פעילות גופנית לחולים במחלות כרוניות והטיפול התרופתי

אי־ספיקת לב רקע אי־ספיקת לב (Congestive Heart Failure) היא מחלת לב המתאפיינת בפגיעה ביכולתו של שריר הלב לספק את כמות הדם הנדרשת לתפקוד תקין של הרקמות ושל מערכות הגוף השונות. אי־ספיקת לב נגרמת מסיבות שונות, והשכיחה בהן היא פגיעה ברקמת שריר הלב המתכווצת והחלפתה ברקמת חיבור, כתוצאה מאוטם לבבי. סיבות נוספות יכולות להיות מחלות מסתמים, מחלות של שריר הלב (קרדיומיופתיה, Cardiomyopathy), חשיפת שריר הלב ליתר לחץ דם לא מטופל במשך שנים, וסיבות נוספות נדירות יותר. האבחנה של אי־ספיקת לב נעשית על סמך תסמינים האופייניים למחלה, ממצאים בבדיקה גופנית רפואית ובאמצעות בדיקת אקו־לב. התסמינים העיקריים של אי־ספיקת לב הם קוצר נשימה ועייפות במאמץ, אפילו במאמצים יומיומיים קלים, ובמקרים רבים צבירת נוזלים הגורמת לגודש ריאתי ולבצקת היקפית (למשל בבטן ובקרסוליים). תסמינים אלה מגבילים את יכולת התפקוד ואת איכות החיים של החולה. סוגים של אי־ספיקת לב אי־ספיקת לב יכולה להתרחש על רקע ירידה בתפקוד הלב (הפרעה סיסטולית), המתבטאת בחוסר יכולתו של הלב למלא את תפקידו לספק דם לאיברי הגוף, במנוחה ובמאמץ, ועלולה להתרחש על רקע הפרעה ביכולת המילוי של חדר הלב השמאלי, וקושי בהרפיית שריר הלב (הפרעה דיאסטולית). במקרה זה לא תיראה ירידה ביכולת הכיווץ של הלב, אך הוא יהיה נוקשה, ולכן יכולתו לקלוט מספיק דם מוגבלת. כתוצאה מכך הלב אינו מסוגל להתמלא בכמות הדם הנדרשת לתפקוד תקין של הגוף. פגיעה זו אופיינית יותר לחולים מבוגרים ולנשים. יש הנוהגים לסווג אי־ספיקת לב לאי־ספיקה שמאלית ולאי־ספיקה ימנית (איורים 10.2 ו־11.2), אף שהתסמינים יכולים להיות דומים, ואי־ספיקה שמאלית עלולה להוביל בסופו של דבר גם לאי־ספיקה ימנית. באי־ספיקת לב שמאלית קיימת ירידה בכושר ההתכווצות של החדר השמאלי בלב, ולכן הלב אינו מסוגל להזרים כיאות את הדם המגיע מהריאות אל הגוף. עודף של דם מצטבר בעלייה השמאלית ובכלי הדם בריאות, מצב הגורם לתסמינים כגון: קוצר נשימה, שיעול עם ליחה, חרחורים, חולשה, עייפות וקושי בביצוע מאמץ גופני. איור 10.2: אי־ספיקת לב שמאלית ירידה בהתכווצות חדר שמאל בלב, וכתוצאה מכך הצטברות של דם בעלייה השמאלית ובכלי הדם בריאות. באי־ספיקת לב ימנית קיימת ירידה בכושר ההתכווצות של החדר הימני בלב, שתפקידו להזרים דם לריאות. כאשר חלקו הימני של הלב אינו מתפקד באופן תקין מצטברים נוזלים לפני הכניסה לחדר הימני, בוורידי הגוף, מצב הגורם להצטברות נוזלים (בצקת) ברקמת הגוף, באיברי הבטן ובגפיים התחתונות, הקרסוליים בצקתיים וורידי הצוואר גדושים ובולטים. איור 11.2: אי־ספיקת לב ימנית ירידה בהתכווצות חדר ימין בלב, וכתוצאה מכך הצטברות נוזלים בוורידי הגוף, מצב הגורם לבצקות ברקמות הגוף השונות. רבים מהסובלים מאי־ספיקת לב מתלוננים על קושי בלילות בשכיבת פרקדן במיטה, על צורך בשינה על כמה כריות ואפילו שינה בישיבה, על הופעת שיעול טורדני ועל התעוררות מהשינה עקב קוצר נשימה ודחף לעבור משכיבה לישיבה, ואף לעמידה. הערכת תפקוד שריר הלב באמצעות בדיקת אקו־לב, אפשר להעריך את מבנה הלב והמסתמים, ואפשר למדוד את חללי הלב ואת יכולת התכווצותו של שריר הלב. השיטה הנפוצה ביותר לדירוג אי־ספיקת לב היא זו של החברה הקרדיולוגית של ניו יורק (NYHA, New York Heart Association). על פי שיטה זו קיימות ארבע דרגות חומרה: דרגה 1: פגיעה בתפקוד הלב, אך לחולה אין כל מגבלה תפקודית. דרגה 2: תסמינים המופיעים במאמצים יומיומיים בינוניים. דרגה 3: תסמינים המופיעים במאמצים קלים, אפילו הליכה למרחק של 100-20 מטרים, ורק במנוחה חשים בנוח. דרגה 4: תסמינים המופיעים במנוחה ובמאמץ קל ביותר, כגון: צחצוח שיניים. הטיפול באי־ספיקת לב הטיפול באי־ספיקת לב כולל כמה מרכיבים: טיפול תרופתי (ראו בסעיף "הטיפול התרופתי באי־ספיקת לב" ובטבלה 4.2). טיפול ללא תרופה, הכולל שינוי בהרגלי חיים: תזונה ופעילות גופנית. השתלת קוצבים ודפיברילטורים, לשיפור תפקוד שריר הלב ומניעת הפרעות קצב קטלניות העלולות להתרחש בחולי אי־ספיקת לב. טיפול ניתוחי, בהתאם לסיבות השונות ולמצב הקליני, כגון: ניתוח מעקפים, ניתוחים לתיקון מסתמים פגועים, ניתוחים מבניים בחדר שמאל וכן השתלות של לב מלאכותי. פעילות גופנית לחולים באי־ספיקת לב בעבר חששו כי פעילות גופנית בחולי אי־ספיקת לב עלולה להזיק ולהחליש את הלב עוד יותר, בעיקר לאחר אוטם שריר הלב, אולם מחקרים רבים הראו כי הפעילות הגופנית בטוחה ומועילה לחולים אלו. השיפור ביכולת הגופנית מאפשר להם לחיות באופן עצמאי, להמשיך לעבוד, להמשיך לתפקד בחיי היומיום במקום להיות מוגבלים, ובכך עולה באופן משמעותי גם איכות חייהם, תוך הפחתה בתחלואה ובתמותה. לאחר פעילות סיבולת אירובית נמצא שיפור בחילוף החומרים בשרירים, בתפקוד האנדותל (רקמת התאים הפנימית של כלי הדם) ובזרימת הדם. דגשים לפעילות גופנית בחולי אי־ספיקת לב: בשלב הראשון, יש להפנות את החולים למכונים לשיקום הלב. בהמשך, בהתאם להמלצות ובכפוף למעקב רופא, אפשר לבצע פעילות באופן עצמאי במסגרת ביתית. עקב ההתקדמות הרפואית, חולי אי־ספיקת לב מהווים חלק משמעותי שהולך וגדל מהמשתתפים בתוכניות לשיקום הלב. הסיבוכים הפוטנציאליים בחולי אי־ספיקה שונים באופן ניכר מהסיבוכים שעלולים להופיע בחולים קרדיאליים אחרים, והם כוללים: הידרדרות במצבם, ללא קשר להתערבות שעברו. סיכון למוות לבבי פתאומי גבוה יותר. חלק מחולים אלו חווים עייפות ממושכת, לאחר אימון אחד בלבד. בעקבות כך יש להביא בחשבון את הגורמים הבאים: מצבם הבריאותי עלול להשתנות בצורה מהירה, ויש לעקוב אחר שינויים מהירים בלחץ הדם, במשקל, במצבי קוצר הנשימה ותעוקה במאמץ או בהגברה בהפרעות הקצב. יש להאריך את משך החימום בתחילת האימון, ואת משך ההתאוששות בסופו. לחלק מהחולים יכולת גופנית ירודה מאוד, ויש להתאים להם את עצימות האימון ואת משך האימון. במקרים אלו, בשלבים הראשונים ייתכן כי כדאי להעלות את משך האימון ולא את עצימותו. עם זאת, יש חולי אי־ספיקה בעלי כושר גופני טוב, ויש להתאים גם להם את תוכנית האימון. משך האימון צריך להיות מותאם ליכולתו של המטופל, ובמקרים מסוימים כדאי לשלב אימון הפוגות, הכולל הפסקות קצרות וזמני פעילות מצטברים, במקום פעילות מתמשכת אחת. במקרים רבים יש להעדיף התייחסות לסולם בורג להערכה סובייקטיבית של דרגת הקושי ולסולם קוצר הנשימה, על פני דופק מטרה לאימון או קצב עבודה. יש להימנע מתרגילים איזומטריים (כאשר השרירים מתכווצים ויוצרים כוח בלי לייצר תנועה) ממושכים (הכוללים עצירת נשימה יותר מ־5 שניות). הטיפול התרופתי באי־ספיקת לב כדי לשפר את התפקוד הלבבי הכושל, נוקטים אסטרטגיה שמטרתה הפחתת העומס על שריר הלב. דבר זה מתבצע באמצעות הפחתת העומס שכנגדו שריר הלב מתאמץ, כלומר: איזון לחצי הדם, באמצעות הפחתת התנגודת הפריפרית של העורקיקים, והפחתת השפעת פעילות העצבים הסימפתטיים על שריר הלב. נוסף על כך, רצוי לשפר את זרימת הדם לשריר הלב באמצעות הרחבת כלי הדם הכליליים. חסמי ACE התרופות המשמשות קו טיפול ראשוני הן חסמי ACE (Angiotensin Converting Enzyme inhibitors), המפחיתים את לחצי הדם, ובין השאר גם מונעים שינויים במבנה שריר הלב עצמו – התעבות הדופן והגדלה נוספת של המעמסה על שריר הלב, בתהליכי "עיצוב צורה מחדש" (Remodelling). תופעת הלוואי של התרופות האלה עלולה להיות שיעול טורדני ואנגיואדמה (Angioedema) – התנפחות השפתיים ואזור הפנים עד כדי קשיי נשימה חמורים, דבר המגביל את השימוש בהן. אין להן השפעת מטבולית ניכרת ותרופות ממשפחה זו משפיעות הכי פחות על היכולת לבצע מאמצים גופניים. הן בטוחות יחסית, אולם הן עלולות להעלות את רמות האשלגן בפלסמה, בתהליך המכונה היפרקלמיה (Hyperkalemia), דבר העלול להעלות את הסיכון להפרעות קצב לבביות. חסמי β תרופות נוספות הן חסמי β, דוגמת אטנולול (נורמיטן) ([Normiten®] Atenolol) וביספרולול (קרדילוק) ([Cardilic®] Bisaprolol), במינון נמוך בלבד, דבר המגביל את הפעילות הסימפתטית על שריר הלב, וזאת בלי לפגוע בכושר ההתכווצות שלו, הכושל גם כך. חסמי β מונעים את הרחבת השריר החלק הסימפוני, ובשל כך עלולים לפגוע ביכולת להגדיל את האוורור הריאתי בעת מאמץ. באופן דומה, הם פוגעים ביכולת לפרק את חומצות השומן ממאגרי השומן (ליפוליזה), מה שמקדם שימוש בפחמימות ומקצר את משך היכולת לבצע מאמצים אירוביים ממושכים. חסמי α1 משפחה נוספת הם חסמי קולטני α1 על כלי הדם, דוגמת דוקסאזוסין (קדקס) ([Cadex®] Doxazosin), הגורמת להרפיית כלי הדם העורקיים, ומקלה את פעולת דחיפת הדם של שריר הלב. לתרופה זו שתי תופעות לוואי מרכזיות: הראשונה מכונה רפלקס טכיקרדיה, כלומר: הלב מתחיל לעבוד בעוצמה ובקצב מואצים; השנייה מכונה תת־לחץ דם תנוחתית (Orthostatic Hypotension), המתבטאת בצניחת לחץ הדם כאשר משנים במהירות את מנח הגוף (מישיבה לעמידה), דבר המוביל לעילפון. לפיכך, תופעה זו עלולה להשפיע על העוסקים בפעילות גופנית, ולכן נבקש מהם לשנות את מנח הגוף באיטיות. תרופה נפוצה לטיפול באי־ספיקת לב, הכוללת שילוב של חסימת α1 וחסימת β1, מכונה קרבדילול (קרבדקסון) ([Carvedixxone®] Carvedilol). השילוב של חסמי β מונע את רפלקס הטכיקרדיה הצפוי, אך לא את שינויי לחץ הדם התנוחתיים. עיכוב משאבות נתרן־אשלגן בכישלון לב מתקדם מטפלים בתרופה ממקור צמחי, המכונה דיגיטליס (דיגוקסין) ([Digoxin®] Digitalis). חומר טבעי זה מעכב משאבות נתרן־אשלגן (המייצרות את הפרש הריכוזים של עודף אשלגן בתוך התא ושל עודף נתרן מחוץ לתא). התרופה דיגיטליס מעכבת את המשאבות האלו וגורמת להשפעה הפוכה – עודף אשלגן מחוץ לתא ועודף נתרן בתוך התא. נוסף על המשאבות קיימים משחלפים, כלומר: מרכיבים חלבוניים החוצים את הממברנה ומכניסים יונים או מוציאים אותם מחוץ לתא, תוך שימוש באנרגיה של מפל הריכוזים. כעת משנצטבר נתרן בתוך התא הוא עובר שחלוף עם סידן חוץ־תאי, דבר שמביא להצטברותו בציטופלזמה של תאי השריר (סרקופלזמה), ואחר כך לעליית כושר ההתכווצות של שריר הלב. לתרופה תופעות לוואי רבות, ובהן בחילות, הקאות ושינוי צבע שדה הראייה לצהוב. תרופות מְשַׁתְּנות דרך נוספת להתמודד עם מאפייני אי־ספיקת לב היא להיפטר מעודפי הנוזלים היוצרים בצקות פריפריות ו/או בצקת ריאתית, כתלות בסוג אי־הספיקה. לצורך כך נעשה שימוש אקוטי בעיקר במְשַׁתְּנִים רבי־עוצמה, דוגמת פורוסמיד (פוסיד) ([Fusid®] Furosemide), דבר העלול להגדיל באופן ניכר את הסיכון להתייבשות, גם בעת ביצוע מאמץ קל באקלים חם. מקורות Carreira, M.A., Tavares, L.R., Leite, R.F., Ribeiro, J.C., Santos, A.C., Pereira, K.G., Velarde, G.C. & Nóbrega, A.C. (2003). Exercise Testing in Hypertensive Patients Takung Different Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors. Arq Bras Cardiol 80:133-137 Liakos, C.I., Vyssoulis, G.P., Michaelides, A.P., Chatzistamatiou, E.I., Theodosiades, G., Tputpuza, M.G., Markou, M.I., Synetos, A.G., Kallikazaros, I.E. & Stefanadis, C.I. (2012). The Effects of Angiotensin Receptotr Blockers vs. Calcium Channel Blockers on the Acute Exercise-Induced Inflammatory and Thrombotic Response. Hypertens Res 1193-1200 Stankovic, S., Panz, V., Klug, E., Di-Nicola G. & Joffe, B.I. (1999). Amplodipine and Physiological Responses to Brisk Exercise in Healthy Subjects. Cardiovas Drugs Ther 13:513-517