
למצוא מקום לנפש
רוני אלפנדרי
₪ 52.00
תקציר
“יש היום גישות רבות לטיפול נפשי, אך הפסיכותרפיה הדינמית המבוססת על הבנה פסיכואנליטית ממשיכה להיות גישה מרכזית, ובתוכה יש התפתחות והתחדשות מתמדת. עם השנים חל שינוי בהרכב המקצועי של העוסקים בפסיכותרפיה. רוב הפסיכיאטרים פנו לעבר הטיפול התרופתי, ורוב העוסקים בפסיכותרפיה כיום הם פסיכולוגים, עובדים סוציאליים ומטפלים באמנויות. ייחודו של הספר הנוכחי הוא בחינה מעמיקה של היבטים רבים בטיפול הדינמי תוך דגש במשמעותם עבור העובד הסוציאלי, הפוגש את מטופליו בהקשרים חברתיים ומוסדיים מגוונים.”
פרופ’ עמנואל ברמן, החברה הפסיכואנליטית בישראל
“ייחודו של ספר זה בכך שהוא ממקם את הסצנה הטיפולית בכל פעם בתוך אזור סִפִּי אחר, ומוצא את הדרך להפוך כל אחד מן הסִפִּים הללו למרחב טיפולי מגוון ודינמי המשלב באופן עשיר עבודה עם עולמות פנימיים יחד עם התייחסות עשירה לא פחות לגבולות ומגבלות המציאות.”
ד”ר דנה אמיר, אוניברסיטת חיפה, החברה הפסיכואנליטית בישראל
“הספר המעניין, המתודי, רווי האספקטים התאורטיים והקליניים שלפנינו פותח בפני הקורא הצצה מרתקת לכמה גישות פסיכודינמיות טיפוליות, כך שהקורא יכול להרחיב ולהעשיר את הגישה הטיפולית האישית שלו. אחרי הכול כל הגישות מצליחות, שכן כל מטפל מאמץ לעצמו את הגישה הטיפולית המהדהדת בתוכו את המרחב הרגשי המוכר לו. טוב יעשה המטפל אם יתוודע, יעשיר ואף ינווט ככל האפשר את המתרחש בתוכו במהלך הטיפול שהוא מנהל. באופן זה אישיותו של המטפל משתתפת ומשפיעה באופן פעיל במרחב הטיפולי בו נפגש המטפל עם המטופל ובו מתרחשת החוויה הטיפולית בהמשכיות.”
ד”ר רוני סולן, פסיכואנליטיקאית ופסיכולוגית קלינית. מחברת הספר ‘חידת הילדות’
“הטיפול הפסיכודינמי הוא בו בזמן אוניברסלי ותלוי תרבות והקשר. בספר זה ניתן למצוא מפגש פורה ומרתק בין האוניברסלי לבין הישראלי והמקומי. זהו טקסט בעל ערך לכל מטפל ובמיוחד לעובדים סוציאליים אשר נאבקים בריבוי התפקידים והזהויות שהמקצוע תובע ורוצים לגבש את זהותם המקצועית כמטפלים דינמיים.”
ד”ר רוני באט, ראש המסלול ההתייחסותי, התכנית לפסיכותרפיה, אוניברסיטת תל אביב
ספר זה הוא ספר מתודה חדשני ויוצא דופן של טיפול פרטני בגישה פסיכודינמית בישראל. הספר אינו מכיל ציווּיִים או הנחיות, אלא מציע דרכים שונות להתמודדות עם האתגרים הטמונים במעשה הטיפולי על היבטיו השונים. נושאי הספר נבחרו מתוך מחשבה על הנושאים המרכזיים המעסיקים את אנשי המקצוע והוא פונה לכלל קהל המטפלים העושים שימוש באבני היסוד של הטיפול הפסיכודינמי.
את כל פרקי הספר כתבו עובדים סוציאליים קליניים מנוסים העוסקים בטיפול ובהוראת המקצוע על בסיס עבודה קלינית ומחשבה תאורטית מקיפה. התאוריה והתיאורים מהשדה נשענים על פרקטיקות עכשוויות, הרלוונטיות מאוד לעוסקים בתחום.
הציור שעל העטיפה: ענת מגל, “שיעורי בית עם לירי”
ספר זה יצא לאור בתמיכת בית הספר לעבודה סוציאלית ע”ש לואיס וגבי וייספלד באוניברסיטת בר-אילן ובתמיכת קרן שניצר למחקרים בנושאי המשק והחברה בישראל.
ספרי עיון, ספרים לקינדל Kindle
מספר עמודים: 331
יצא לאור ב: 2018
הוצאה לאור: כרמל
ספרי עיון, ספרים לקינדל Kindle
מספר עמודים: 331
יצא לאור ב: 2018
הוצאה לאור: כרמל
פרק ראשון
טאמילה, אישה הודית בת 25, עובדת זרה העוסקת בניקיון בתים, עברה לאחרונה "לידה שקטה". היא נמצאת בישראל מזה כשנה וחצי ודוברת מעט עברית. היא מגיעה לשירותי הרווחה עם אחיה הנמצא גם הוא בישראל. לאחר שיצאה מבית החולים, הרגישה דכדוך, חוסר תיאבון, חוסר מוטיבציה וקשיי שינה. חברות ייעצו לה לפנות לשירותי הרווחה. היא הגיעה בוקר אחד ללשכה ושם הופנתה לעובדת סוציאלית בשם ענת. דלתה של ענת הייתה סגורה וטאמילה נקשה עליה בעדינות. מתוך החדר נשמעה קריאה: 'רק רגע'. טאמילה לא הבינה את משמעות הדברים ופתחה את הדלת. ענת הרימה את ראשה וקראה לעבר טאמילה: 'אמרתי לך לחכות בחוץ'. כמה דקות לאחר מכן, קראה ענת בקול מתוך החדר והזמינה את טאמילה להיכנס לחדר.
חרדת הפתיחה
תחילת התהליך הטיפולי הוא אחד הרגעים המכריעים בתהליך הטיפולי בגישה הפסיכודינמית. רגע זה שקול ללידתו של התהליך הטיפולי. פרק זה יעסוק בהיבטים השונים של תחילת התהליך בכלל ובפגישה הראשונה בפרט. על ידי שימוש בדוגמה הקלינית הבדיונית של טאמילה וענת, יוצגו הנושאים השונים שבהם יש להתחשב בתכנון ובהתכוננות לקראת פגישה זו. המיקום של הפגישה הראשונה הזו הוא במשרדי שירותי רווחה עירוניים. אולם הפגישה הייתה יכולה להתרחש בכל מקום אחר שבו עובדים סוציאליים פוגשים פונים, כגון בית חולים, מרפאה ציבורית, שירותי מבחן, פנימייה וכדומה. המאפיינים המשמעותיים המודגשים בפגישה זו מתקיימים בכל מפגש ראשון אחר בשירות הציבורי.
הפגישה הראשונה בין המטפל לפונה היא הבסיס ליצירת הקשר, ולעתים קרובות היא מעין מיקרו-קוסמוס של התהליך כולו. אפשר להתכונן לפגישה זו הן בהיבטים המוחשיים והקונקרטיים והן בהיבטים הקוגניטיביים והרגשיים. פרק זה יעסוק בכלל היבטים אלו של הפגישה הראשונה.
הפגישה הראשונה אינה בגדר "פגישת הערכה" או "פגישת היכרות". על תהליך ההערכה כתבה דניאלה שבאר-שפירא בפרק השני. הפגישה הראשונה היא פגישה המתנהלת תחת מתח מסוים הנובע מחרדתו של המטופל ההולך לקראת הלא-נודע ובמידה מסוימת גם מהחרדה של המטפל. נכונותו של המטפל לשאת במתח זה מאפשרת למטופל "להכתיב" את תוכן הפגישה. חרדתו של המטופל לכאורה ברורה ומובנת יותר כיוון שהוא מי שמגיע לפגישה מתוך מטרה להיעזר. אולם גם לחרדתו של המטפל יש חלק משמעותי כיוון שבפוגשו את הפונה הוא ממקם את עצמו בעמדה שבה הוא אמור להתמודד עם משאלה מודעת ולא-מודעת זו של הפונה לעזרה. משאלה זו מייצרת לחץ על המטפל הרוצה, כמובן, להיות מסוגל לתפקד בצורה מקצועית ואנושית כדי לסייע לפונה במצוקתו. כוונתו של המטפל היא לסייע לפונה. אולם כדי להיות מסוגל לעשות זאת, המטפל חייב לשמור על כללי התנהלות מסוימים הסותרים לכאורה כוונה זו. הנכונות לסייע אינה נובעת רק מתוך מערכת יחסים חברותית שגרתית, אלא מתוך מערכת יחסים מקצועית המוגדרת על ידי כללים פורמליים הנוגעים, למשל, לניהול הזמן, למידת נכונותו של המטפל לחשוף את פרטיותו ולנכונותו של המטפל להציע סיוע קונקרטי. את הפרדוקס הטמון בהצהרת כוונות כזו ביטא תומאס אוגדן (2002) כאשר הוא כתב:
"כמו כל פגישה אנליטית אחרת, השעה הראשונה מתחילה בחדר ההמתנה. המטופל מציג את עצמו כמר, גברת או דוקטור, והמטפל מציג עצמו באופן דומה. הפרדוקס הטמון בהצגה רשמית זו לא נסתר מעיני המטופל: היחסים הטיפוליים הם יחסים רשמיים ואינטימיים ביותר בעת ובעונה אחת". (עמ' 175)
הפגישה הראשונה בין כל מטפל לכל פונה היא פגישה בין שני אנשים שעד לרגע הפגישה היו זרים לגמרי זה לזה. וכך, קשה לצפות כי יפתחו ביניהם שיחה אינטימית שבה לפחות אחד מהם יחשוף את צפונות לבו ואת מועקות חייו לפני השני. אולם מהרגע שפגישה זו מתחילה, זה בדיוק מה שמתחיל להתרחש בהדרגה. המפגש הפורמלי אמור להפוך בהדרגה למפגש אינטימי. ללא מעבר זה, המשמר בתוכו גם לאחר מכן את הפורמליות שלו, אי-אפשר לדבר על תהליך טיפולי. לא פעם כאשר מעבר זה אינו עולה יפה, הרי שלא יתממש תהליך טיפולי והמפגשים יסתיימו. וגם כאשר מושגת מידה מספקת של אינטימיות המאפשרת את התהליך הטיפולי, כפי שנראה בהמשך, הקשר הטיפולי ממשיך להיות ביסודו קשר פורמלי בין המטפל, מספק השרות, לפונה המגיע כדי למצוא פתרון למצוקתו. הפרדוקס לא נפתר אלא ממשיך להתקיים.
אפשר להשוות את תחילת הטיפול על בסיס המודל ההתפתחותי ולראות בה מצב אנלוגי לתחילת החיים. האופנים שבהם ייווצר הקשר הראשוני בין המטפל למטופל יהיו הבסיס להתפתחות הקשר כולו. כפי שאנו נוטים לחשוב על השנים הראשונות בחייו של היחיד כמעצבות את האופנים שבהם הוא חי את חייו בהיבטים שונים: תוך-אישיים, בין-אישיים, משפחתיים וחברתיים, אני רוצה להציע כי החוויות הראשונות של תחילת הטיפול יהיו המצע שעליו יתפתח התהליך הטיפולי כולו. הנחה זו עשויה ליצור את הרושם כי הכול נקבע ונגזר מראש. אם הטיפול לא יתחיל טוב, כמו שאולי אפשר לשער מתחילת הטיפול של טאמילה, הרי שלכאורה המהלך כולו נידון לכישלון. אך לא כך הדבר. כל תחילת טיפול תהיה מלווה ברמה מסוימת של חרדה שתלווה אותו. החרדה אינה בהכרח ביטוי של התנגדות לטיפול, אלא מרכיב טבעי בהתמודדות עם הלא- נודע. כפי שכתב אוגדן (2002):
"תהא אשר תהא אופי ההפרעה הרגשית של המטופל, החרדות שלו יחוו על ידו כסכנה לקראת כניסה למערכת הטיפולית". (עמ' 181)
גם אם תחילת הדרך הטיפולית נראית רצופה בקשיים, כאשר אנו מבינים כי קשיים אלו נובעים ברובם מחרדתם של הפונה ושל המטפל, הרי שאז נוכל למצוא דרכים לווסת חרדה זו כדי שהיא תהווה את האנרגייה שעליה יתבסס מהלך הטיפול. הקושי שנחווה בתחילת הטיפול הוא הביטוי הממשי למצוקתו של המטופל. המטפל החש בקושי זה ומגיב אליו באופן מכיר ומכיל, כבר עשה כברת דרך משמעותית לקראת החיבור הראשוני עם המטופל. עצם יכולתו להיות פתוח כלפי חרדה זו ולחוות את עצמתה הרגשית היא סימן לכך שהוא מייצר מרחב פנימי עבור המטופל, מרחב שבו חרדה זו עוברת תהליך של שינוי. כאשר נמשיג חרדה זו המלווה את כניסתנו אל הטיפול כחרדה מפני הסכנה שבאינטימיות, הרי שנוכל לווסת אותה באופן שיאפשר לנו לעבוד עמה ולא רק להתגונן מפניה על ידי הכחשתה או דיכויה. מובן שאין די בקבלה פסיבית של חרדה זו והכלתה. כדי שיהיה אפשר לערוך המרה לחרדה זו שתהפוך למנוע טיפולי, על המטפל לעשות את המאמץ המקצועי הנדרש ממנו כדי להבין את המתרחש ולא רק להיות תחת החוויה הרגשית שנוצרה בעצם המפגש עצמו. כפי שהמשגנו את תחילת הטיפול כאנלוגי לתחילת החיים, אפשר להמשיג את החרדה שעמה מגיע מטופל, לחווייתו של הרך הנולד המגיח לעולם ומצפה שתהיה שם דמות הורית שתקבל אותו. בהיעדר דמות הורית ברגעים הראשונים לאחר הלידה (או כאשר דמות זו אינה פנויה דיה), יחווה הרך הנולד לחץ תחושתי עצום. באופן דומה, בהיעדר דמות טיפולית מכילה עם תחילת הטיפול, יחווה הפונה לחץ תחושתי ורגשי שעשוי למנוע ממנו כבר ברגעים הראשונים של הפגישה לשתף פעולה עם המטפל. החרדה המלווה את תחילת הטיפול היא בלתי נמנעת ומסמנת את האפשרות כי חוויה משמעותית עשויה להתרחש. המטפל שחש חרדה זו יניח כי גם הפונה מרגיש את אותה חרדה. כפי שמפורט בהמשך הפרק, יצירת הסביבה הפיזית והרגשית שבה ירגיש הפונה נוח מספיק כדי להיכנס לתהליך, היא שתאפשר בהדרגה את הפחתת החרדה. חרדה ראשונית זו לא תיעלם לגמרי אף פעם ונוכחותה תמשיך להזכיר לנו את הפרדוקס של היות הטיפול תהליך פורמלי ואינטימי בו-זמנית. ההכרה שלנו כמטפלים בקיומה של החרדה ובלגיטימיות שלה תאפשר לנו להתמודד עמה בצורה ישירה יותר מבלי להזדקק להסוואתה או להכחשתה.
תקווה בטיפול
אחד המרכיבים שיכול לסייע למטפל לעמוד בלחץ הרגשי שחרדה ראשונית זו יוצרת הוא חוויית התקווה. חוויית התקווה היא מרכיב מרכזי מחוויית הטיפול, והיא המאפשרת לזוג הטיפולי להתקיים. התקווה אינה זהה לאשליה כי אפשר בכל מקרה לעזור לפונה לפתור את מצוקתו. חוויית התקווה נטועה ביכולת של המטפל להשקיע משאבים בניסיון לכונן מרחב מאפשר שבו יוכל הפונה להיעזר בו. חוויית התקווה במובן הזה מעניקה משמעות למפגש הטיפולי מתחילתו. על ידי החזקת חוויית התקווה, המטפל מסמן לפונה כי נכונותו להקשיב מתבססת על נכונותו להיכנס עם הפונה למסע בין-אישי שעשוי ליצור שינוי חיובי בנסיבות קיומו של הפונה. גם במקרים שבהם תחילת הטיפול אינה נחווית כחוויה מיטיבה, נוכל להבין התחלה זו כמכילה מידע חשוב שיאפשר לנו לתקן את החוויה הראשונית. כפי שכתבה פלורסהיים (2008), אין משמעות התקווה חיפוש אחר אשליה, אלא להיפך:
"אין אנו מבקשים להגיע אל האמת אלא לגלות את האמיתיות... תחושת התקווה היא אסטרטגיה נפשית הגנתית שבאופן פרודקסלי יש בה חיבור לביקורת המציאות, כיוון שמשמשת עדות בלתי נסבלת לפער בין המשאלות לבין מה שהמציאות יכולה לספק, ובה-בעת מצדיקה את אי-השימוש כדי לא להפגש עם המציאות". (עמ' 38-39)
כיצד יוכל המטפל להחזיק בתוכו חוויית תקווה מול אדם זר המגיע לחדרו בבקשת עזרה? המהלך המנטלי והרגשי הנדרש במקרה כזה כלל אינו פשוט. הפונה שהמטפל פוגש לראשונה הוא כאמור אדם זר בתחילת הדרך ואין המטפל יכול לדעת בוודאות כי אכן יוכל לסייע לו. עם זאת, כדי לכונן את הסביבה המאפשרת כבר עם תחילת הטיפול, עלינו להחזיק בתוכנו את חוויית התקווה. אני מציע כי בבסיס חוויית תקווה זו לא עומדת אשליה אומניפוטנטית כלשהי, אלא אמונה צנועה ביכולתנו האנושית והבין-אישית ליצור קשר ולהיות מובן על ידי הזולת. אמונה זו, שעשויה להיראות כדבר של מה בכך, מעידה על יציבות יחסית של חוויית עצמי של המטפל הניזונה מניסיונו האישי והמקצועי. אם נחזור לרגע ונאמץ שוב את האנלוגיה לתחילת החיים, הרי שגם להורה הטרי חייבת להיות חוויית תקווה שבזכותה הוא מוכן לעשות את כל ההקרבות הנרקיסיסטיות הדרושות כדי לדאוג לשלומו של הרך הנולד. כך גם באשר למטפל. אולם נוסף על היכולת האנושית הבסיסית לדאוג לזולת (אפשר לקרוא לה גם אהבה), המטפל יהיה מצויד ביכולותיו הנרכשות שלמד במהלך לימודיו.
אף אפשר לומר כי חוויית תקווה זו נשענת ביסודה על חוויית אהבה. האם אפשר לומר, כפי שאמר אוגדן (2002), כי ללא אהבה כלפי המטופל לא יהיה אפשר לטפל בו? כדי לענות על שאלה זו יש, כמובן, לברר עד תום את הגדרת האהבה, משימה שפרק זה לא יתיימר לעמוד בה. עם זאת, אני מציע שחוויית אהבה זו, ההכרחית לקיומה של התקווה, אכן הכרחית בתחילת הטיפול ומשולה לאותה חוויית אהבה של אם טובה דיה כלפי הרך הנולד. אם טובה דיה היא אם המסוגלת להעניק מעצמה (קרי, אהבה) כלפי הרך הנולד והתובעני באופן מספיק כדי לאפשר את הישרדותו ואת התפתחותו. מידה מסוימת של אהבה היא, לפיכך, נתון שעלינו להניח שהתקיים בתחילת חייו של כל אדם חי. כל אדם ששרד את ימיו הראשונים שבהם היה תלוי באופן מוחלט בנתינתה חסרת התנאים של דמות הורית, הוא אדם שחווה אהבה טובה דיה. חוויה ראשונית זו של סיפוק מותאם של צרכיו הראשוניים של האדם הוא המייצר את הבסיס לחוויית התקווה. אדם שחווה בתחילת חייו סיפוק מותאם של צרכיו, יצפה ברמה הבסיסית ביותר לכך שחוויה זו תשוב ותתרחש. ציפייה זו היא התקווה המקבלת את ביטויה בעצם הפנייה לטיפול ולאחר מכן בנכונות היחסית להיעזר במה שהמטפל מציע. בהתאם, כדי שטיפול יתקיים מעבר לדקות הראשונות של המפגש, על המטפל להיות מסוגל להציע את עצמו ואת משאביו לפונה באופן שיהדהד חוויה בסיסית זו של תקווה. הציפייה שהמטפל יחוש אהבה כלפי הפונה כבר בתחילת התהליך הטיפולי עשויה להישמע מוגזמת. אולם עצם הנכונות של המטפל להיות נוכח עבור הפונה מעידה כי הוא מפעיל מיומנות תחושתית בסיסית ביותר שמקורה ביכולת לאהוב את הזולת. יכולת זו היא המחזיקה את חוויית התקווה בדיאדה הטיפולית. יש להדגיש כי לא מדובר כאן באהבה אישית, אלא בעמדה רגשית של התמסרות לזולת באשר הוא.
"אני מציעה לחשוב על התקווה לא כחזון או תהליך, לא על עבודת התקווה, אלא על הווית התקווה, כגישה או כמצב תודעה או כחוויה אסטתית מטמירה בתוך השעה הטיפולית ובתוך התהליך, תקווה ככח חיים שמוחזק, בינתיים, אצל המטפל עבור המטופל". (פלורסהיים (2008), עמ' 43)
כמו בחיים, גם בטיפול אין התחלות מושלמות. הנחת העבודה שלנו היא כי הפגישה הראשונה לא תתנהל באופן מושלם. כמטפלים, אנו מצפים רבות מעצמנו. גם המטופלים מצפים זאת מאתנו. ציפיות אלו הן כמעט תמיד מקור לאכזבה. אם נצליח לא לשקוע באכזבה שלנו, נוכל לחלץ מרשמי הפגישה הראשונה מידע ותובנות שיסייעו לנו בהמשך. מה שבפועל יקרה בפגישה הראשונה יוכל בדרך כלל להנחות אותנו בהמשך הדרך. על ידי תשומת לב למרכיבים שיפורטו בהמשך נוכל לאפשר התחלה טובה דיה שבה ירגיש הפונה שהחוויה שבה הוא נמצא נראתה ונשמעה על ידי המטפל באופן שיזמין אותו למפגשים נוספים. המטרה הראשונה של הפגישה הראשונה היא לאפשר למטופל להיות מעוניין לרצות לחזור לפגישה הבאה.
הסביבה הרגשית
תחילת הטיפול מפגישה בין שני אנשים שלפחות אחד מהם חושש באופן מופגן מהמפגש. הפונה המגיע ללשכת הרווחה, למרפאה בבית החולים, או הנמצא בפנימייה או במוסד שיקומי, פונה לעזרה. משהו בחייו השתבש, אם בגלל חוויה פנימית כלשהי ואם בגלל אירוע חיצוני שהוביל למצוקה פנימית. הפונה יגיע בדרך כלל נסער או מוטרד. המטרה המרכזית במפגש הראשון היא לייצר סביבה רגשית הולמת שתאפשר לו את יצירת הקשר הטיפולי שבמסגרתו נוכל להציע לו עזרה. מטרתו של הפרק הנוכחי היא להנחות אותנו באופנים שבהם עלינו להבנות את הסביבה הרגשית שבה נוכל לנהל את ההערכה הזו ואת התהליך הטיפולי שיבוא אחריה.
רבות נכתב במשך השנים על אודות פגישה ראשונה זו. פרויד (1913) התחיל את מאמרו "על התחלת הטיפול" בשימוש במטפורה של משחק שחמט כדי לתאר את מגוון המהלכים (הכמעט אין-סופי) המצוי לרשות השחקן המיומן. כך גם באשר למטפל. ברגעים הראשונים של הפגישה הראשונה כל האפשרויות פתוחות לפנינו, לכאורה. אפשר אפילו לדמיין שאנו מגיעים לאותו רגע ללא כל ידיעה מוקדמת. אנו עומדים מול אדם שאין אנו מכירים, שלא מכיר אותנו. מה עלינו לעשות, אם כך, כדי לייצר את הסביבה הרגשית המתאימה שתאפשר לאותו אדם לשתף אותנו בחוויותיו העמוקות ביותר ולתת בנו אמון כדי שנוכל להשתדל ולסייע לו?
אפשר לכאורה להבחין בין המאפיינים הפיזיים למאפיינים הנפשיים של סביבה רגשית זו. לצד הבחנה זו, אפשר לערוך גם הבחנה בין ההיבטים המילוליים להיבטים הלא-מילוליים. הבחנה נוספת, השזורה לכל אורך ספר זה, היא בין היבטים מודעים להיבטים לא-מודעים. מובן שהבחנות אלו אינן מייצגות תפיסה קוטבית של "או-או", אלא תפיסה של "גם וגם". תפיסה זו רואה את המורכבות ואת הריבוד בכל פנייה נאמנה לאחת מתפיסות היסוד של הטיפול הדינמי שאינו מבחין בגבול קונקרטי בחוויה האנושית בכלל ובין הגוף לנפש בפרט. כפי שכתב ברכיהו (1944) באחד מהספרים הראשונים שפורסמו בעברית על אודות הטיפול הדינמי:
"הרוצה להעמיק הבנה בחזיונותיו הגופניים והנפשיים של האדם אל יסיח את דעתו מן הדבר, שגוף ונפש אינם שתי רשויות מובדלות זו מזו, אלא צורות-הופעה. האדם אחיד בתופעותיו השונות". (עמ' 5)
יצירת הסביבה הרגשית המתאימה תורכב אם כך מיסודות פיזיים ונפשיים. למרות שאפשר להבחין ביניהם מבחינה מתודית, רק התייחסות מלאה אליהם כאל היבטים של אותה חוויה יאפשרו לנו את ההשקעה הקוגנטיבית והרגשית הדרושה כדי לכונן את עצמנו כמטפלים. כפי שאפשר להסיק מהדוגמה הקצרצרה בתחילת הפרק, הסביבה הרגשית שיצרה המטפלת מעבר לדלת אינה הסביבה האופטימלית עבור טאמילה. אפשר להניח כי טאמילה תחווה את המטפלת כחסרת סבלנות, עמוסה בענייניה שלה, ולכן יקשה עליה להתמסר לטיפול ולהיות פתוחה מולה. מפגש ראשוני זה משול למפגש ראשוני בין התינוק שזה עתה הגיח מהרחם לאמו המותשת מתהליך לידה ממושך. רצונה של האם בקשר עם התינוק אינו מוטל בספק, אולם החוויה שהיא עברה זה עתה מקשה עליה להתפנות מעיסוק בצרכיה הנרקיסיסטיים, ודורשת ממנה להפנות את תשומת לבה לרך הנולד. כך גם באשר למטפלת שאליה הגיעה טאמילה.
עובדים סוציאליים ובעלי מקצוע טיפולי אחרים מתפקדים לעתים קרובות בתנאים פיזיים ונפשיים המקשים עליהם לכונן את הסביבה הרגשית הנדרשת כדי לבצע את עבודתם. אם מדובר במשרד קטן בשירותי רווחה, בחדר טיפולים בפנימייה או בחדר ישיבות בבית חולים, התנאים הקיימים אינם אידֵאליים. החדר עשוי להיות משותף לכמה עובדים ולפיכך להקשות על ניהול שיחות טיפוליות. החדר עשוי להימצא במקום שאינו מאפשר את השקט הנדרש לניהול שיחה, ועיצובו ומצב הרהיטים שבו עשוי להיות רחוק מרצוי. עם זאת, גם בתנאים הפיזיים הנוחים פחות, עלינו לנסות ולכונן את הסביבה הרגשית הרצויה. כיצד עלינו לעשות זאת?
הסביבה הפיזית
טאמילה ישבה מול ענת והביטה בה. ענת הרימה את ראשה ולרגע נבהלה. ישבה מולה אישה קטנה שנראתה מפוחדת. היא נזכרה בבושה באופן שבו גערה בה קודם לכן. היא חייכה אליה ושאלה אותה 'מה שלומך?' טאמילה הבינה מעט עברית ושאלה אם אחיה יכול להיכנס. הוא נמצא בישראל כבר כמה שנים ושולט יותר ממנה בעברית. ענת היססה.
התנאים הפיזיים ברורים כמעט מאליהם, ואולי אין צורך לפרטם: חדר שבו אפשר לסגור את הדלת, סביבה שקטה, היעדר הסחות קשב במהלך הפגישה, תנאי ישיבה נוחים וגישה פיזית שמתאימה לכל אדם. תנאים אלו מצויים מן הסתם בתודעתו של כל אדם שלמד טיפול. הוא שואף לעבוד במסגרת המאפשרת תנאים אלו שבהם יוכל ליישם את מלאכתו. אולם לעתים קרובות המציאות אינה מאפשרת יישום זה ומייצרת חוויית תסכול עבור המטפל ולפיכך מקשה עליו. חדר הטיפול מהווה בית עבור הדיאדה הטיפולית. בית במובנו העמוק – home – שבו רצוי שנרגיש מוכרים ומובנים, בית שאליו נרצה לשוב גם כאשר אנו מתקשים לשהות בו.
המרחב הפיזי האופטימלי שבו מתנהל הטיפול הוא בתוך חדר שקט המרוהט ומעוצב בעדינות ושאינו מכיל אלמנטים "רעשניים" של ריהוט. ארבעת הקירות של החדר, כולל החלונות והדלת, הם המימוש המוחשי של חוויית ההכלה שיחפש כל פונה בבואו לפגישה הראשונה. בין שמדובר בפנייה עקב קשיים בחיי הנישואין, התמודדות עם משבר נפשי, קושי כלכלי או כל סיבה אחרת, הפונה יצפה לפגוש בדמות המטפל אדם שיוכל להקשיב לו ולהכיל את חווייתו. החדר הוא, אם כך, ביטוי מוחשי וסמלי לחוויית ההכלה שהמטפל מציע מעצם מוכנותו לפגוש את הפונה הנמצא במצוקה.
יש לתת את הדעת לנושאים כמו סידור הישיבה בחדר. ברוב החדרים שבהם עובדים בשירות הציבורי, ישנם כיסאות, שולחן כתיבה ולעתים אף כורסאות. חשוב לנסות ולייצר לפחות פינה אחת שבה יוכל המטפל לשבת עם הפונה בלי ששולחן הכתיבה יפריד ביניהם. ישיבה מעבר לשני צדי שולחן הכתיבה מסמלת מעמד פורמלי מדי שעשוי בהחלט להקשות על יצירת האינטימיות הנדרשת.
בין שמדובר בכיסאות, בין שמדובר בכורסאות, יש לחשוב אם אלו ימוקמו זה מול זה או בזווית קהה זה לזה. כורסאות הממוקמות זו מול זו עשויות לייצר חוויה חודרנית מדי שבה הפונה אינו יכול אלא להביט ישירות בפני המטפל בעת שהוא מביט באופן טבעי קדימה. כורסאות הממוקמות בזווית מסוימת אחת ביחס לשנייה תאפשרנה לפונה, ולמטפל, להתבונן קדימה מבלי שמבטם בהכרח יפגוש את זה של הזולת. כך עשוי להתאפשר מרחב ממשי וסמלי של "בהייה" ושל התבוננות פנימית. סידור ישיבה זה גם מסמל את הייחודיות של המפגש הטיפולי.
בדרך כלל לא מומלץ לשבת לצד הפונה, אם מדובר בכיסאות, בכורסאות או אפילו בספה. לישיבה לצד הפונה כאשר שניהם פונים לאותו כיוון יש קונוטציות חברתיות אינטימיות למדי, והן עשויות להעביר את המסר הלא רצוי.
השקט של החדר מאפשר לקולו הפנימי של המטופל להישמע. שקט זה מאפשר לפונה להבין כי ניתן להקשיב לו, הן לסיפור שהוא מספר בקול והן לסיפור שעדיין לא נשמע. לקולו של המטופל יש אם כך שני היבטים: הקול החיצוני המודע המשמיע את התלונה והקול הפנימי הלא-מודע שגם אליו הקשב של המטפל מכוון. השקט המשתרר בחדר שבו נמצאים רק שניהם מאפשר הקשבה לשני היבטי קול אלו. אין ביניהם ניגוד: כל אחד מהם מספר סיפור ועל המטפל להגיב אליו. ללא השקט הפיזי, יתקשה המטפל להקשיב לקולו הממשי והפנימי של המטופל.
מובן ששקט מוחלט אינו בגדר מציאות. כל חדר טיפול "יסבול" ממידה כזו או אחרת של רעש רקע לא רצוי שיהווה הסחת דעת או אפילו איום על יכולתו של המטפל להקשיב ולפיכך, יקשה על יכולתו של הפונה להשמיע את קולו. כך גם באשר לתנאי ישיבה, להסחות קשב ולגישה נוחה. כל אחד מהתנאים הפיזיים הללו עשוי להיות חסר במידה זו או אחרת מהמסגרת שבה נערכת העבודה הטיפולית. מטפלים העובדים במסגרות ציבוריות נאלצים לעתים קרובות לתפקד בתוך סביבה פיזית שלא הם היו אחראים על בנייתה, על עיצובה או על תחזוקהּ השוטף. בתוך המסגרת שלעתים אינה טובה דיה, עליהם להתגבר על הקושי ולהפעיל את המיומנויות שרכשו במהלך לימודיהם. התגברות זו על הקושי הסביבתי משפיעה על יכולתם לכונן מרחב טוב דיו עבור הפונים.
דחיית סיפוקים או סיפוק משאלות?
תפיסתו של ויניקוט בנוגע לאימא סביבה – environment mother מתייחסת להיבטים הטרום-מילוליים שבהם מתפתח הקשר הדיאדי, היבטים שיעזרו לנו להבין את חשיבות הסביבה הרגשית ואת האופן שבו אנו כמטפלים אמונים על יצירתה, על כינונה ועל תיקונה הבלתי פוסקים במהלך השעה הטיפולית.
ויניקוט (1960) כתב על אודות היחידה אם-תינוק כיחידה הבסיסית ביותר הקיימת בהתפתחותו של היחיד. אי-אפשר לדבר על התינוק מחוץ להקשר של יחידה בסיסית זו:
"...אם תראה לי תינוק אתה בודאי מראה לי מישהו המטפל בתינוק, או לפחות עגלת תינוק עם עיניים ואוזניים של מישהו הצמודות אליה... היחידה אינה היחיד, היחידה היא הסביבה-יחיד כמכלול". (עמ' 99)
ההתלבטות של ענת אם לאפשר לאחיה של טאמילה להיכנס לחדר או לא, בקשה שהיא לכאורה קונקרטית, נוגעת באחת משאלות היסוד של תחילת הטיפול ומדגימה את העומס הנוצר עם תחילת הטיפול. טאמילה מרגישה במצוקה כלשהי ומגיעה למקום המסומן על ידי החברה כמקום שבו אפשר לקבל עזרה למצוקה זו. פנייתה, אם כך, מלווה בדחיפות רגשית הפועלת, כמובן, גם על המטפל. פנייתה היא כפנייתו של התינוק הרעב לעבר אמו מתוך חוויית מצוקה גופנית וציפייה שאמו תדע להרגיעו במהירות הגבוהה ביותר כדי שלא יסבול. האם על ענת להגיב כאותה אם ולתת מענה מידי לצרכיו של הפונה, או שמא עליה להרהר ולהבין את משמעות הפנייה על רבדיה המילוליים והלא-מילוליים לפני גיבוש תגובה טיפולית מתאימה? במקרה הספציפי הזה, ענת שואלת את עצמה אם רצונה של טאמילה בנוכחות נוספת בחדר תשבש עוד יותר את כינון היחידה מטפל-פונה, או שמטרתה היא לתקן את התסכול הראשוני שנוצר עקב התייחסותה הלא-רגישה קודם לכן. במובן הזה, ענת כבר חווה עצמה כאותה אם המרגישה אשמה כלפי תינוקה כיוון שלא השכילה להיענות בצורה אופטימלית לצרכיו. האם עליה לתקן חוויה זו על ידי היענות לצרכיו הבאים באופן שחורג מתפיסתה ההורית, או שמא עליה לשמור על המסגרת המקצועית שעליה היא אמונה ולאפשר למשמעות הכשל האמפתי הראשוני להתברר במהלך הזמן?
לכאורה, מדובר בשאלה שולית: כיוון ששליטתה של טאמילה בעברית ירודה, היא עשויה שלא להיות מסוגלת לבטא את עצמה באופן בהיר דיו. התשובה לשאלה זו אכן עשויה להיראות פשוטה ומתבססת על חשיבה רציונלית נורמלית: מובן שעל ענת להיענות לבקשתה של טאמילה באופן הקונקרטי ביותר. אולם, כדי לתת מרחב דינמי מתאים לשאלה זו, עלינו לקחת בחשבון כמה גורמים נוספים. הנקודה הראשונה היא שכיוון שענת אינה מכירה את הפונה, עליה לשאול את עצמה אם נוכחותו של אדם אחר, אפילו אם מדובר באחיה של טאמילה, תגביל את יכולתה של טאמילה להתבטא באופן חופשי? הנקודה השנייה נוגעת לפערים הבין-תרבותיים השוררים בין ענת לטאמילה. מה תהיה המשמעות של נוכחות של אדם נוסף בחדר ביחס לרקע התרבותי של טאמילה? האם נוכחותו של אחיה הגבר תמנע מטאמילה האישה לתת ביטוי למצוקה שאולי קיוותה להשמיע באוזני אישה אחרת? הנקודה השלישית שעל ענת להכליל בחשיבתה היא ההתייחסות למה שכבר אירע בינה לטאמילה בחוויית המפגש החטוף ביניהם. האם אותו רושם ראשוני "לא מוצלח" שענת מן הסתם הותירה על טאמילה, מהווה הדהוד כלשהו של חוויה אישית של טאמילה עצמה? ואם כך, האם על ענת לנסות ו"לפצות" על רושם זה בכך שתיענה היענות קונקרטית לבקשתה של טאמילה לנוכחות אחיה בחדר?
שלוש נקודות אלו נוגעות בשלושה מושגי יסוד של הטיפול הדינמי באופן הזה: שאלת הכללתו של האח בשיחה נוגעת לסודיות של המפגש הטיפולי. שאלת משמעות בקשתה של טאמילה נוגעת בנושא הרקע הבין תרבותי והמגדרי ושאלת תגובתה של ענת לבקשתה של טאמילה נוגעת בשאלת ההעברה והעברת הנגד. אפשר לראות, אם כך, כי למרות שהפגישה הראשונה כמעט וטרם התחילה, המטפל העובד באוריינטציה פסיכודינמית עסוק בשאלות כבדות משקל העוזרות לו להבין את עמדתו כלפי המטופל. המטפל העובד באוריינטציה פסיכודינמית מקבל החלטות מודעות בנוגע לשאלות אלו מתוך ניסיון להכליל בתהליך הטיפולי את הרבדים הלא-מודעים המתקיימים בינו למטופל. גם אם ענת אינה בטוחה באשר למשמעות התהליך של הכללת אחיה של טאמילה בפגישה הראשונה, היא לוקחת בחשבון שכל החלטה מודעת שתילקח תגרור אחריה חלקים לא-מודעים שאליהם היא מנסה להקשיב.
ענת מציעה לטאמילה שהן תנהלנה את השיחה ביניהן באנגלית וכך תוכלנה להיפגש ללא נוכחות האח, בשלב זה. טאמילה מסכימה. ענת מסבירה לטאמילה שכל מה שהיא אומרת לה נשאר בחיסיונה, אלא אם כן היא מרגישה שנשקפת סכנה לחייה או שהיא עדה למעשה פלילי שעומד להתרחש. היא שואלת אותה באשר לסיבת בואה אליה.
החלטתה של ענת מעידה כי היא הכריעה בכל אחת משלוש הסוגיות האלה. בנוגע לסודיות המפגש, היא הכריעה כי תנאי זה הוא תנאי בסיסי. למרות שתנאי זה לכאורה מתסכל את בקשתה של הפונה עצמה, שמירה על הסודיות היא תנאי הכרחי מבחינתה של ענת לעריכת פגישה מקצועית. למרות שישנה כאן לכאורה חריגה והתנגשות בין הצרכים המודעים של הפונה לבין המסגרת הפורמלית, ענת מקבלת החלטה מתוך תפיסה אתית ומקצועית ששמירה פורמלית על הסודיות היא תנאי הכרחי ליצירת האינטימיות הנדרשת לטיפול. חלק מהשיקול בעת קבלת ההחלטה נוגע גם לרגישותה של ענת להקשר התרבותי המסוים של טאמילה. היא מודעת לכך שמצד אחד טאמילה עשויה להרגיש מולה נוח יותר בנוכחות אדם מתרבותה שלה, אולם עם זאת היא מכריעה כי תסכול בהיבט זה אינו קריטי ומשמעותי, פחות מהאפשרות שנוכחותו של עד תאיים על יכולתה של טאמילה להתבטא בחופשיות. גם פה, ענת מתעקשת על קיום נוהל פורמלי בכדי לאפשר אינטימיות. ההיבט השלישי והמורכב ביותר שעל ענת להתחשב בו הוא החוויה שכבר נוצרה בינה לטאמילה במשך הזמן הקצר מאוד שבו נפגשו. עליה להכריע שלמרות שהיא חשה אשמה על כך שלא נענתה לצורך הראשוני של טאמילה, היא עשתה כך מסיבה שטרם התבררה ואל לה לנסות ולפצות על אשמה זו באופן קונקרטי. היא מניחה כי כשל אמפתי זה יתברר כמשמעותי הן ביחסי ההעברה שיפתחו ביניהם והן כחלק מהסיבה שבגללה פנתה טאמילה לטיפול מלכתחילה. כל אחד מהיבטים אלו מביא את ענת לקבל החלטה פורמלית שמהווה למעשה את השלב הראשון ביצירת החוזה הטיפולי.
הברית הטיפולית והחוזה הטיפולי
החוזה הטיפולי והברית הטיפולית הם שני מושגים המתארים את ההסכמות המודעות והלא-מודעות המתקיימות בין המטפל לפונה. קיימת חפיפה מסוימת בין שני מושגים אלו המתארים שתי רמות שונות של הסכמות אלו. בקצרה ובאופן כללי, החוזה הטיפולי מתייחס להיבטים המודעים של הקשר הטיפולי כפי שהוא מוסכם על ידי המטפל והפונה. הברית הטיפולית מתייחסת להיבטים הלא-מודעים והתהליכיים של הקשר המתהווה והיא מלווה את הטיפול כחוויה מעגנת לכל אורכו. אם מתייחסים לחוזה הטיפולי כאירוע המתרחש בשלבים המוקדמים של הטיפול שבו מוסכמת מסגרת הטיפול, שעת הטיפול, היקף הטיפול ומטרותיו, הרי שהברית מלווה את הטיפול עד לסיומו כבסיס החווייתי המיטיב של הקשר. לדוגמה, ענת הציעה לטאמילה חוזה טיפול שאחד ממרכיביו הוא החיסיון והבלעדיות של הקשר ביניהן, ובמיוחד הציעה את אי-הכללתו של כל גורם אחר בשיחה ביניהן. מרכיב זה הוא מרכיב מודע וקונקרטי, אולם הוא מאפשר את החוויה הלא-מודעת של אמון ביניהן שהיא מרכיב חשוב בברית הטיפולית, מרכיב המייצר מרחב שבו תשומת לבה של ענת ממוקדת אך ורק בחווייתה הסובייקטיבית של טאמילה ללא מעורבות של גורמים אחרים.
כפי שכתב סנדלר (1986), הברית הטיפולית אינה מתקיימת אך ורק כדי להעיד על נכונותו של המטופל להיעזר במטפל ועל משאלתו להחלים. נכונותה של טאמילה להיכנס לתהליך טיפולי עם ענת היא נכונות לקחת חלק בתהליך שמרכיבים מסוימים ממנו אינם מודעים. כך, למשל, כאשר טאמילה מסכימה לפגוש את ענת ללא אחיה היא משתפת פעולה עם תפיסתה המקצועית הפורמלית של ענת, אף כי הדבר עשוי להרגיש לא נכון עבורה. גם כאן אנו רואים בפעולה את הפרדוקס בין הפורמלי לאינטימי. במובן מסוים, טאמילה משהה היבט מסוים מהיכולת האוטונומית שלה כדי להיות בטיפול. השהיה זו מסמלת, בין השאר, את מרכיב היעדר ההדדיות בקשר הטיפולי. הפונה רואה במטפל סמכות המקצועית ומפקיד בידיו את עצמו. הפקדה זו היא החוזה הטיפולי שבו הפונה מסכים על גבולות הזמן, על עמימות המטפל (בכל הנוגע לחייו הפרטיים), על החיסיון הטיפולי, על אי-היענות לצרכים קונקרטיים ועל תדירות הפגישות. הפונה עושה זאת הן מתוך הצורך הקיומי שהביא אותו לטיפול והן מתוך חוויית התקווה שנוצרה במפגש הראשון הזה. כאשר הפונה נותן את הסכמתו לחוזה הטיפולי, הוא מאפשרת את תחילתה של הברית הטיפולית. במילים אחרות, ההיבטים הפורמליים של תהליך הטיפול (החוזה) מאפשרים את ההיבטים האינטימיים (הברית). מתח זה הוא בלתי נמנע כאשר, למשל, המטפל עשוי להימנע מהיענות קונקרטית לצורכי המטופל מתוך ההבנה הדינמית של משמעות הבקשה בהקשר של יחסי ההעברה ביניהם. בהיעדר החוזה הטיפולי הפורמלי, הברית הטיפולית עשויה לקרוס. כלומר, הפונה יאבד את אמונו בתהליך הטיפולי ויקטע את הטיפול.
מרכיבי החוזה הטיפולי
מה הם חמשת מרכיבי החוזה הטיפולי שבעזרתם אפשר לבנות את הברית הטיפולית?
המרכיב הראשון הנו מסגרת הזמן ותדירות הפגישות. הנכונות של המטפל לנסות ולסייע לפונה אינה אומרת שהוא יכול או צריך להקדיש כל רגע ורגע מחייו המקצועיים למטרה זו. בדרך כלל נקבעת מסגרת זמן של שעה טיפולית בין 45 ל-60 דקות, ובמהלכה מתקיים התהליך. הגבול הנוצר על ידי מסגרת זמן זו מסמן את ההיבט המציאותי של התהליך הטיפולי. המטפל אכן עושה מאמץ כדי לסייע לפונה, אולם מאמץ זה אינו אומניפוטנטי, והוא מוגבל על ידי יסוד הזמן. המטפל אינו שותף ליצירת האשליה כי הטיפול, מוצלח עד כמה שיהיה, בא להחליף את החיים עצמם. באופן דומה, המטפל מגביל את תדירות הפגישות. זו הגבלה חשובה המסמלת למעשה את ההכרה כי חלק ניכר מהעבודה הנפשית הנעשית בתהליך מתרחשת בין הפגישות ועל ידי המטופל עצמו, גם כאשר הוא איננו נמצא בפגישה עצמה.
המרכיב השני הוא עמימות המטפל. מרכיב זה אינו פשוט ליישום בדרך כלל. משמעותו הפרקטית היא שהמטופל שומר על פרטיותו באופן כזה ההופך את החשיפה בטיפול לחד-צדדית. שמירה זו על פרטיות לא באה כיוון שישנו חשש גדול כי חשיפת פרטיה תסכן את שלומה או את בריאותה, אם כי ישנם מקרים ונסיבות מקצועיות כמו עבודה במסגרת שירות בתי הסוהר, למשל, שבהם זה אכן נימוק משמעותי. שמירת הפרטיות באה כדי לאפשר למטופל להתבטא באופן החופשי ביותר מבלי להתאים את עצמו באופן מודע למצב הסובייקטיבי של המטפל. פונה היודע, למשל, כי המטפל שלו עובר תהליך גירושין, עשוי לחשוש מלתאר בפירוט רגשי את התהליכים שהוא עצמו עובר בהליך הגירושין. העמימות של המטפל אינה אומרת כי המטפל נשאר אדיש להיבטים החברתיים של התהליך הטיפולי. עמימות המטפל אינה אומרת כי על המטפל להתעלם או לדחות את שאלות הפונה. ומובן שעמימות אינה אומרת התעלמות ממחוות אנושיות שגרתיות, כגון ברכות, התייחסויות למזג האוויר או למצב החברתי הנוכחי. במיוחד בחברה הישראלית, אי-התייחסות למצבים ביטחוניים עשויה להיתפס כהתנתקות וביטוי של חוסר אכפתיות שיובילו את הפונה לחוסר אמון במטפל.
המרכיב השלישי הוא החיסיון הטיפולי. הוא ונועד בעיקרו להבטיח למטופל את החירות להתבטא באופן חופשי מבלי לדאוג שמא המטפל ימסור מידע כזה או אחר לגורם מחוץ לקשר הטיפולי. מובן שכלל זה יכול להישמר בכל מצב מלבד במצבי קיצון שבהם הפונה מדווח על כוונה לביצוע פשע. במקרים כאלו חובת הדיווח חלה על המטפל שחייב ליידע את הפונה על כך. אולם גם במקרים שבהם אין איום כזה, המטפל ימצא עצמו לא אחת נדרש לשתף עמיתים לעבודה בפרטים הקשורים לתהליך. לדוגמה, מטפל הפוגש מתבגר בן 15 עשוי להישאל על ידי ראש הצוות לפרטים על אודות הטיפול כיוון שעובד אחר באותה סוכנות עושה עבודה טיפולית עם הוריו. במצב כזה מתעוררת דילמה שעל המטפל להתמודד עמה, והעיקרון המכריע צריך להיות טובתו של המטופל. הדילמה עשויה להתעורר גם בתהליך ההדרכה שעובר המטפל במסגרת עבודתו, תהליך שבו הוא מצופה לשתף בפרטים משמעותיים מהפגישות. שמירה על החיסיון הטיפולי אינה יכולה להיות מוחלטת כאשר המטפל מצוי במסגרת ציבורית, על המטפל להפעיל שיקול דעת רב באשר לקיום תנאי זה.
המרכיב הרביעי הוא אי-היענות לצרכים קונקרטיים והוא אולי המורכב ביותר בהקשרים שבהם מצויים עובדים סוציאליים בשדה. פנייתו של אדם לטיפול תמיד תהיה בעלת גוון חומרי וסמלי כאחד. לעתים קרובות, הפנייה לעובדת סוציאלית בשירותי רווחה, למשל, תהיה עבור צורך קונקרטי, כגון מקרר או סידור של קטין בגן ילדים. משמעות הכלל של אי-היענות אינה בכך שהמטפל יסרב לבקשה החומרית של המטופל. במקרים שבהם מצויים בידי העובדת הסוציאלית משאבים חומריים, מובן שיש לאפשר שימוש בהם על פי הנחיות המוסד. אולם על המטפל לא להסתפק בכך. כל פנייה חומרית לעזרה מקפלת בתוכה פנייה נוספת, מודעת למחצה או לא-מודעת, לעזרה מסוג אחר. נכונותו של המטפל לא להסתפק בהענקת הסיוע החומרי היא חלק חשוב מהחוזה הטיפולי המייחד את העבודה הטיפולית הדינמית מעבודת סיוע אחרת הנעשית, למשל, על ידי עמותות רווחה שונות.
המרכיב החמישי עשוי להיות שנוי במחלוקת כאשר מדובר בעבודה בשירות הציבורי. מדובר על כך שעל הפונה לשלם עבור השעה הטיפולית. מבחינה היסטורית, התשלום עבור השעה הטיפולית הייתה אחת הדרכים להבטיח את ההיבט הפורמלי של היחסים ולאפשר בכך לפונה לומר את אשר על לבו מבלי לדאוג להיבטים חברתיים של הקשר. שהרי גם קשר חברי או קשר עם בן משפחה עשוי להיות קשר מסייע שמכיל בתוכו אלמנטים טיפוליים. אולם עבור שיחה עם חבר לא משלמים. לפחות לא בכסף. מאז, התשלום עבור הפגישה נתפס כמייצג את העובדה שמדובר במתן שירות שעליו נותן השירות מקבל תמורה. כדי להכיל את צרכיו הנרקיסיסטיים (הטבעיים) של המטפל, עליו לקבל תמורה חומרית עבור השעה הטיפולית כדי שלא יצפה לתמורה אחרת מהמטופל. מה עושים כאשר מדובר במטפלים העובדים בשירות הציבורי שבו הם מעניקים טיפול לפונים שאינם נדרשים לשלם ישירות עבור טיפול זה? מניסיונם של אנשי מקצוע רבים, היעדר התשלום הישיר אכן גורע לא אחת מהערך שהפונים עצמם מייחסים למטפלים. אין דרך פשוטה להתמודד עם דילמה זו. ישנם שירותים שבהם נהוג לגבות תשלום סמלי כלשהו מהפונה, אולם ברוב המקרים השירות הטיפולי ניתן ללא תמורה כספית. אפשר לטעון כי פועל יוצא אחד של מצב זה הוא ההערכה הנמוכה שמטפלים בשירות הציבורי זוכים לה.
הקשבה חופשית
טאמילה הביטה בביישנות לעבר ענת. היא אהבה את החיוך שלה. מעבר לדלת הסגורה היא יכלה לשמוע קולות מהמסדרון וקיוותה שאי-אפשר לשמוע את מה שהיא רוצה להגיד. העובדה שענת השאירה את אחיה מחוץ לחדר הקלה עליה. היא פתחה וסיפרה את קורותיה. היא הגיעה לישראל לפני שלוש שנים בחיפוש אחר עבודה. בחודשים הראשונים היא הצליחה למצוא עבודה בקלות בעזרת מכרים מהודו למרות שלא היה לה רישיון עבודה. אולם מזלה לא המשיך להאיר לה פנים. בעקבות ההחמרה במדיניות הממשלתית באשר להעסקת עובדים זרים, היא התקשתה להרגיש בטוחה ומצאה את עצמה מחסירה ימי עבודה במסעדה שבה עבדה, ולאחר כמה אזהרות פוטרה. ללא עבודה היא הסתגרה יותר ויותר בדירת החדר הקטנטנה שלה, ומצב רוחה הדרדר. היא חשה געגועים עזים.
ענת מצאה את עצמה מקשיבה בעניין רב לסיפורה של טאמילה. הבדלי התרבות והשפה ביניהם נראו שוליים לפתע, והיא הרגישה שטאמילה נפתחת לקראתה במהירות. התכנים שעליהם סיפרה טאמילה לא היו זרים לענת. כעובדת רווחה במרכז העיר היא הכירה מקרוב סיפורים דומים של עובדים זרים. בפועל, לשכת הרווחה לא הייתה בהכרח הכתובת המתאימה ביותר לפנייתה של טאמילה עד כה, והיא תהתה כיצד תוכל לעזור לה. ענת הרגישה שטאמילה מתכוננת לספר לה עוד והשהתה את מסירת המידע לטאמילה.
כבר בדקות הראשונות של הפגישה הראשונה, אפילו עוד לפני שסיבת הפנייה ברורה דיה, מומלץ על המטפל באוריינטציה הדינמית ליישם את כלל ההקשבה החופשית. המשמעות הפרקטית של כלל זה היא שהמטפל ירשה למטופל לומר את כל אשר עולה על רוחו עם מידת התערבות והכוונה מינימליות. חשוב, כמובן, שהמטפל יראה עניין אמתי, ער וחיוני בדבריו של המטופל כדי שהמטופל ירגיש שאכן מקשיבים לו. הקשבה חופשית אינה אומרת הקשבה פסיבית שבגינה המטופל עשוי להרגיש שהמטפל "נעלם" מאחורי מסֵכה מקצועית מהנהנת. הקשבה חופשית היא הקשבה מתוך ריכוז ומיקוד פנימי ברבדים השונים של דברי המטופל.
לא רק מטפלים מקשיבים באופן חופשי לזולת. יכולת ההקשבה האנושית היא אוניברסלית. אולם ההקשבה שאנו מפתחים כמטפלים מכילה בתוכה גורמים נוספים שאינם מצויים בשיחה חברתית רגילה. המטפל יקשיב לא רק לתוכן הדברים אלא גם לאופן שבו הם נאמרים. המטפל הדינמי ירשה לעצמו להתרשם ולהיות מושפע מתוכן הדברים וגם מהאופן שבו הם נאמרים, כלומר, מהחוויה הרגשית המלווה את הדברים ומהרושם הרגשי שהם מותירים בו.
יש פרדוקס מובנה כאשר אנו מדברים על הקשבה חופשית ועל המושג הסמוך אליו – אסוציאציות חופשיות. שהרי בכל פעם שאנו מקשיבים למשפט כזו או אחר המתמקד בנושא סמוי, אנו גם מסיטים את תשומת לבנו מנושאים אחרים שהיו יכולים לקבל ביטוי אילו היינו שמים לב אליהם יותר. לכן המושגים של הקשבה חופשית ואסוציאציות חופשיות מזמנים דיון בנושא ההעברה וההעברה הנגדית כפי שיורחב בפרק השלישי בספר זה. בשלב זה אפשר לומר כי אנו עושים מאמץ מכוון להקשיב באופן הפתוח ביותר מתוך קבלה פנימית שישנם דברים שאליהם איננו קשובים בגלל האופן שבו אנו חושבים על הדברים. דוגמה לאופן שבו אנו מנסים ליישם את כלל ההקשבה החופשית היא אותו רגע שבו טאמילה עצרה במהלך שטף דיבורה והיה נראה כי היא עסוקה בבחירת הדבר הבא שתרצה לומר. ענת הייתה יכולה ברגע זה לעודד אותה להמשיך לדבר על הנושא או לאפשר לטאמילה מרחב שבו היא תוכל לומר דבר אחר לגמרי, לא צפוי ומפתיע.
כאשר נוצר המרחב הבטוח דיו שבו הפונה יכולה להגיד את כל אשר על לבה, היא תמצא את עצמה אומרת דברים נוספים על אלו שהתכוונה לספר. הדברים הנוספים האלו יהיו תכנים שמהם הייתה עשויה הפונה להתגונן בעבר. המרחב הבטוח דיו מאפשר לה להרגיש חסומה פחות ובהכרח לתת מקום לדברים שהיה קשה לומר אותם. הכוונה אינה בהכרח חשיפת סודות, למרות שזה בהחלט עשוי להיות מה שיקרה. הכוונה היא יותר לאפשר לתכנים שהיו מוסתרים מהפונה עצמה, באופן מלא או חלקי, אבל היוו למעשה את הסיבה "האמתית" לרצונה של הפונה בבקשת העזרה. טאמילה פנתה לענת כדי לשתף אותה בתוכן מסוים, וכאשר הרגישה בטוחה מספיק בנוכחותה, תכנים אחרים, שאותם אולי טאמילה לא התכוונה לשתף, החלו לצאת. בדרך כלל, הנחת היסוד שלנו תהיה כי תכנים אלו שהיו חבויים, לגמרי או למחצה, יהיו בעל משקל לא פחות ואולי אף יותר מהתכנים הגלויים.
נוסף על כך, ההקשבה החופשית לאותם תכנים חבויים או חבויים למחצה היא אחד המאפיינים הייחודיים לגישה הדינמית בטיפול. ההקשבה מתבססת על הנחת היסוד כי התודעה האנושית מורכבת מחלקים מודעים ומחלקים לא- מודעים. הניסיון להפוך לא-מודע למודע אינו כדי "לפתור" חידה כזו או אחרת, אלא כדי לאפשר לפונה להכיר את עצמו טוב יותר ובכך להיות מסוגל לעשות שימוש במשאביו הפנימיים כדי להיטיב את מצבו. הפיכת הלא-מודע למודע מאפשרת לפונה מרחב פעולה משמעותי ביותר בבואו להתמודד עם נסיבות חייו.
התוכן ששיתפה טאמילה את ענת כאשר הרגישה בטוחה דיה אינו עונה, כמובן, על ההגדרה של תוכן לא-מודע. טאמילה עשתה מאמץ מודע כדי להסתירו, ורק כאשר הרגישה בטוחה מספיק נתנה לו ביטוי. בשלב כה מוקדם של הטיפול לא נצפה לעסוק ברבדים הלא-מודעים של הדיאדה הטיפולית, למרות שנכיר בכך שהם מתקיימים. תידרשנה פגישות רבות נוספות לפני שענת תוכל לאסוף בתוכה רשמים על החוויות הסובייקטיביות והבין-אישיות של הקשר שיעזרו לה להסיק מסקנות מסוימות בנוגע לעולמה הפנימי של טאמילה. הרשמים שהמטפל רושם בתוכו כחלק מההקשבה החופשית שלו מהווים את השכבות הראשונות של התקשורת הלא-מודעת בין מטפל לפונה. רק כאשר יש בידינו פרטים אחרים הלקוחים מההיסטוריה של הפונה ומההתרחשויות הטיפוליות העתידיות, יהיה אפשר להתחיל ולהמשיג תובנות בנוגע לרבדים הלא-מודעים של הטיפול. כדי שנוכל לעשות כך, עלינו להמשיך ולהקשיב באותו אופן חופשי לדברי המטופל ולהתנהלותו. מובן שמדובר בהקשבה לרצף המילולי, אך גם לאופן שבו הפונה נמצאת בחדר הטיפול ולאופן שבו היא מתייחסת לגבולות הטיפול. ובמיוחד, עלינו לשים לב לאופנים שבהם דרכי התנהלות אלו משפיעות עלינו. האופן שבו אנו חווים את התנהלותו של הפונה בפגישה הראשונה, כמו גם בכל פגישה נוספת, עשוי להעיד על התקשורת הלא-מודעת המתנהלת בד בבד עם הרצף המילולי.
להתמקד או לא להתמקד – זו השאלה – לקראת סיום הפגישה הראשונה
לאחר שתיקה של דקה או שתיים אמרה טאמילה לענת שיש לה משהו שהיא רוצה לספר לה, דבר מה שמציק לה הרבה זמן. היא סיפרה לה שהאדם שליווה אותה ויושב עכשיו מחוץ לחדר אינו באמת אחיה אלא בעלה. הוא הגיע לישראל לפניה. הם החליטו להציג זה את זה כאחים כיוון שחשבו שכך יהיה להם קל יותר למצוא עבודה. הם שמעו שאם ייחשפו כבעל ואישה הם יגורשו מיד בגלל המדיניות הרשמית נגד משפחות של עובדים זרים. במשך רוב הזמן הם הצליחו להסתיר את טיב הקשר שלהם, אולם לאחרונה הם החלו לחשוש כיוון שאחד ממכריהם גילה את האמת ואיים עליהם שיסגיר אותם לרשויות ההגירה. זאת ועוד, הם הגיעו להחלטה שהם רוצים ילדים אבל חוששים מהמשמעות של מהלך כזה.
כאשר פונה חושף לפני מטפל מידע או חוויה כלשהי באופן מפתיע לקראת סוף הפגישה הראשונה, המטפל יכול באוריינטציה הדינמית להניח שהקשר שנוצר טוב דיו כדי לאפשר את המשך התהליך הטיפולי. ברמה הבסיסית ביותר, המטפל יכול להניח שהפונה הרגיש בטוח מספיק ברמה התחושתית והרגשית כדי להפקיד בידי המטפל את הנושא שבגינו הגיע לטיפול. הפקדה זו יוצקת במובן משמעותי את התבנית להמשך הטיפול. במילים אחרות, ההתאמה התחושתית שנוצרה בין המטפל לפונה מאפשרת מרחב בטוח מספיק שבו הפונה ימשיך להפקיד תכנים וחוויות משמעותיות בתוך הדיאדה הטיפולית.
כפי שראינו בדוגמה הנוכחית, טאמילה הציגה נושא אחד שאפשר להמשיג כבעיה המרכזית. בעיה מרכזית זו, או הסימפטום, עשויה להוות את הסימן שלכיוונו יתנהל הטיפול. מהלך הטיפול יפתח, כמובן, מרחבים נוספים, אולם אותה חוויה בסיסית ראשונית היא היוצקת את הרובד הבסיסי והראשוני ביחסים הטיפוליים באופן המזכיר את שנת חייו הראשונה של התינוק. מובן שגם כאן וגם כאן ייתכנו שינויים והתפתחויות, אולם מהלך ותוכן הפגישה הזו יהיו אזכור לראשוניות הקשר והחוויה. המטפל העובד בגישה הדינמית ישתמש בזיכרון ובחוויה של הפגישה הראשונה כבסיס שעליו תתפתח תודעת הטיפול. אין בכך כדי להציע תפיסה דטרמיניסטית האומרת שהכול כבר נקבע במפגש הראשון, אולם יש לזכור כי החוויות הראשוניות הללו הן הבסיס להמשך.
אולם חשוב לא להתפתות ולהיאחז באותו סימפטום באופן שיגביל את אופן ההקשבה שלנו. הסימפטום שנראה כה משמעותי בפגישה הראשונה עשוי לקבל משמעות אחרת בפגישות הבאות. יש לזכור את הכיוון שהתווינו לעצמנו – להמשיך להקשיב באופן חופשי כדי לאפשר למידע חדש, מודע ולא-מודע, להגיע לתודעתנו.
בהקשר זה, התרגום הפרקטי של אי-התמקדות בסימפטום זה או אחר מתייחס לשאלת ההיענות המילולית שלנו לדברי הפונה. בפרק הרביעי תידונה בהרחבה האפשרויות השונות של ההתערבויות המילוליות, כגון שיקוף, חזרה, עימות, הכרה וכדומה. בשלב זה, אני מציע שבמהלך הפגישה הראשונה יעשה המטפל שימוש מושכל בכל האמצעים הוורבליים שברשותו כדי להפגין את סקרנותו הכללית והאותנטית באשר לדברי המטופל, גם כאשר הם אינם נהירים לגמרי.
אמצעים אלו יכללו, כמובן, שאלות מנחות ומכוונות הבאות להבהיר פרטים. שאלות אלו יכולות להיות בעלות אופי סגור ('האם לכך התכוונת?') או אופי פתוח ('אתה יכול להגיד עוד משהו על זה?'). כמו כן, אפשר להשתמש בשיקופים החוזרים על דברי המטופל כדי להבהיר שהובנו כהלכה ('אם הבנתי נכון'. 'הרי ש...'). מובן שחשוב גם להראות עניין פעיל בחוויה הרגשית המלווה את הדברים ('אתה יכול לומר כיצד הרגשת באותו זמן?'). גם שתיקה היא אמצעי מילולי ויש להשתמש בה באופן מושכל. כיוון שמדובר בפגישה הראשונה, חשוב שהפונה יחווה את המטפל כסקרן ומעוניין בקשר הטיפולי, כך ששתיקה ממושכת או תכופה מדי עשויה להעביר מסר לא רצוי. אולם עשויים להיות רגעים במהלך הפגישה שהמטופל מהרהר וזקוק לשקט כדי לתת ביטוי לחוויה פנימית כלשהי שמתקשה לנסח את עצמה במהירות. ברגעים אלו, יהיה טוב להמתין בשקט למוצא פיו תוך שמירה על קשר.
כפי שהדקות הראשונות של הפגישה הראשונה חשובות ועשויות להיות מיקרו-קוסמוס של התהליך כולו, כך יש לשים לב במיוחד לאופן שבו הפגישה הראשונה מתקרבת ומגיעה לסיומה. לעתים, פגישה ראשונה זו תארך יותר מהרגיל כיוון שהפונה אינו מודע לגבולות שעל פיהם מתנהל הטיפול. בדקות האחרונות של הפגישה ישתף המטפל את הפונה הן בהתרשמותו המקצועית הראשונית באשר לאפשרויות שטמונות בתהליך (תוכן הפגישה) והן בכללי היסוד המרכיבים את חוזה הטיפול (מסגרת הפגישה).
חשוב עם סיום הפגישות "לצייד" את הפונה במידע משמעותי בנוגע לשני היבטים אלו, התוכן והמסגרת, כדי להמחיש שוב את האופי הפרדוקסלי של התהליך הטיפולי. מצד אחד, אם הפונה יבחר להמשיך בתהליך עליו להבין ולקבל באופן מודע את המסגרת הטיפולית הפורמלית. מצד שני, כדי להרגיש שמרחב זה משמעותי עבורו באופן סובייקטיבי עליו לחוות אינטימיות מסוימת שאליה ישאף לשוב בפגישות הבאות.
טאמילה קמה ממושבה ויצאה מהחדר. בחוץ חיכה לה בעלה. הוא נראה מודאג. היא השתהתה רגע על סף הדלת, הביטה בענת שליוותה אותה למסדרון. ענת חייכה אליה והזכירה לה את מועד הפגישה הבאה. טאמילה חייכה בחזרה והביטה שוב לעבר בעלה. כעת מבטה הרגוע אפשר לו לקום בהקלה ממקום מושבו ולהתקרב אליה בשמחה. הוא האיר פניו כלפי ענת ושניהם התרחקו לעבר דלת היציאה.
מקורות
אוגדן, ת. (2002). הקצה הפרימיטיבי של החוויה. תל-אביב: הוצאת עם עובד.
אלפנדרי, ר. (2016). לכתוב או לא לכתוב – זו השאלה? מעשיה טיפולית. מארג ז': 1-18.
בנימין, א. (2011). הראיון המסייע. תל-אביב: הוצאת ספרית הפועלים.
ברכיהו, מ. (1994). תורת פרויד. ירושלים: הוצאת יבנה.
ברקן, א. (2002). הרבדים השונים של ה-setting או של מי השעון?. שיחות, י"ז (1): 39-46.
ויניקוט, ד.ו. (1960/2009). התיאוריה של יחסי הורה – תינוק. בתוך: עצמי אמיתי, עצמי כוזב. תל-אביב: הוצאת עם עובד, עמ' 178-198.
לאור, י. (2007). בנייה הדדית של ה-setting כגורם טיפולי. שיחות, כ"א (2): 160-169.
מטרי, י. (2005). בית לנפש: החיפוש אחר העצמי האמיתי והמרחב הנפשי. מושב בן שמן: הוצאת מודן.
פלורסהיים, ד. (2008), "לקטוף פרחים מקצה ההתקיימות", הווית התקווה בפסיכותרפיה – חוויה אסתטית מחוללת תמורה. שיחות, כ"ג (1): 36-49.
פרויד, ז. (2002). הטיפול הפסיכואנליטי. תל-אביב: הוצאת עם עובד.
קייסמנט, פ. (1988). ללמוד מן המטופל. תל-אביב: הוצאת דביר.
קייסמנט, פ. (1995). להוסיף וללמוד מהמטופל. תל-אביב: הוצאת דביר.
קלנר, נ. (2009). דבשת הגמל. מושב בן שמן: הוצאת מודן.
Basch, M.F. (1980). Doing Psychotherapy. New York: Basic Books. Fromm-Reichmann, F. (1950). Priniciples of Intensive Psychotherapy. Chicago and London: The University of Chicago Press. Sandler, J., Dare, C. & Holder, A. (1992). The Patient and the Analyst – The Basis of the Psychoanalytic Process. London: Karnac Books.
קוראים כותבים
אין עדיין חוות דעת.