מי מפחד מרשלנות רפואית?

 פרק חמישי ארתרוסקופיה - טכנולוגיה ממוזערת

בבוקר של תחילת האביב, הצטרפו אלינו סוזה וידידו מרלו, גבר בגיל העמידה, גבוה ודקיק. לבקשת שירז, הביאו איתם קופסיות מוקפאות ובתוכן גושים קטנים של אצה. שירז שמעה על האצה המיוחדת שצבעה בין כחול לירוק ושהיא פופולארית מאוד בין הלקוחות של סוזה בחנות הקנאביס שלו. מרלו סיפר ששתייה יומית של האצה המופשרת בתוך משקה מחזקת לכאורה את המערכת החיסונית ואת תנגודת הגוף, ומניסיונו האישי טובה גם לטיפול באלרגיות. בזמן ששירז מזגה לכולם מהמשקה שהכינה מתפוזים ומהאצה, סוזה סיפר את סיפור היכרותו עם מרלו.

“גדלנו יחד בדרום תל אביב, היכן שנמצאת היום התחנה המרכזית. היה תענוג לגדול בשכונה שבה כולם מכירים את כולם. היום זה מקום רועש, מלא פיח, מוזנח ומאוכלס בפליטים או באנשים משולי החברה. אבל מה אני מדבר, הסיפור האישי של מרלו מעניין יותר."

מרלו סיפר כי גדל כבן יחיד לאם חד-הורית שעבדה קשה למחייתם ובקושי התפנתה לטפל בו ולחנך אותו. בדירתם הקטנה, גידל עכברי מחמד לבנים למורת רוחה של האם חסרת הסבלנות. יום אחד, בלהט כעסה, צעקה עליו שיוציא את עכבריו מהבית או שיעזוב ביחד איתם ומרלו מצא את עצמו מחוץ לבית עם עכבריו. הוא עבר לחיות עם חברה, התפרנס מעבודות מזדמנות וסיים את לימודיו בתיכון אקסטרני. תוך כדי עבודותיו השונות, גילה שיש לו ‘ידיים טובות’, והחל לעסוק בבניית פיגורינות מזכוכית בחנות שמכרה בין היתר יצירות שלו. שם פגש שוב את סוזה, שחנותו הייתה סמוכה למקום שבו עבד, וידידותם בנפש מן העבר שוב פרחה.

“מה אני אגיד לכם," סיכם מרלו, “אני למדתי שהחיים הם הר גבוה שצריך כל הזמן להמשיך לטפס עליו, ולא מגיעים לשום פסגה."

“הסיפור שלך מרלו נוגע ללב. אני מאחלת לך שתפרח עם יצירתך ותגיע לפסגה." אמרה לו שבא במאור פנים.

סיימתי את שתיית האצה שהביא מרלו, שלהפתעתי הייתה טעימה בשילוב מיץ התפוזים שנמהלה בו, ופתחתי את שיחת הבוקר.

“כולכם ודאי מודעים למונח ארתרוסקופיה. כוונתי לדבר בשבחה של השיטה החדישה הזו. אבל, אקדים ואומר שהניתוחים הארתרוסקופיים מבוצעים בעזרת כלי ניתוח פולשניים שנשלטים מרחוק מחוץ לגוף, עם בקרה דרך מצלמה. לכן האמרה ‘ראשית לא להזיק’ נוגעת במיוחד לטכניקה זו, שהשימוש בה מחייב מיומנות, אמינות, קפדנות וניסיון. בשיטה זו, מבוצעת חדירה אל תוך המפרק עם צינור בקוטר של כחמישה מילימטרים שבקצהו עדשה רחבת זווית, וחדירה נוספת אל תוך המפרק עם כלי מתכת כירורגיים עדינים, וכל זאת תוך צפייה מתמדת באזור הניתוח שמצולם ומוצג על מסך מחשב."

“פעם היו מסתכלים דרך עינית, וחוץ מהמנתח אף איש צוות לא ראה דבר." נזכרה שירז.

“נכון, וזה היה חיסרון של השיטה. אבל כיום, המצלמה והמסך מאפשרים לכולם מבט מוגדל אל תוך כל היקף המפרק. שיטה זו קידמה את האורתופדיה, ויצרה ענף חדש ולכאורה מושלם שממזער את הפרוצדורה למה שמכונה כיום ניתוח מיני-פולשני. ארתרוסקופיה מאפשרת לבצע פעולות כירורגיות נוחות יותר למנותחים כי אינה מצריכה אשפוז ויוצרת חיסכון עצום בעלויות למערכת הרפואית."

“רעיון הארתרוסקופיה הגיע מיפן," פתח ארי בהרצאתו, “שם התבסס על מכשור אופטי עם עדשות קטנות באיכות מרשימה, שפיתחו היפנים. היה זה אורתופד מקנדה רוברט ג’קסון שייבא את הרעיון ואת הטכניקה מיפן למדינתו, ומשם השיטה נפוצה במהירות רבה בשאר מדינות המערב."

“גם אני יכולה להגיד משהו בעניין הזה," התערבה שבא. “עברתי ניתוח ארתרוסקופי בברך," פנתה אליי, “על ידי המחונן שבתלמידיך, כך נאמר לי. הבעיה שלי הייתה של קרע ניווני של המניסקוס, ולשמחתי, מנתחי אמר לי שיקפיד לבצע ניתוח מינימלי של כריתת הקרע מבלי לנסות לשפר את הסחוס המפרקי על ידי קידוחים. אני יכולה להעיד שתוצאת הניתוח הייתה מוצלחת. השיקום ארך מספר שבועות וכלל תרגילי התעמלות, וכשחלפה הנפיחות בברך בגלל הצטברות נוזלים, חזר אליי טווח התנועות במלואו."

“קידוח הסחוס המפרקי" תמכתי בדבריה, “היה פעולה מקובלת ואופנתית באותה תקופה, גם אם לא הועילה ולעיתים אף הזיקה, ובמקרים רבים גרמה לתקופת שיקום ארוכה ובלתי נסבלת."

“אני רואה שגם בכירוגיה יש אופנות." העירה ושאלה. “איך קורה שמצטברים נוזלים בברך?"

“המושג מים בברך משמעותו שהרקמה הסינוביאלית של הברך ‘בוכה’ מכיוון שהיא מגורית על ידי גורם מכאני או ביוכימי. הפעולה הכירורגית יוצרת גירוי של הרקמה, ולכן מצטברים נוזלים במשך מספר שבועות לאחר הניתוח."

“כל שאני זוכרת מהניתוח היה המרדים הנחמד שאמר לי: ‘אני המרדים שלך וגם המעורר שלך.’" חייכה שבא, ופנתה אליי. “מעניין שאמרת מקודם שבארתרוסקופיה חשוב בעיקר לא להזיק. למה התכוונת?"

“ארתרוסקופיה של הברך היא ניתוח שכיח ויעיל. היישום שלה במפרקים אחרים נחשב חדש יחסית. מנתחים אורתופדים הם באופיים מחפשי חידושים ואימפרוביזציות, והם מוצאים כר נרחב לרעיונותיהם תוך כדי ביצוע ארתרוסקופיות שנעשות פעמים רבות ללא נוכחות של עוזר פרט לאחות."

“אימפרוביזציות?" תמהה שבא.

“בארתרוסקופיה, כמו בניתוח פתוח, המנתח אמור לתכנן מראש את הנדרש לטיפול בבעיה הקלינית על-פי אבחנתו. האבחנה נעשית בהתאם לתולדות המקרה, לתסמונת הקלינית ולבדיקות ההדמיה. התוכנית הכירורגית צריכה להתוות את הטיפול בממצאים הצפויים בזמן הניתוח וכן בממצאים הבלתי צפויים, בתנאי שגם אלו מתאימים לתסמונת ולתוכנית שהגדיר המנתח לפני הניתוח."

“כוונתך אדוני שהמנתח המנוסה יוצר תוכנית ניתוח מוגדרת, וכמו בכל תוכנית עליו להיות מוכן לבצע שינויים אבל תמיד בהתאם להגדרת אבחנתו הקלינית?" חידד ארי.

“בדיוק. תוכנית ניתוח היא קו מנחה לכל מנתח. טעות שאיננה נדירה היא שהמנתח אומר לעצמו ‘מכיוון שאני כאן, אבצע גם דבר זה או אחר’ שכלל לא היה בתכנונו המקורי."

“אבל בחתימה על הסכמה לניתוח, החותם מאפשר למנתח לחרוג מהכתוב על-פי שיקול דעתו." אמרה שבא.

“זה נכון וחיוני בעיקר בניתוחים טראומטיים כמו אחרי תאונות, שבהם צפוי שיתגלו ממצאים שקשה או שלא ניתן להגדיר מראש. אין זה כך בניתוחים אלקטיביים שבהם תוכנית הניתוח אמורה להיות מוגדרת. עם זאת, גם בניתוחים אלקטיביים יש שמתגלים ממצאים בלתי צפויים שמצריכים אימפרוביזציה אד הוק, וזאת בתנאי שתהיה לכך זיקה לתוכנית המקורית. הצלחת הטיפול במקרים כאלו לשביעות רצון המטופלים תלויה במידה רבה בניסיון של המנתח ובהסבר ברור ומפורט שהוא נותן למנותח לפני הניתוח באשר לאפשרות כזו, מכיוון ששם טמונה האפשרות של כשל מקצועי וגם של כשל ביחסי מטפל-מטופל."

“כוונתך, אדוני, שחתימה שחותם המנותח על טופס ההסכמה לניתוח אומנם מאפשרת למנתח לבצע פעולות נוספות אם הן מוצדקות מבחינת התסמונת הקלינית, אבל המנתח חייב להפנים שאין החתימה מצדיקה פעולות מיותרות העלולות לגרום נזק." חידד ארי את המסר.

“שוב קלעת לדעתי, ידידי."

“או במילים אחרות," המשיך ארי לפרש את דבריי, “כמו שאין מבצעים ניתוח פתוח לצורך השלמה של אבחנה, כך גם הפעולה הארתרוסקופית היא תכליתית ואיננה לצורך אבחנה."

“נכון מאוד. זו הגישה המקובלת כיום. ואזכיר לכם שלפני כמה עשורים, כשארתרוסקופיה של הברך הייתה בחיתוליה, היא שימשה פעולה אבחנתית בידי כל ארתרוסקופיסט מתחיל, ואפילו הכיסוי הביטוחי התיר זאת כפעולה לגיטימית. גישה זו נוצלה על ידי מנתחים ובוצעה גם ללא הצדקה קלינית, וגרמה נזקים בברכיים רבות. כיום יש לנו אמצעים שמאפשרים להגיע לאבחנה מדויקת. למשל, הדמיה בתהודה מגנטית עוזרת לאשש את האבחנה הקלינית ולסייע לה, ואמינותה איננה נופלת משל אבחנה ארתרוסקופית, אלא לעיתים אף עולה עליה."

“אז היום, אדוני, יש לך סיפור על ניתוח ארתרוסקופי?" וידאה שבא.

“בהחלט. הניתוח שאתאר בוצע בידי ארתרוסקופיסט שהעקרונות שהזכרתי היו מוכרים לו היטב, ואפילו ביטא אותם במאמר שפרסם באותה תקופה. שגיאתו הייתה שהוא עצמו חרג מהעקרונות האלו תוך כדי ביצוע הניתוח. חריגה זו הייתה תחילתה של הסתבכותו כי ארתרוסקופיה איננה חפה מגרימת נזק יאטרוגני, כלומר נזק שנגרם על ידי המנתח תוך כדי ניתוח, והספרות הארתרוסקופית מתארת מכלול נזקים וסיבוכים, אם כי שכיחותם איננה גדולה."

“אילו נזקים?" שבא נראתה מודאגת.

“תוארו כמה נזקים כאלו כמו נזק עצבי בגלל מתיחה או לחץ מכאני, נזק לסחוס המפרקי שנגרם מפגיעה של המכשור המתכתי. אירע שנשבר כלי ניתוח עדין בתוך המפרק. תוארה זליגה אל מחוץ למפרק של הנוזל שמשמש כשגרה להרחבת נפח המפרק לצורך שיפור שדה הראייה, ותואר אפילו שבר של צוואר הירך בגלל כריתה מוגזמת של עצם מהצוואר."

“מלחיץ נורא." נרתעה שבא.

“לדעתי," סיכמתי, “מנתח חייב להבין שחוסר זהירות או התארכות של זמן הניתוח וביצוע פעולות מיותרות עלולים להחמיר את מצב המנותח."

כישלון בארתרוסקופיה של מפרק הירך

“סיוון, אישה צעירה, נותחה בינקותה בגלל פריקה מלידה של מפרק הירך הימני. הניתוח נעשה אז בגישה מהצד הפנימי של הירך דרך המפשעה, גישה שתיאר בתחילת המאה הקודמת מנתח גרמני בשם לודלוף.

“בעבודתה, תוך כדי הליכה, נתקפה כאבים באזור הברך הימנית והגב התחתון, ועברה בדיקות הדמיה של הברך ששללו בעיה ברכית. מאוחר יותר, נתקפה כאב גם באזור המפשעה הימנית, וכשנבדקה בתהודה מגנטית של האגן בשילוב עם חומר ניגוד, נאמר לה שכאבי הברך הם הקרנה מנזק במפרק הירך בגלל קרע או ניתוק של הלברום שנראה בהדמיה. הוסבר לה שהלברום הוא השפה ההקפית הסחוסית של האצטבולום או בעברית המרחשת, שהיא השקע בתחתית עצם האגן שיוצר את מפרק הירך. עוד הוסבר לה שצריך לתקן את הנזק בעזרת ארתרוסקופיה כירורגית של מפרק הירך."

“תיקון הקרע בלברום נעשה על ידי כריתת הקרע, וניתוק של הלברום נעשה על ידי קיבועו לעצם עם עוגן מתכתי זעיר, ואלו הן פרוצדורות שכיחות ויחסית פשוטות." הסביר צוריאל.

קרע וניתוק של הלברום בחלקו העליון (הדגמה גרפית)

“סיוון פנתה אל ארתרוסקופיסט מנוסה שהומלץ לה. הוא אישר שהיה זה ממצא בודד, וגם הבדיקה הקלינית לא הדגימה ממצא משמעותי נוסף. אבל במסגרת הכנתה לניתוח, הסביר לפציינטית שנוסף על תיקון הלברום, בתוכניתו לבצע פתח בקופסית המפרק מתוך חלל המפרק לצורך חיתוך של גיד האיליופסואס שעובר צמוד לקדמת הקופסית, שמניסיונו גורם בשכיחות משמעותית ליתר לחץ על הקופסית."

“יכולתי לשער זאת," אמר צוריאל, “כי זו פעולה מקובלת."

“מה אם כן אירע בניתוח?" זירז ארי את המשך הסיפור.

“פה מתחיל העניין. תוך כדי סריקה של פנים חלל המפרק, חשף המנתח שני ממצאים שככל הנראה לא צפה מראש. בקרקעית המרחשת, ראה גדם של הליגמנט העגול - ליגמנטום טרס, ובאזור המפגש הגרמי של ראש וצוואר הירך, ראה בליטה קלה קדמית."

“זו דוגמה מצוינת להתרעה שלך בדבר ממצאים בלתי צפויים." אמר ארי.

“בדיוק כך. היגררותו של המנתח הייתה כפולה. נוסף על תיקון הקרע בלברום, כפי שתכנן מראש, הוא החליט לכרות את הגדם שחשב שהוא שארית הקרע בליגמנט, ואת הבליטה בראש הירך, וככל הנראה לא עלה בדעתו שהוא נסחף אל טעויות בהבנה של מה שחשב כממצאים פתולוגיים. לאמיתו של דבר, הגדם לא היה בגלל קרע, אלא שארית של כריתת הליגמנט מהניתוח בשיטת לודלוף שעברה בינקותה, ולא הצריך שום התייחסות. והבליטה הייתה זעירה וחסרת משמעות קלינית למרות מיקומה שמוכר כבעייתי, וספק אם הצריכה התייחסות כירוגית."

“אוי" שבא לא התאפקה.

“הוא כרת את שארית הגדם, פעולה שהאריכה את הניתוח באזור שלא אמור היה להיות בו, וכרת את הבליטה הגרמית על ידי נגיסה גסה במעבר ראש-צוואר, שיצרה מכתש עמוק בראש הירך בצורתו הטבעית דמויית כדור."

מכתש עמוק בצד השמאלי של ראש הירך (מודגש עם חומר ניגוד לבן) כתוצאה מנגיסה (תמונת MRI)

המכתש בראש הירך שצורתו הטבעית כדורית (הדגמה גרפית)

“לא אתפלא אם מכלול הפעולות הארתרוסקופיות לא פתרו את בעייתה של המנותחת." הגיב צוריאל באיפוק.

“לא רק שלא פתרו," אמרתי, “אלא לכאורה יצרו תסמונת חדשה, תסמונת מוכרת בשם ‘היתקלות של צוואר הירך בשפת המרחשת’ (Femoro-Acetabular Impingement), שתוארה לפני כשני עשורים על ידי גנץ, אורתופד משווייץ.

“לאחר הניתוח, סיוון התלוננה שבתנועת כיפוף וסיבוב פנימי של מפרק הירך, היא חשה כאב פתאומי וחזק, כאב שלא הכירה. סיבת הכאב הייתה היתקלות של שולי המכתש שהמנתח יצר בראש הירך, כנגד השפה של היקף המרחשת. תלונתה על הכאב החדש נענתה מפי המנתח בדברי הרגעה שהכאב יחלוף.

“תקופת שיקום של מנוחה והידרותרפיה במשך חודש לא שיפרה את כאביה. אדרבה, חלה החמרה בכאבים, שהתמקדו עכשיו במפשעה הימנית והקרינו לאורך הגפה התחתונה בליווי תחושה של זרמים. כמו כן, החלה לסבול גם מכאב ומרגישות בעכוז הימני."

“איך המנתח הסביר את זה?" השתוממה שירז.

“כשביקרה תכופות במרפאתו במשך כחצי שנה, המשיך להרגיע אותה שהכאבים יחלפו. היא לא הייתה מסוגלת לחזור לעבודתה. כעבור חצי שנה, נשלחה על ידו לבדיקת תהודה מגנטית, ולאחר שפענח בעצמו את הבדיקה, ציין בתיקה הרפואי ש’לא ראה קרע חדש בלברום.’ הוא לא היסס להוסיף מכאוב על מכאוביה וחזה לה תחזית פסימית כשאמר לה שנולדה עם מפרק ירך פגום, וטבעי שבעשור השלישי או הרביעי לחייה תסבול מכאבים, ככל הנראה על רקע של ארתריטיס - ניוון המפרק.

“התפתחות מפתיעה אירעה כאשר לבקשתה, בגלל הכאב בעכוז, נשלחה סיוון לבדיקת מומחה לעמוד שדרה תחתון, ולאחר בדיקת סי-טי הוא שלל את האפשרות שמקור כאבי העכוז הם מעמוד השדרה. אותו מומחה הציע לה להפתעתה לבקש את דף הפענוח הרשמי של התהודה המגנטית שעברה ולקרוא אותו בעצמה."

“באמת הצעה מוזרה." התפלאה שבא.

“אבל התבררה כמוצדקת, ואת חומרת הדברים, כפי שתכף תתברר, סיוון אפילו לא שיערה בדמיונה. לדבריה שלא כפי שאמר לה המנתח, הרדיולוג כתב בפענוח הרשמי של בדיקת התהודה המגנטית: ‘נצפה קרע נוסף בלברום, נזק גרמי בראש הירך ונזק בקפסולה של המפרק, שהם ככל הנראה תוצאת הניתוח שעברה.’"

“חמור ביותר." אמרה שירז.

“אתן צודקות. התנהלות המנתח הייתה לדעתי בעייתית, תחילה כי חרג מכללי הזהירות, ובהמשך כי התכחש ככל הנראה לאחריותו. בעקבות המקרה הזה פרסמתי בירחון האמריקאי ORTHOPEDICS מאמר קצר עם תיאור השתלשלות המקרה כאזהרה לכלל הארתרוסקופיסטים, בין אם מתחילים או מנוסים, שלא להיגרר אחרי הנטייה לבצע אימפרוביזציות תוך כדי ניתוח."

“ודאי צפוי דיון משפטי בשל תביעת הפציינטית, ואני מניח שהנתבע ביקש עזרתו של מומחה רפואי מטעמו, ואני גם תמה מה היה טיעונו של אותו מומחה?" שאל ארי.

“היה זה מנתח מפרק ירך, לא ארתרוסקופיסט, שלהערכתי כצפוי מקולגה בבית החולים שבו נותחה, נתן גיבוי למנתח ולביצועיו. בשלב שני, כפי שאתה ודאי משער, ידידי, כדי לגשר בין הצדדים, בית המשפט מינה מומחה רפואי מטעמו כדי שישיא לו עצה כיצד לפסוק."

“ומה הייתה חוות דעתו של המומחה הזה?" שאל ארי, ששיטת מינוי מומחה מטעם בית המשפט לא הייתה לרוחו, והוסיף, “מעניינת אותי במיוחד מה הייתה דעתך עליו ועל חוות דעתו?"

“אין זה נדיר, כפי שידוע לך היטב, שלמרבה הצער, כאשר בית המשפט ממנה מומחה לנושא ספציפי מטעמו, לא תמיד נמצא הנושא בתחום עיסוקו ומומחיותו הספציפיים של המינוי.

“במקרה זה, המומחה מטעם בית המשפט היה מנהל מחלקה, אבל לא עסק בארתרוסקופיות של מפרקים, וסביר שארתרוסקופיה של מפרק הירך לא הייתה חלק מפעולותיו הכירורגיות. בחוות דעתו, סיפר שזו טכניקה חדשה, ולא ידע שארתרוסקופיה ראשונה של מפרק הירך בוצעה כבר עשרים וחמש שנים קודם לכן בחיפה בעקבות כנס בנושא. את הידע שהפגין בחוות דעתו שאב לדעתי ככל הנראה מן הספרות, וצירף לסוף חוות דעתו רשימה ארוכה לבלי סוף של מקורות ושל חוקרים. הוא התרכז בהגנה על פרטי הטכניקה המקובלת של ארתרוסקופיה של מפרק הירך, ולא הפנים שבזאת התפרץ לדלת פתוחה. לכתיבת טיעוניו, ייתכן שנעזר בקולגה והירבה למלא דפים כדי לנסות להצדיק את התוצאה הרשלנית."

“כיצד הכריע בית המשפט?" שאל ארי.

“למיטב ידיעתי, הדיון בעניין נמשך וטרם הוכרע. לא אתפלא אם יגיעו לידי פשרה."

“ומה עם הפציינטית? תלונותיה ודאי נמשכו גם אחרי הניתוח." הניחה שבא.

“תלונותיה היו בעיקר על הקרנת הכאב לאורך הגפה התחתונה וכן על חוסר יציבות, קושי במדרגות, הגבלה בהליכה ובתפקודה בעבודה."

“אני מנחש," התלוצץ צוריאל, “שהפציינטית לא תתנחם בעובדה שהמקרה שלה נכנס לספרות הרפואית."