אפקט הצ’קליסט

 1 בעיית המורכבות העצומה

לפני זמן־מה קראתי כתבה ב־Annals of Thoratic Surgery. הלשון היבשה של המאמר בכתב־העת הרפואי תיארה סיוט. אב ואֵם בעיר אוסטרית קטנה באלפּים יצאו לטיול ביער עם בתם בת השלוש. לרגע איבדו ההורים קשר עין עם הילדה, וזה הספיק. היא נפלה לתוך אגם קפוא. ההורים הנואשים זינקו פנימה אחריה, אבל היא שהתה כשלושים דקות מתחת לפני המים לפני שהצליחו למצוא אותה לבסוף על תחתית האגם הקטן. הם משו אותה והביאו אותה לחוף. לפי הנחיות שקיבלו בטלפון הנייד מצוות עזרה ראשונה, הם התחילו בהחייאת לב־ריאה.

צוות ההצלה הגיע שמונה דקות אחר־כך ולקח סימנים חיוניים ראשונים של הילדה. היא לא הגיבה. לא היו לה לחץ דם או דופק או סימני נשימה. טמפרטורת הגוף שלה הייתה נמוכה מ־19 מעלות. אישוניה היו מורחבים ולא הגיבו לאור, סימן להפסקת הפעילות המוחית. היא הייתה אבודה.

אבל אנשי הצוות המשיכו בפעולות ההחייאה. מסוק הביא אותה לבית־החולים הקרוב, שם הסיעו אותה מייד לחדר ניתוח, כשאחד מאנשי הצוות צמוד לאלונקה שלה ומעסה את חזהּ. צוות חדר הניתוח חיבר אותה במהירות למכונת לב־ריאה. המנתח עשה חתך מבעד לעור בצד ימין של המפשעה של הילדה וחיבר אחד מצינורות הסיליקון מהמכונה הגדולה לווריד הירך שלה כדי לשאוב ממנה את הדם, וצינור אחר לעורק הירך כדי להחזיר אותו. הטכנאי הפעיל את המשאבה, ובזמן שוויסת את החמצן והטמפרטורה והזרימה של המערכת, הצינור השקוף נצבע בדמה השחמחם. רק אז הפסיקו את עיסוי החזה של הילדה.

הילדה הייתה חסרת חיים במהלך ההובלה לבית־החולים ועד שחוברה למכונה - שעה וחצי. אך בתום שעתיים חום גופה עלה בכ־12 מעלות וליבה החל לפעום. זה היה האיבר הראשון שחזר לפעול.

אחרי שש שעות חום גופה הגיע ל־37 מעלות, טמפרטורת גוף נורמלית. הצוות ניסה להעביר אותה ממכונת הלב־ריאה למכונת הנשמה, אבל מי האגם והפסולת פגעו בריאותיה והקשו על מעבר החמצן שהוזרם באמצעות הצינורית אל דמה. לכן העבירו אותה למערכת ריאה מלאכותית הידועה בשם ECMO– ממברנת חימצון חוץ־גופית. כדי לאפשר את המעבר הזה המנתחים נאלצו לפתוח את החזה שלה במרכז באמצעות מסור חשמלי ולחבר את הצינורות מיחידת ה־ECMO היישר אל אבי העורקים של הילדה ואל ליבה הפועם.

מכונת ה־ECMO התחילה לפעול. המנתחים סילקו את הצנרת של מכונת הלב־ריאה. הם תיקנו את כלי הדם וסגרו את הפתח במפשעה. הצוות הרפואי העביר את הילדה למחלקת טיפול נמרץ כשהחזה שלה פתוח ומכוסה בכיסוי פלסטי סטרילי. לאורך כל היום והלילה צוות הטיפול הנמרץ שאב את המים והפסולת מריאותיה באמצעות ברונכוסקופ פייבּראופטי. ביום המחרת ריאותיה התאוששו די הצורך כדי לאפשר לצוות הרפואי להעביר אותה מה־ECMO למכונת הנשמה, פעולה שדרשה חזרה לחדר הניתוח כדי לנתק את הצנרת, לתקן את החורים ולסגור את החזה שלה.

במהלך היומיים הבאים התאוששו כל האיברים של הילדה - הכבד, הכליות, המעיים, הכל חוץ מהמוח. סריקת סי־טי גילתה נפיחות בכל המוח, שהיא סימן לנזק מפושט, אבל לא נראו אזורים מתים. הצוות העלה אפוא את רמת הטיפול בעוד שלב. הם קדחו חור בגולגולת של הילדה, השחילו לתוכה קתֶטֶר כדי לנטר את הלחץ התוך־גולגולתי, וּויסתו אותו בקפדנות באמצעות איזון קבוע של נוזלים ותרופות. במשך יותר משבוע היא שכבה בתרדמת. ואז, לאט־לאט, חזרה לחיים.

בהתחלה היו אלה האישונים שהתחילו להגיב לאור. אחר־כך היא התחילה לנשום בעצמה. ואז, יום אחד, היא פשוט התעוררה. שבועיים אחרי התאונה היא הלכה הביתה. רגלה הימנית וזרועה השמאלית היו משותקות חלקית. הדיבור שלה כבד ולא ברור. אבל היא קיבלה טיפול אינטנסיבי במרפאות חוץ. כשהגיעה לגיל חמש שבו אליה כל כישוריה. הבדיקות הגופניות והנוירולוגיות היו נורמליות. היא חזרה להיות כמו כל ילדה בגילה.

מה שעושה את ההחלמה הזאת למדהימה הוא לא רק הרעיון שאפשר להחזיר מישהו לחיים אחרי שעתיים במצב שפעם נחשב למוות. זה גם הרעיון שקבוצת אנשים בבית־חולים כלשהו יכולה להצליח לעשות משהו עצום כל־כך במורכבותו. הצלת קורבן טביעה בכלל לא דומה למה שאנחנו רואים בסדרות טלוויזיה, שם עיסוי חזה לא ארוך וקצת הנשמה מפה לפה תמיד גורמים למישהו שֶמַיִם הצטברו בריאותיו וליבו הפסיק לפעום להתעורר לחיים בכחכוחים ויריקות. כדי להציל את הילדה האחת הזו עשרות אנשים היו צריכים לבצע כהלכה אלפי פעולות: להחדיר את הצנרת של מכונת הלב־ריאה בלי לאפשר לבועות אוויר לחדור אליה; לשמר את הסטריליות של הצינורות, של החזה הפתוח, של הנוזל החשוף במוחה; להפעיל בלי תקלה אוסף של מכונות גחמניות. דרגת הקושי של כל אחד מהשלבים הללו היא לא מבוטלת. על כל אלה יש להוסיף את הקשיים לתזמן הכל בַסדר הנכון, בלי להזניח אף פרט, אך תוך כדי השארת מרווח אילתור, לא גדול מדי.

על כל הצלה של ילד שטבע ואיבד את הדופק יש עשרות אחרים שלא ניצלו - ולא רק משום שלא היו חיים בגופם במשך זמן רב מדי. מכונות מתקלקלות; הצוות לא מצליח להתארגן מספיק מהר; מישהו שוכח לרחוץ את הידיים וזיהום מתפשט. על מקרים כאלה לא כותבים ב־Annals of Thoratic Surgery, אבל הם הנורמה, גם אם ייתכן שרוב האנשים לא יודעים זאת.

אני חושב שנפלנו קורבן להונאה בכל הנוגע לציפיות האפשריות מהרפואה. אפשר לומר שהפניצילין הוא שעומד מאחורי ההונאה הזאת. התגלית של אלכסנדר פלמינג מ־1928 נשאה עימה חזון מטעה בדבר הטיפול הרפואי והדרך שבה יטפלו בעתיד במחלות או בפציעות: גלולה או זריקה פשוטה יוכלו לרפא לא רק מחלה אחת, אלא אולי גם הרבה מחלות. אחרי הכל דומה היה שהפניצילין יעיל במגוון מפתיע של מחלות זיהומיות שבעבר לא היה אפשר לרפא אותן. אז למה לא תרופה דומה שתרפא מינים שונים של סרטן? ולמה לא משהו פשוט באותה מידה כדי למוסס כוויות או להפוך את מסלולם של מחלת לב או שבץ?

אבל לא כך התפתחה הרפואה. אחרי מאה שנה של תגליות מדהימות התברר שמרבית המחלות הרבה יותר יחידות במינן ויותר קשה לטפל בהן. זה נכון אפילו לגבי אותם זיהומים שפעם טיפלו בהם בפניצילין: הוא לא פועל על כל זני החיידקים, וגם אלה שפעל עליהם פיתחו די מהר עמידות בפניו. כיום הזיהומים דורשים טיפול אישי מיוחד, לפעמים בכמה סוגים של תרופות, בהתאם לדפוס ההשפעה של האנטיביוטיקה על זן נתון, ובהתאם למצבם של החולה והאיבר הפגוע. המודל של הרפואה בעידן המודרני דומה פחות ופחות לפניצילין ויותר ויותר לְמה שנדרש לטפל בילדה שכמעט טבעה. הרפואה הפכה לאמנות הניהול של מורכבות עצומה - ומעמידה במבחן את יכולתם של בני־אדם לשלוט בכלל במורכבות כזו.

המהדורה התשיעית של ספר האבחנות הבינלאומי של אִרגון הבריאות העולמי מבחינה כיום בין שלושה־עשר אלף מחלות, תסמינים וסוגי פציעה שונים. במילים אחרות: למעלה משלושה־עשר אלף דרכים שונות שבהן הגוף כושל. בזכות המדע יש בידינו דברים שאנחנו יכולים לעשות כדי לטפל במרביתן. אם איננו יכולים לרפא את המחלה, אנחנו יכולים בדרך־כלל לצמצם את הנזק ואת הסבל שהיא גורמת. אבל בכל מקרה ומקרה הצעדים שצריך לנקוט שונים זה מזה, וכמעט תמיד אינם פשוטים. לרשות הקלינאים עומדים היום כששת אלפים תרופות וכארבעת אלפים הליכים רפואיים וניתוחיים, ולכל אחד מהם דרישות, סיכונים ושיקולים משלו. מדובר בהרבה מאוד דברים שצריך לעשות כהלכה.

בקֶנמוֹר סקוור בבוסטון יש מרפאה קהילתית המסונפת לבית־החולים שלי. מהמילה מרפאה אפשר לחשוב שהמקום זעיר, אבל זה בכלל לא כך. היא נוסדה ב־1969 והיום קוראים לה הרווארד ואנגארד, והיא נועדה לספק את כל השירותים הרפואיים שאינם כוללים אישפוז שאנשים עשויים להזדקק להם במהלך חייהם. במשך השנים היא ניסתה לדבוק בתוכנית זו, אבל זה לא היה פשוט. כדי לעמוד בקצב הגידול העצום של היכולות הרפואיות צריך היה לבנות יותר מעשרים מבנים ולהעסיק כשש־מאות רופאים וכאלף עובדי רפואה אחרים המתמחים בחמישים ותשעה תחומים, שרבים מהם לא היו קיימים כלל כשהמרפאה נפתחה. כשאני פוסע את חמישים הצעדים מהמעלית של הקומה החמישית למחלקת הכירורגיה הכללית אני חולף על פני המחלקות לרפואה פנימית, אנדוקרינולוגיה, גנטיקה, כירורגיית כף יד, בדיקות מעבדה, נֶפרולוגיה, רפואת עיניים, אורתופדיה, קביעת תורים לרנטגן ואורולוגיה - וזהו רק מסדרון אחד.

כדי להתגבר על המורכבות חילקנו את התפקידים להתמחויות שונות. אבל גם כשהעבודה מפוצלת היא עלולה להיות נטל כבד. במהלך יום אחד של תורנות בכירורגיה כללית בבית־החולים, למשל, התבקשתי לבדוק אשה בת עשרים וחמש עם כאב הולך וגובר בבטן הימנית התחתונה, עם חום ובחילות, שעוררו חשש לדלקת התוספתן, אבל היא הייתה בהיריון ובדיקת סי־טי כדי לשלול את האפשרות הייתה מסכנת את העוּבר. גינקולוג אונקולוגי זימן אותי לחדר הניתוח בגלל אשה עם גוש בשחלה, שעם הסרתו נראה כגרורה של סרטן לבלב; הוא ביקש שאבחן את הלבלב ואחליט אם לעשות ביופסיה. רופא בבית־חולים קרוב טילפן אלי כדי להעביר חולָה בטיפול נמרץ עם סרטן גדול שהתחיל לחסום את כליותיה ומעיה וגרם לדימום שלא הצליחו להשתלט עליו. מהמיון שלנו התקשרו אלי בבקשה לראות גבר בן שישים ואחת עם אֶמפיזֶמה חמורה כל־כך שבעבר סירבו לנתח את פרק הירך שלו בגלל חוסר רזרבה נשימתית; עכשיו היה לו זיהום חמור במעי הגס - דיוֶורטיקוּליטיס קשה - שהחמיר למרות שלושה ימי טיפול באנטיביוטיקה, ודומה היה שניתוח הוא המוצא היחיד. מחלקה אחרת ביקשה את עזרתי בעניינו של גבר בן חמישים ושתיים עם סוכרת, מחלת לב כלילית, יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות כרונית, השמנת־יתר, שבץ מוחי ועכשיו - בֶּקע חוסם במפשעה. ופנימאי התקשר לדבר על אשה צעירה, בדרך־כלל בריאה, עם מה שנראה כמורסה בפי הטבעת שצריך לנקז.

כשניצבים בפנַי מקרים כל־כך מגוונים ומורכבים - ביום אחד ראיתי שישה חולים עם שש בעיות רפואיות עיקריות שונות לחלוטין ועוד 26 אבחנות שונות - קל להתפתות ולהאמין שלאף אחד אין עבודה כל־כך מסובכת כמו שלי. אבל מורכבות עצומה היא הכלל מבחינת רוב האנשים. ביקשתי מהאנשים במחלקת הארכיון הרפואי של הרווארד ואנגארד לבדוק במערכת הממוחשבת בכמה סוגים שונים של בעיות רפואיות מטפל שם רופא רגיל בשנה. התשובה הדהימה אותי. במהלך שנה של פגישות בחדר הרופא - שמעצם הגדרתן אינן כוללות מפגשים עם חולים בבית־החולים - כל אחד מהרופאים העריך בממוצע מאתיים חמישים מחלות ומצבים ראשוניים שונים. החולים שלהם סבלו מיותר מתשע־מאות בעיות רפואיות פעילות שצריך היה להביא בחשבון. כל אחד מהרופאים רשם כשלוש־מאות תרופות, הורה על למעלה ממאה סוגים שונים של בדיקות מעבדה, וביצע בממוצע כארבעים סוגים שונים של הליכים אמבּוּלטוריים - החל בחיסונים וכלה בקיבוע שברים.

אפילו כשהסטטיסטיקה מתייחסת רק לעבודה בחדרי הרופא בלבד היא לא מצליחה להכיל את כל המחלות והמצבים. מתברר שאחת האבחנות הנפוצות ביותר היא "אחֵר". ביום עמוס, כשאתה בפיגור של שעתיים והפציינטים בחדר ההמתנה מתחילים לאבד סבלנות, אולי לא תטרח לסמן את מונחי האיבחון המדויקים המופיעים במאגר הנתונים. אבל גם כשיש לך זמן תגלה לא פעם שהמחלות המסוימות שמהם סובלים החולים שלך בעצם אינן בנמצא במערכת הממוחשבת.

התוכנה המקובלת ברוב הרשומות האלקטרוניות האמריקאיות לא מצליחה להכיל את כל המחלות שהתגלו או התבדלו זו מזו בשנים האחרונות. פעם ראיתי חולה עם גַנגיליוֹנוֹירוֹבּלַסטוֹמָה (סוג נדיר של גידול ביוֹתֶרֶת הכליה) וחולה אחר עם בעיה גנטית איומה בשם תסמונת לי־פְרָאוּמֶני שגורמת לסובלים ממנה לפתח סרטן בכל מיני איברים בגופם. אף אחת מהמחלות האלה לא הגיעה לתפריטים הנגללים. בפועל, כל מה שיכולתי לסמן היה המילה "אחר". מדענים ממשיכים לדווח על ממצאים גנטיים חדשים, סוגים משניים של סרטן ועל עוד ועוד אבחנות - שלא לדבר על טיפולים - כמעט מדי שבוע. המורכבות גדֵלה כל־כך מהר שאפילו המחשבים לא עומדים בקצב.

אבל לא רק עומק הידע וכמותו הפכו את הרפואה למורכבת, אלא גם מימושו, כלומר הצד המעשי של מה שהידע מחייב את הקלינאים לעשות. בבית־החולים אתה מבין את גודל המשימה. דוגמא מצוינת היא המקום שבו הילדה שכמעט טבעה בילתה את מרבית ימי החלמתה - המחלקה לטיפול נמרץ.

זהו מושג מעורפל - טיפול נמרץ. מומחים בתחום מעדיפים לכנות את מה שהם עושים טיפול קריטי, אבל גם זה לא בדיוק מבהיר את העניין. המונח הלא־רפואי - תמיכה במערכות חיוניות - מקרב אותנו קצת יותר. הפגיעות שגוף האדם מסוגל כיום להתגבר עליהן מהממות בה במידה שהן נוראות: פציעות מעיכה, כוויות, פיצוצים, מפרצת אבי העורקים, קרע במעי הגס, התקף לב מסיבי, זיהום מפושט. כל המצבים האלה היו פעם קטלניים. היום ההישרדות שכיחה, וחלק נכבד מכך נזקף לזכות היכולת שהמחלקות לטיפול נמרץ פיתחו כדי לשלוט באופן מלאכותי בגוף הכושל. בדרך־כלל זה מחייב קשת רחבה של אמצעים טכנולוגיים - מכונת הנשמה ואולי צינור לפיוּם קנה הנשימה אם הריאות כשלו, משאבה לניפוח בלון באבי העורקים אם הלב נכנע, מכונת דיאליזה אם הכליות אינן מתפקדות. אם אתה חסר הכרה ואינך יכול לאכול, אפשר להחדיר בניתוח צינורית סיליקון לקיבה או למעיים שלך לשם הזנה. אם המעיים שלך פגועים מדי אפשר להערות ישירות לזרם הדם שלך תמיסות של חומצת אמינו, חומצות שומן וגלוקוזה.

בכל יום נתון מתקבלים כתשעים אלף בני־אדם בארצות־הברית בלבד למחלקות טיפול נמרץ. במהלך שנה אחת יגיעו לשם כחמישה מיליון אמריקאים, וכמעט כל אחד מאיתנו, במהלך חייו הנורמליים, יכיר מקרוב, מבפנים, את מחיצת הזכוכית של היחידה לטיפול נמרץ. תחומים נכבדים ברפואה תלויים כיום במערכות התמיכה המשוכללות שמצויות ביחידות לטיפול נמרץ: טיפול בפגים; בנפגעי טראומה, שבצי מוח והתקפי לב; טיפול בחולים אחרי ניתוחי מוח, לב, ריאות או כלי דם גדולים. רפואת טיפול נמרץ ממלאת חלק הולך וגדל בפעילות של בתי־החולים. לפני חמישים שנה כמעט ולא היו יחידות לטיפול נמרץ. עכשיו, ביום אקראי בבית־החולים שלי, 155 מתוך כ־700 החולים שלנו שוכבים בטיפול נמרץ. השהות הממוצעת של חולה ביחידה היא ארבעה ימים, ושיעור ההישרדות הוא 86 אחוז. להגיע לטיפול נמרץ, להתחבר למכונת הנשמה, להתחבר לצינורות וכבלים שיוצאים ונכנסים מהגוף שלך, כל אלה אינם גזר דין מוות. אבל אלה הימים הכי פחות בטוחים בחייך.

לפני חמש־עשרה שנים מדענים ישראלים פירסמו מחקר שבו מהנדסים צפו בטיפול בחולים ביחידה לטיפול נמרץ ביחידות זמן של 24 שעות. הם גילו שחולה ממוצע דורש כ־178 פעולות פרטניות ביממה, החל במתן תרופה וכלה בניקוז ריאות, וכל אחת מהן טומנת בחובה סיכונים משלה. ראוי לציין ששיעור הטעות של הרופאים והאחיות בביצוע פעולות אלה הגיע לאחוז אחד בלבד - אבל בכל זאת מדובר בשתי טעויות ביום לכל חולה. הטיפול הנמרץ מצליח רק אם הסיכוי לגרום נזק יישאר הרבה יותר נמוך מהסיכוי להועיל. וזה קשה. עצם השכיבה בלי הכרה במשך כמה ימים מסוכנת. השרירים מידלדלים. העצמות מאבדות מהמסה שלהן. מתפתחים פצעי לחץ. נוצרים קרישי דם. צריך למתוח כל יום ולהפעיל את הגפיים הרופסים של החולים כדי למנוע קונטרקטורות של המפרקים; צריך לתת לפחות פעמיים ביום זריקות תת־עוריות של מדללי דם, להפוך את החולים במיטתם כל כמה שעות, לרחוץ אותם ולהחליף את הסדינים בלי להעיף שום צינורית ממקומה, לצחצח את שיניהם פעמיים ביום כדי למנוע דלקת ריאות שעלולה להיווצר מהצטברות חיידקים בפה. תוסיפו הנשמה, דיאליזה וטיפול בפצעים פתוחים והקשיים רק הולכים ומצטברים.

הסיפור של אחד החולים שלי מדגים היטב את העניין. אנתוני דה פיליפו היה נהג לימוזינה בן ארבעים ושמונה מאוורט, מסצ'וסטס, שהתחיל לדמם במהלך ניתוח בקע ואבנים בכיס המרה בבית־חולים בעיר קטנה. המנתח הצליח לבסוף לעצור את הדימום, אבל הכבד של דה פיליפו ניזוק קשה, ובמהלך הימים הבאים מצבו הלך והחמיר במידה שבית־החולים התקשה להתמודד איתה. הסכמתי שיעבירו את המטופל אלינו כדי לייצב אותו ולהחליט מה לעשות. כשהוא הגיע ליחידת הטיפול הנמרץ שלנו בשעה אחת וחצי לפנות בוקר יום ראשון, שׂערו השחור והפרוע דבק למצחו שטוף הזיעה, גופו רעד והדופק שלו דהר ל־114. הוא סבל מהזיות בגלל חום גבוה, הלם ורמות חמצן נמוכות.

"אני מוכרח לצאת!" צעק. "אני מוכרח לצאת!" הוא ניסה למשוך את הפיג'מה שלו, את מסיכת החמצן שלו, את התחבושות שכיסו את התפר בבטנו.

"טוני, הכל בסדר," אמרה לו אחות. "אנחנו נעזור לך. אתה בבית־חולים."

הוא דחף אותה בכוח - הוא היה ברנש מגודל - וניסה להוריד את רגליו מהמיטה. הגברנו את זרימת החמצן, כבלנו את פרקי ידיו בתחבושות וניסינו לדבר איתו בהיגיון. בסופו של דבר הוא התעייף והניח לנו לקחת דם ולתת לו אנטיביוטיקה.

תוצאות המעבדה הראו כשל בתיפקוד הכבד ורמה גבוהה ביותר של תאי דם לבנים - סימן לזיהום. תוך זמן קצר התברר משקית השתן הריקה שלו שגם כליותיו כושלות. בשעות הבאות צנח לחץ הדם שלו, נשימתו נעשתה כבדה ומחוסר מנוחה הוא עבר למצב של כמעט אובדן הכרה. כל אחת ממערכות גופו, לרבות המוח, כשלה.

התקשרתי לקרובת משפחתו, לאחותו, ותיארתי לה את המצב. "תעשו מה שאתם יכולים," היא אמרה.

וזה בדיוק מה שעשינו. נתנו לו מזרק שלם של סם הרדמה, ומתמחה החליק צינור תוך־קני לגרונו. מתמחה אחרת "הכניסה עירויים". היא החדירה מחט דקיקה באורך חמישה סנטימטרים וצנתר דרך פרק יד ימינו המופנה למעלה אל תוך העורק הרדיאלי, ואחר־כך תפרה את הצינורית לעורו בחוט משי. אחר־כך הכניסה עירוי מרכזי - צנתר באורך שלושים סנטימטר שהחדירה לווריד היוּגוּלרי בצוואר מצד שמאל. אחרי שתפרה אותו למקומו, וצילום רנטגן הראה את קצהו מרחף בדיוק במקום הנכון - בתוך הווריד החלול שבכניסה לליבו - היא הוסיפה עירוי נוסף, קצת יותר עבה, לדיאליזה, דרך החלק הימני העליון של חזהו אל הווריד התת־בריחי, עמוק מתחת לעצם הבריח.

חיברנו צינור הנשמה לצינור ממכונת ההנשמה וכיוונו אותה לארבע־עשרה הנשמות של מאה אחוז חמצן בדקה. הורדנו והעלינו את הלחץ ואת כמות החמצן של המכונה, כמו מהנדסים מול לוח בקרה, עד שהגענו לרמות הרצויות של חמצן ופחמן דו־חמצני בדם. העירוי העורקי סיפק לנו ברצף נתונים על לחץ הדם העורקי, וּויסתנו את התרופות כדי להגיע ללחץ הרצוי. ויסתנו את עירוי הנוזלים התוך־ורידי על־פי נתוני לחץ הדם הוורידי שסיפק העירוי מווריד הצוואר. את העירוי התת־בריחי חיברנו לצינור של מכונת הדיאליזה, וכל כמה דקות כל הדם שלו זרם דרך הכליה המלאכותית הזו וחזר אל גופו; עוד כיוונון פה ושם ויכולנו לשנות גם את רמות האשלגן והביקרבונט והמלח. העדפנו לחשוב שהוא מכונה פשוטה שנמסרה לידינו.

אבל מובן שהוא לא היה מכונה פשוטה. הרגשנו כאילו הצלחנו לארגן הגה, כמה מחוונים ואמצעי שליטה, אבל נהגנו בסמי־טריילר בעל שמונה־עשר גלגלים המאיץ במדרון תלול. כדי לשמור על לחץ דם נורמלי במקרה הזה נדרש עירוי תוך־ורידי של ליטרים של נוזלים ומדף שלם של תרופות. מכונת ההנשמה פעלה ברמה כמעט מְרבית. חום גופו עלה ל־40 מעלות. פחות מחמישה אחוזים מהחולים שאיבריהם כשלו כמו דה פיליפו מצליחים לצאת מזה בשלום. טעות אחת יכולה בקלות למחוק גם את הסיכויים הקלושים האלה.

ובכל זאת, במשך עשרה ימים חל שיפור. הבעיה העיקרית של דה פיליפו הייתה הנזק שנגרם לכבד כתוצאה מהניתוח הקודם שלו: הצינור העיקרי שיוצא מהכבד נחתך, ונוצרה דליפה של נוזל מיץ מרה, נוזל מְאכל־כל - הוא מעכל את השומן במזונו של האדם, ולמעשה אכל אותו מבפנים בעודו חי. דה פיליפו לא היה שורד ניתוח לתיקון הדליפה. ולכן, אחרי שייצבנו אותו ניסינו פתרון זמני - ביקשנו מהרדיולוגים להחדיר נקז פלסטי בהנחיית סי־טי דרך דופן הבטן ואל הצינור החתוך כדי לשאוב החוצה את מיץ המרה הדולף. הם גילו כמות גדולה כל־כך שנאלצו להתקין שלושה נקזים - אחד בתוך הצינור ושניים לידו. אבל עם התנקזות הנוזל חום גופו ירד. הצורך שלו בחמצן ונוזלים פחת, ולחץ הדם שלו חזר להיות נורמלי. הוא התחיל להחלים. ואז, ביום האחד־עשר, בדיוק כשהתכוננו לנתק אותו ממכונת ההנשמה, חום גופו עלה וירד בגלים, לחץ הדם שלו ירד, ורמות החמצן שלו בדם צנחו שוב. הוא התחיל לרעוד מקור.

לא יכולנו להבין מה קרה. זה נראה כאילו הוא מפתח זיהום, אבל צילומי הרנטגן וסריקות הסי־טי לא גילו שום מקור לזיהום כזה. גם אחרי שנתנו לו ארבעה מיני אנטיביוטיקה, גלי החום לא שככו. במהלך גל אחד כזה, החל בליבו פירפור חדרים. הוכרז מצב חירום. תריסר אחיות ורופאים מיהרו למיטתו, הניחו במהירות אלקטרודות על חזהו ונתנו לו שוק חשמלי. ליבו הגיב וחזר לקצב. נדרשו לנו עוד יומיים להבין מה השתבש. שקלנו את האפשרות שאחד העירויים הזדהם. הכנסנו עירויים חדשים ושלחנו את הקודמים לתרבית במעבדה. ארבעים ושמונה שעות אחר־כך הגיעו התוצאות. כל העירויים היו מזוהמים. הזיהום התחיל כנראה בצנתר אחד, שהזדהם כנראה במהלך ההחדרה, והתפשט אל האחרים באמצעות מחזור הדם של דה פיליפו. אחר־כך הם התחילו להזרים חיידקים לתוכו וגרמו לגלי החום ולהידרדרות המהירה.

זוהי המציאות של טיפול נמרץ: בכל שלב אנחנו מסוגלים לגרום נזק בה במידה שאנחנו מסוגלים להועיל. זיהומי עירויים נפוצים כל־כך עד שהם נחשבים לסיבוך שגרתי. במחלקות טיפול נמרץ מחדירים לחולים חמישה מיליון עירויים בשנה, ועל־פי הסטטיסטיקה הארצית, אחרי עשרה ימים מזדהמים 4 אחוזים מאותם עירויים. זיהומי עירויים מתרחשים בקרב שמונים אלף בני־אדם בשנה בארצות־הברית, והם קטלניים ב־5 עד 28 אחוז מהמקרים, תלוי בחומרת המחלה מלכתחילה. אלה ששורדים את זיהום העירוי מבלים בממוצע שבוע נוסף בטיפול נמרץ. וזהו רק סיכון אחד מני רבים. אחרי עשרה ימים עם צנתר שתן, 4 אחוזים מהחולים במחלקות טיפול נמרץ בארצות־הברית מפתחים זיהום בשלפוחית השתן. אחרי עשרה ימים עם מכונת הנשמה, 6 אחוזים מפתחים דלקת ריאות חיידקית, שב־40 עד 45 אחוז מהמקרים מסתיימת במוות. בסך הכל כמחצית מהחולים במחלקות טיפול נמרץ מפתחים סיבוך רציני, וכשזה קורה, סיכויי ההישרדות צונחים באופן דרמטי.

לקח עוד שבוע עד שדה פיליפו התגבר על הזיהומים במידה מספקת להיפרד ממכונת ההנשמה ועוד חודשיים עד שיצא מבית־החולים. בגלל החולשה והתשישות הוא איבד את עסק הלימוזינות שלו ואת ביתו ונאלץ לעבור לגור עם אחותו. הצינור שניקז את נוזל המרה נותר תלוי מבטנו; אחרי שיתאושש אנתח אותו ואשחזר את צינור המרה הראשי. אבל הוא שרד. רוב האנשים במצבו לא שורדים.

זוהי אפוא הבעיה המהותית של הטיפול הרפואי המודרני: יש לך חולה אנוש וכדי שתוכל להציל אותו אתה צריך לשלוט היטב בידע, ואחר־כך אתה צריך לוודא ש־178 הפעולות היומיומיות הנדרשות מבוצעות כהלכה - למרות שאיזשהו מוניטור מתחיל לצפצף אלוהים יודע למה, למרות שהחולה במיטה השנייה מתמוטט, למרות שאחות מציצה מעבר לווילון ושואלת אם מישהו יכול לעזור "לפתוח את החזה של הגברת הזאת". יש סיבוכים על סיבוכים. ודומה שגם התמחות כבר לא מספיקה. אז מה עושים?

התשובה של מקצוע הרפואה הייתה לעבור מהתמקצעות לעוד־יותר־התמקצעות. אני למשל סיפרתי את סיפור האישפוז של דה פיליפו במחלקת הטיפול הנמרץ כאילו אני הייתי זה שטיפל בו בלי הפסקה. אבל למעשה, היה זה אינטנסיוויסט (התואר המועדף על המומחים לטיפול נמרץ) שטיפל בו. נוח לי לחשוב שבתור כירורג כללי אני מסוגל להתמודד עם רוב המצבים הקליניים. אבל ככל שהעמיקה המורכבות הכרוכה בטיפול נמרץ, האחריות החלה לעבור למומחי־על. בעשור האחרון נפתחו ברוב הערים האמריקאיות והאירופיות הגדולות תוכניות השתלמות המתמקדות בטיפול נמרץ, ובכמחצית מהמחלקות האלה בארצות־הברית פועלים כיום מומחי־על.

התמקצעות היא המנטרה של הרפואה המודרנית. בראשית המאה העשרים די היה בתעודת סיום של בית־ספר תיכון ותואר שהושג בתום שנה אחת של לימודי רפואה כדי לעסוק בכך. בסוף המאה כל הרופאים בארצות־הברית נדרשו ללמוד לתואר ראשון, ללמוד רפואה במשך ארבע שנים ולהתמחות בין שלוש לשבע שנים בתחום מסוים - ילדים, כירורגיה, נוירולוגיה וכדומה. ובשנים האחרונות אין די גם ברמה כזו של הכנה למורכבות החדשה של הרפואה. מרבית הרופאים הצעירים פונים כיום אחרי ההתמחות לעוד שלב של התמחות, ומתמקצעים במשך שנה, שנתיים או שלוש בניתוחים לפרוסקופיים, למשל, או בהפרעות מטבוליות של ילדים, או ברדיולוגיה של השד או בטיפול נמרץ. בימינו רופא צעיר כבר לא כל־כך צעיר; בדרך־כלל אתה לא מגיע להיות רופא עצמאי לפני אמצע שנות השלושים שלך.

אנחנו חיים בעידן מומחי־העל - קלינאים שהקדישו זמן להכשרה, הכשרה ועוד הכשרה בתחום צר אחד עד שהם פועלים בו טוב יותר מאחרים. לזכותם עומדים שני יתרונות בהשוואה למומחים רגילים: היכרות מעמיקה יותר עם הפרטים החשובים ויכולת שנרכשה להתמודד עם המורכבויות של משימה מסוימת. אבל יש דרגות של מורכבות, והרפואה ותחומים דומים לה התרחקו כל־כך מהסוג המקובל עד שאפילו מומחי־העל הכי מקצועיים מתקשים להימנע מטעויות יומיומיות.

בכירורגיה ההתמקצעות הרחיקה לכת כנראה יותר מאשר בכל תחום אחר. חישבו על חדר הניתוח כעל מחלקת טיפול נמרץ נמרצת במיוחד. יש לנו מרדימים רק כדי לטפל בכאב ולייצב את החולה, וגם ביניהם יש תת־קבוצות. יש מרדימים לילדים, מרדימים לחולי לב, מרדימים לנשים בהיריון, מרדימים לניתוחי מוח ועוד רבים אחרים. באותו אופן, אין לנו יותר "אחים ואחיות של חדר ניתוח". גם הם מתמחים לא פעם בסוגי טיפול שונים.

וכמובן - המנתחים. התמחויות־העל האבסורדיות של המנתחים הגיעו לידי כך שכאשר אנחנו מתבדחים על מנתחי אוזן ימין ומנתחי אוזן שמאל, צריך לבדוק שבאמת אין כאלה. בהכשרתי אני כירורג כללי, אבל רק במקומות נידחים ביותר עוד יש כירורגים כלליים. כיום כבר אי אפשר לעשות הכל. החלטתי להתמקד בכירורגיה אונקולוגית - ניתוחי סרטן - אבל הסתבר שגם התחום הזה רחב מדי. וכך, למרות שעשיתי ככל יכולתי לשמור על מנעד רחב של מיומנויות כירורגיה כללית, במיוחד במקרי חירום, התמחיתי באופן מיוחד בכריתת גידולים סרטניים אנדוקריניים.

עשרות השנים האחרונות של ההתמחות הממוקצעת יותר ויותר הביאו לשיפור מדהים ביכולת הכירורגית ובהצלחת הניתוחים. בעבר שיעורי התמותה אפילו בניתוחים פשוטים הגיעו לערכים דו־ספרתיים ושיקום ממושך ונכות לאחריהם היו הנורמה. היום ניתוחים שאינם דורשים אישפוז הם עניין שגרתי.

אבל בהתחשב במספר הניתוחים - בארצות־הברית אדם עובר בחייו שבעה ניתוחים בממוצע, מנתחים מבצעים למעלה מחמישים מיליון ניתוחים בשנה - שיעור הכישלונות נותר בלתי מבוטל. עדיין מדובר בלמעלה מ־150,000 מקרי מוות בעקבות ניתוח מדי שנה - למעלה מפי שלושה ממספר ההרוגים בתאונות דרכים. יתר על כן, מחקרים חוזרים ומוכיחים שאפשר למנוע כמחצית ממקרי המוות ומהסיבוכים הרציניים. הידע קיים. גם אם הפכנו למומחי־על מצטיינים שעברו הכשרה יוצאת מן הכלל, יש דברים שמשתבשים. טעויות ממשיכות לקרות.

הרפואה, על הצלחותיה המסחררות במקביל לכישלונותיה התדירים, מציבה אפוא אתגר נכבד: מה עושים כשאין די במיומנות? מה עושים כאשר גם מומחי־העל נכשלים? התחלנו לזהות תשובה, אבל היא צצה ממקור בלתי צפוי, מקור שאין לו שום קשר לרפואה.