנה/התמודדות של אנשי צוות המעורבים באירועים טראומתיים, דוגמת מסירת בשורות מרות, אפשר לראות במחקר שבו הוביל ניתוק רגשי לחוסר אמפתיה של אחיות כלפי חולים גוססים, תוך התעסקות בטיפול פיזי בלבד והימנעות ממעורבות (Vachon, 1987).

מנגנוני תמיכה

וילף־פוקס (1998) מתארת שורת מחקרים, שלפיהם לתמיכה חברתית חשיבות רבה בהפחתה ובמניעה של מצוקה רגשית, דיכאון, חרדה ואי־שביעות רצון בקרב נותני העזרה. לדבריה, מערכות התמיכה משמשות משאב משמעותי־מניעתי ומסייעות בהתמודדות עם לחצים ומצוקות שונים. נוסף על כך מבחינה וילף־פוקס בין מערכת תמיכה פורמלית למערכת תמיכה בלתי פורמלית. התמיכה הפורמלית מתקשרת לרוב לסיוע המתקבל מגורמים מקצועיים. התמיכה הבלתי פורמלית מתקשרת לרוב לסיוע המתקבל מבני משפחה, חברים וכדומה. במחקרה של וילף־פוקס דיווחו מרבית המודיעים שהתדרוכים וההכשרות סייעו להם, בעיקר למודיעים חדשים או ותיקים פחות. התרומה של ההדרכות הייתה בלמידה מניסיון של אחרים, עזרה בלימוד דרכי התמודדות עם תגובות בלתי צפויות, חיזוק הביטחון העצמי וחיזוק התחושה ש"אנחנו לא לבד" (וילף־פוקס, 1998). לדברי ירוז ושחק (1993), מודיעים חדשים, שלא התנסו במה שקורה למשפחה ובאופן שבו הם עצמם עומדים בזה, יכולים להיעזר בתיאור מפורט של כל שלבי ההודעה ובחוויותיהם של מודיעים ותיקים. במחקר אשר סקר את שחיקתם של רופאים בעקבות בשורה שהשתבשה (על כך נרחיב בפרק המתייחס גם להודעות משובשות), נמצא כי לימודים, הכשרה ותוכנית מוסדרת משמשים מקור תמיכה ושיפור המיומנויות במסירת בשורה מרה (Cheon, Fu, Agarwal, Chow, & Henry, 2017). המודיעים יחושו תמיכה בשל ההכרה בצורך בנהלים ובפיתוח מדיניות להתמודדות עם האתגרים של תהליך מתן ההודעה על המוות, כלומר, מתן דרכים לסיוע יעיל למודיעים לגבי דאגותיהם וצורכיהם.

סגנונות התמודדות עם לחץ

לפי וילף־פוקס הלחץ נחווה בצורות שונות אצל אנשים שונים. ההערכה הקוגניטיבית ואופן ההתמודדות של האדם עם הלחץ מוערכים כגורמים מתווכים קריטיים בין הלחץ המופעל על האדם לבין תוצאות ההתמודדות עמו, הנמדדות על ידי רווחתו הפסיכולוגית, הפיזית והחברתית Lazarus & Folkman, 1991)). ההתמודדות הוגדרה כמאמצים קוגניטיביים והתנהגותיים שמשקיע האדם במטרה לשלוט או להפחית תביעות חיצוניות ופנימיות, אשר מאיימות על רווחתו (וילף־פוקס 1998). לזרוס ופולקמן מצביעים על שני סגנונות התמודדות עיקריים: סגנון התמודדות הממוקד בבעיה — התמודדות ישירה עם הבעיה; סגנון התמודדות הממוקד ברגש — ויסות הרגשות העולים Lazarus & Folkman, 1991)). במחקרה בדקה וילף־פוקס סגנון התמודדות נוסף: חיפוש תמיכה חברתית — סגנון המשלב התמודדויות הממוקדות בבעיה וברגש. לטענתה, סגנון התמודדות הממוקד בבעיה נבחר לעתים קרובות יותר באירועים הנתפסים כניתנים לשינוי, ולעומת זאת, נעשה שימוש רב יותר בסגנונות התמודדות הממוקדים ברגש באירועים הנתפסים כבלתי ניתנים לשינוי. כמו כן היא מצאה כי המודיעים נטו להשתמש יותר בסגנון התמודדות הממוקד בבעיה מאשר בשני סגנונות ההתמודדות האחרים בכל שלושת שלבי ההודעה (טרום מסירה, מסירת ההודעה, לאחר סיום תהליך ההודעה). בכל שלושת השלבים נעשה השימוש הרב ביותר בסגנון ההתמודדות הממוקד בבעיה, אחר כך בחיפוש תמיכה חברתית ובמידה נמוכה יותר — בשימוש בסגנון הממוקד ברגש. וילף־פוקס מציעה הסבר לכך בצורך של המודיעים להישאר בשליטה — גם בעצמם וגם בסיטואציה. כפי שידוע מהספרות, ככל שאדם תופס את עצמו כשולט בסביבתו, כך הוא נוטה להעריך סיטואציות מעוררות לחץ כנשלטות ועושה שימוש רב, יחסית, בדרכי התמודדות יעילות דוגמת איסוף מידע וניסיון לתכנן את מהלך ההודעה בהתאם. בפרק הבא נתאר מחקר, אשר נערך בקרב מודיעים האמונים על מסירת הודעה על מוות כתוצאה מתאונות דרכים או רצח בנסיבות אזרחיות. נתאר את הליך המחקר ואת ממצאיו העיקריים, וכך גם את אופן התמודדות המודיעים בשלבים השונים של ההודעה, את תחושותיהם, את מחשבותיהם ואת התנהגותם.

רשימת מקורות

בורקוב, ח׳, רביב, ע׳ וירוז, י׳ (1993). נפגעי צה"ל — התמודדות. משרד הביטחון — ההוצאה לאור.

גרנות, ת׳ (1985). אבדן השפעותיו וההתמודדות עמו. משרד הביטחון.

הוכשטטר, ק׳ (1986). מודיעי נפגעים בצה"ל, התמודדות עם התפקיד. (עבודת מ.א), אוניברסיטת תל אביב.

וילף־פוקס, מ׳ (1998). מודיעי נפגעים בצה"ל: ההשפעה של תהליך ההודעה על המודיע. (עבודת מ.א), אוניברסיטת חיפה.

ינאי, א׳ ושריף, א׳ (2018). הטיפול והסיוע שמספקת המדינה לשארי קורבנות עבירות המתה. חברה ורווחה, ל"ח, 4, 773-799.

ירוז, י׳ ושחק, ע׳ (1993). ההודעה כמצב לחץ על המודיע. בתוך ח׳ בורקוב, ע׳ רביב, וי׳ ירוז, (עורכים), נפגעי צה"ל — התמודדות (עמ' 66-80). משרד הביטחון — ההוצאה לאור.

לביא, נ׳ וברום, ד׳ (2011). אבדן פתאומי: חוברת סיוע למשפחות שכולות עקב תאונת דרכים. המרכז הישראלי לטיפול בפסיכוטראומה, משרד הרווחה והשירותים החברתיים.

משורר, ע׳ ושורק, ח׳ (2004). על הביולוגיה המולקולרית של תגובות למצבי לחץ. הקיבוץ המאוחד.

"סקירה של פעילות המשרד בתחום השירותים החברתיים לשנת 2016". סקירת השירותים החברתיים 2016.

פריצקי, ת׳, נחמני ארזי, א׳, אלגריסי, מ׳, סירקיס אלבז, ל׳ ואבלין, א׳ (2014), חוברת נהלים והוראות למודיעים: רווחה ומשטרה.

רביב, ע׳ (1993). מודיע נפגעים — תפקיד בלתי אפשרי. בתוך ח׳ בורקוב, ע׳ רביב וי׳ ירוז (עורכים), נפגעי צה"ל — התמודדות. (עמ' 32-27). משרד הביטחון — ההוצאה לאור.

רביב, ע׳ (1993). ממה חוששים מודיעי נפגעים בצה"ל. בתוך ח׳ בורקוב, ע׳ רביב וי׳ ירוז (עורכים), נפגעי צה"ל — התמודדות. (עמ' 65-58). משרד הביטחון — ההוצאה לאור.

רובין, ש׳ (1993). אבדן ושכול: ציוני דרך בתיאוריה, במחקר ובטיפול. בתוך ר׳ מלקינסון, ש׳ רובין, וא׳ ויצטום (עורכים), אובדן ושכול בחברה הישראלית (עמ' 38-21). הוצאת כנה.

רובין, ש׳, מלקינסון, ר׳ וויצטום, א׳ (2016). הפנים הרבות של האובדן והשכול: תיאוריה וטיפול. הוצאת הספרים של אוניברסיטת חיפה, פרדס הוצאה לאור.

רובין, ש׳, מלקינסון, ר׳ וויצטום, א׳ (2007). טראומה ואבל: סוגיות אבחנתיות וטיפוליות, שיחות — כתב עת לפסיכותרפיה, כ"ב (1), 7-1.

שחק, ע׳ (1993). מודל של תהליכים קוגניטיביים האופייניים למסירת הודעת נפגעים. בתוך ח' בורקוב, ע' רביב וי' ירוז (עורכים), נפגעי צה"ל — התמודדות. (עמ' 54-47). משרד הביטחון — ההוצאה לאור.

Bowlby, J. (1980). Attachment and loss. Vol. 3: loss, sadness and depression. Basic Books.

Breznitz, S. (1983). Denial of stress, International Universities Press.

Breznitz, S. & Eshel, Y. (1983). “Life events: stressful ordeal or valuable experiences?”. In Breznitz, S.(Ed). Stress in israel. (pp. 228–261). Van Nostrand Reihhold.

Cheon, S., Fu, Y., Agarwal, A., Chow, E., & Henry, B. (2017). The impact of breaking bad news on oncologist burnout and how communication skills can help: A scoping review. Journal of pain management, 10 (1), 89-97.

Clark, J. G. (1981). Uses and abuses of hearing loss classification. ASHA. 23(7), 493-500.

De Leo, D., Anile, C & Ziliotto, A. (2015). Violent deaths and traumatic bereavement: the importance of appropriate death notification. Humanities. 4, 702-713.

Lazarus, R.S., & Folkman. S. (1991). Stress and coping: An anthology. Columbia University Press.

Miles, M. S., & Perry, K. (1985). Parental responses to sudden accidental death of a child. Critical Care Quarterly, 8(1), 73–84.

Miller, L. (2008). Death notification for families of homicide victims: healing dimensions of a complex process. OMEGA—Journal of Death and Dying, 57(4), 367-380.

Murphy, S. A., Braun, T., Tillery, L., Cain, K. C., Johnson, L. C., & Beaton, R. D. (1999). PTSD among bereaved parents following the violent deaths of their 12 to 28 year-old children: A longitudinal prospective analysis. Journal of Traumatic Stress. 12, 273-291.

Neimeyer, R. A., & Stewart, A. E. (1996). Trauma, healing, and the narrative employment of loss. Families in Society, 77(6), 360-375.

Read, S. (2012). Palliative care for people with intellectual disabilities: pitfalls and potential. Palliative Medicine, 27(1), 3-4.

Soreff, S. M. (1979). Sudden death in the emergency department: a comprehensive approach for families, emergency medical technicians, and emergency department staff. Crit Care Med. 7(7), 321-3.

Stewart, A. E. (1999). Complicated bereavement and posttraumatic stress disorder following fatal car crashes: Recommendations for death notification practice. Death Studies, 23(4), 289-321.

Winje, D. (1998). Cognitive coping: The psychological significance of knowing what happened in the traumatic event. Journal of Traumatic Stress, 11, 627-643.

Worden, J. (1991). Grief counselling and grief therapy. Springer Publishing.

Vachon, M. L.S. (1987). Occupational Stress in the Care of the Critically Ill, the Dying and the Bereaved. Hemisphere.

and the Bereaved. New York, NY: Hemisphere; 1987

Van der Kolk, B.A., Van der Hart, O., & Marmar, C.R. (1996). Dissociation and information processing. In B. A. van der Kolk, A. C. McFarlane, & L. Weisheit (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body and society (pp. 303-327). Guilford.

Vinitzky-Seroussi, V. & Ben-Ari, E. (2000). “A knock on the door”: managing death in the israeli defense forces. The Sociological Quarterly, 41(3), 391-411.