פעימה וקו

גזר דין מוות

פיטר:

כשאני מסתכל בתמונה זו, אני נזכר באבי שנפטר לפני יותר מעשרים־וחמש שנה. הוא היה בן ארבעים־ושלוש כשאתה פגשת אותו לראשונה (היינו בני 17) ובן חמישים במותו. זהו גילנו היום. עובדה זו נוכחת, ולא נעלמת, לא מעיניי ולא מלבי. אבי נולד ואף מת בלונדון. החולה בתמונה מזכיר לי אותו כאדם צעיר. איפה היה אבי כשהתבשר על מחלת הסרטן שלו? כיצד הגיב ברגע הבשורה? עם מי חלק את הכאב?

 

כרופאים, אנחנו אחראים למתן בשורות מרות, משימה עדינה ומורכבת. מה יודע החולה על מחלתו? כיצד הוא תופס את מצבו ואת הצפוי לו? עד כמה הוא מוכן לשמוע את אשר עלינו לספר לו? האם הוא זקוק לאדם קרוב, שיהיה אִתו בזמן קבלת הבשורה? איך נבטיח, שהשיחה הקשה תיערך באופן מכבד ונטול הפרעות?

עד לפני שנים מעטות, כמעט שלא הייתה, בתהליך הכשרת הרופאים, התייחסות לאופן שבו יש לבשר בשורה מרה. היום המודעות לכך גבוהה יותר, קיימים מודלים לשיחה כזו, וברוב בתי הספר לרפואה מקדישים זמן ומשאבים על מנת ללמד כיצד עושים זאת נכון. נהוג לומר שאם לא נעשה זאת באופן ראוי, החולים ובני משפחותיהם לא יסלחו לנו. לעומת זאת, אם נדע לעשות זאת נכון, הם לא ישכחו אותנו.

כשאנו חושבים על בשורות קשות, טבעי שנחשוב על סרטן ועל מוות. האמת היא, שכל בשורה אשר משנה או משבשת את מהלך חיינו ומצמצמת את אפשרויות הבחירה שלנו בעתיד, היא בשורה מרה.

דינה זוכרת את עצמה עומדת עם בתנו על הידיים אחרי בדיקת שמיעה. היא הצביעה על תמונה התלויה על הקיר והסבירה לבת השנה מה מתרחש בה. קלינאית התקשורת חלפה על פניהן בדרכה למחלקה. היא מיהרה להזעיק את הרופא, שאמור היה לבשר את הבשורה. "את יודעת שהיא לא שומעת מילה ממה שאת אומרת, נכון?" הפטירה תוך כדי תנועה. דינה זוכרת את המעמד לפרטי פרטים, אף שחלפו מאז שנות דור. ייתכן שהקלינאית הניחה בטעות, שתוצאות בדיקת השמיעה היו ידועות לדינה, שצפתה בביצוע הבדיקה. היה ברור, שהקטנה לא מגיבה למגוון הצלילים והרעשים שהושמעו, אלא ש"האסימון לא נפל". דינה העירה מאוחר יותר, שבתנו פשוט ישבה שם, "זה היה כאילו שהיא לא שומעת". ניתן להניח שזוג צעיר ומשכיל — יועצת חינוכית המתמחה בגיל הרך וסטודנט לרפואה — יהיו האחרונים לשגות בזיהוי ליקוי תחושתי משמעותי אצל בתם השנייה, ולטעות בפירוש תוצאות בדיקת השמיעה. העובדות הן, שכך בדיוק קרה. בשורת החירשות נמסרה לאשתי באופן בוטה, בעמידה, במסדרון מכון השמיעה בבית החולים, ללא כל הכנה וללא תמיכה רגשית. בחלוף שנים יזמתי, במסגרת מחקר, שיחות עם הורים אחרים שהתבשרו בשורה דומה, וגיליתי שרבים מהם עברו חוויות קשות. גם אצלם פרטי הרגע הזה, שהפריד באבחה חדה בין ה"לפני" ל"אחרי", שמורים בזיכרון כעבור שניים ואף שלושה עשורים, ויהיו שמורים אִתם תמיד. הם זוכרים מי נכח שם, מי עמד ומי ישב, מה לבשו, מה אמרו בפיהם ומה בגופם. אם אחת אמרה לי בכעס: "זה היה לפני עשרים־ושלוש שנים ואני לא שוכחת. אם אפגוש היום את הרופא הזה אני אתן לו בעיטה בפרצוף. אני זוכרת לו את זה כל החיים."

אני מביט בתמונה הזו וחש לא רק את הכאב של החולה, אלא גם את כאבו של הרופא. קשה לי שלא לחוש אחריות כבדה, ולפעמים אף אשמה, בשל עוצמת המכה שאני נאלץ להנחית על המטופל שלי. רופא רגיש ואמפתי לא יכול שלא להיות מושפע ממעמדים כאלה. לא אחת אני חש קרוע בין החובה למסור דיווח מדויק וליצור ציפיות מציאותיות, לבין הרצון לרכך את המכה ולצייר את המציאות באור מעט יותר ורוד מכפי שהיא באמת.

 

התמונה נקראת "גזר דין מוות" והיא צוירה בשנת 1908. אני תוהה מהי הבשורה המרה. זהו העידן שלפני האנטיביוטיקה. אולי מדובר בשחפת? אולי בסרטן? החולה נראה חסר תקווה לחלוטין. ברור שבתחילת המאה הקודמת, המוות היה נוכח הרבה יותר בחייהם של הבריות. איך התמונה הזו נראית בעיניך?

אסף:

פיטר, נגעת מיד בלב הדברים, ההתבוננות שלך טעונה מאד. אתה שואל מה אני רואה. אני רואה רפרודוקציה של ציור בספר.

אני מציין פרט כמעט טריוויאלי זה, שכן למדתי, שהרבה פעמים יש פער גדול בין התבוננות ברפרודוקציה, לבין התבוננות בציור המקורי. ציור טוב נועד להתבוננות בו. צילום של ציור, טוב ככל שיהיה, לא יכול להעביר את מלוא החוויה המתקיימת מול הציור עצמו. הציור שבו אנחנו דנים משתייך לאוסף וולקאם בלונדון ולא זכיתי לראותו. אני כמובן ער לכך, שאני מתבונן ברפרודוקציה של ציור. כלומר היה שם צייר ששמו ג׳ון קולייר, והוא שצייר את הציור הזה. כל ציור הוא מין עולם קטן שמחוץ לעולם, שעבר דרך ידיו ולמעשה מוחו, כישרונו והווייתו של הצייר. חשוב לי לציין, שאיני ״נופל״ בתמימות לתוך חוויית ההתבוננות. קסם הציור (שהוא קסם רב עוצמה) מקיים הוויה משכנעת, והוא הופך, ולו לרגע, ל״מציאות״ של המתבונן. בניגוד לקולנוע, למשל, שבו אנחנו נבלעים לחלוטין בחוויה, אחת התכונות שאני אוהב בציור, זו האפשרות שלי לבחור: האם "להיכנס" פנימה, אליו ולְמה שהוא מציע, או להסתכל על הציור ולהישאר בחוץ.

כשאני ״נכנס״ לציור הזה, אני ער לכך שזהו ציור תיאטרלי, מבוים, מאורגן בהקפדה ובדיוק. החדר מהווה "במה". כולו, מהמסד לטפחות, הוא מבנה של תרבות, המספר את סיפור רצונו של האדם לשליטה במציאות. תרבות זו מושתתת על היגיון, ידע, סדר חברתי ברור הנסמך על כללי התנהגות ונימוס מודגשים ונוקשים, על ניקיון ועל שליטה עצמית. בה בעת הציור, ברוח תרבות זו, מבליע, כמעט מעלים, את חלקי הקיום הכאוטיים, היצריים והפרועים יותר.

בוא נתבונן בחדר — השטיח מחריש את קולות הצועדים עליו, הוא מעוצב בתבנית שחוזרת על עצמה ומשליטה תחושת סדר, היגיון ומשמעת. החלון אינו מעביר פנימה שום מראה מן החוץ. התמונה הממוסגרת, חשיבותה בעצם נוכחותה ולא בתוכנה, שאותו לא ניתן לראות. הפרגוד נועד להסתיר ולהצניע את גוף המטופל הנבדק ולשמור על פרטיותו. אני שם לב לכך שהחלון, התמונה והפרגוד, הממוקמים במישור האחורי של החדר, שרויים בעלטה המדגישה את האור הבוהק על שתי הדמויות שבמרכז ההתרחשות. שלושתם, החלון, הפרגוד והתמונה, עוסקים למעשה בהסתרה, למרות שתפקידם הראשוני קשור באופנים שונים דווקא בהרחבת הראייה. מדוע זה כך? האם נועדו בְּמוֹפָעָם זה להדגיש את חוסר האפשרות לברוח מהמציאות המתבררת בקדמת הציור?

הכיסאות נבחרו בקפידה: כיסא גדול ומרשים לרופא, כמין הדהוד של סמכותו, וכיסא נמוך יותר, רך למחצה וצנוע, לפציינט. המכתבה, על שמונה מגירותיה, מספרת לנו גם היא על סדר, היגיון ודיוק. היא מתַקפת את סמכותו של בעל הכוח, בעל החדר, הרופא. החפצים על גבי השולחן, המיקרוסקופ, מד לחץ הדם ובעיקר הספר הפתוח, מייצגים ידע ודעת וכך מבססים מקצועיות. הספר, אוצר של ידע, פרי מחקר אנושי מתמשך, מרכֵּז ידע וסמכות מקצועית של אלה שבפניהם הוא נפתח. אפילו הפרחים בעלי תפקיד. תפקידם מתקשר במידת מה עם תפקידו של הציור שעל הקיר, להנכיח את היופי לשם עצמו, ולייצר תחושת רווחה ומידה של רוגע. גם הפרחים מסודרים, רעננים, ובברור נמצאים תחת משטור הדיוק, הפיקוח והניקיון המתקיים בחדר.

 

שני הגברים המוצגים בפנינו, הם במובהק דרי אותה תרבות עצמה. שניהם לבושים בקפידה בחליפות מחויטות, נעלי עור איכותיות ובוהקות לרגליהם, חולצות לבנות, שניהם מסופרים, מסורקים ומגולחים למשעי. ניתן להניח, ששניהם בני מעמד גבוה יחסית, כזה המאפשר ואף דורש הקפדה על ניקיון והתרחקות ממלאכות 'נחותות', שגורמות לגוף ולבגדים להתלכלך. במחשבה נוספת, ייתכן שהפציינט עוטה את בגדי ה״יום טוב״ שלו לפגישה החשובה הזו, ועל כן אפשרי שאינו בן למעמד גבוה. אם אכן כך, הרי ניתן להסיק על חשיבותו של המפגש בשבילו ועל מעמדו של הרופא. ניתן לראות, שעל אצבעו עונד הרופא טבעת זהב. מן הסתם זו טבעת נישואין, המעידה על היותו איש משפחה, כך שגם בתחום זה של חייו מתקיים סדר תרבותי תקין וברור. מהי אם כן התרבות המייצרת את ייצוגיה אלו? מה אופייה? מהם הקודים שהפעילו את בניה ובנותיה?

איני יודע בביטחון. המחשבה, שיכולה להיות לנו נגישוּת לתרבות שהתקיימה לפני יותר ממאה שנים, אינה מובנת מאליה. אלמנטים מסוימים מתוכה ידועים לנו מעצם היותנו בני אדם, החולקים לא מעט משותף עם בני תקופות קודמות. בנוסף, יש לנו ידע היסטורי רב אודות התקופה, אולם מרחק הזמן והשינויים העצומים שהתרחשו בתולדות האנושות במאה העשרים ובראשית המאה העשרים־ואחת, לא מאפשרים עוד להבין תרבות זו באופן מלא. גם אם מדובר בניואנסים, הרי שהם חשובים להבנת התוכן שבתמונה.

משהבהרתי זאת, ניתן לומר ששורשי התרבות האירופאית, המערבית־בריטית בשנת 1908, יונקים מאתוס המהפכה התעשייתית, כיבוש חלקים עצומים מהגלובוס בצד שמרנות רבה. זו תרבות של עירוניות ההולכת וגדלה (עושה רושם שהציור ממוקם בעיר) שדוחקת את תרבות הכפר לפריפריה חברתית וכלכלית. תקופה של נאורות וקדמה, שבבסיסן שלטון הלוגוס, הדגשת התבונה והחשיבה המדעית, המתרחקת מהחשיבה הדתית. כך, חשבו אז, ישלוט האדם בטבע ובגורלו הוא. גישה זו וההצלחות שהביאה אִתה, ביססו במערב את המחשבה, שהאדם האירופאי הלבן הוא אדון העולם. על פי היגיון זה, פיעמה באותה תקופה רוח שקידשה יציבות, שמירה על המבנה החברתי הקיים, ותבעה בגרות ואחריות. המבוגרים, שצברו ניסיון וחוכמה, הם אלו שזכו בעמדות כוח ובמקום מרכזי בחברה. באופן כה זר לחברה שלנו, המקדשת את הצעירוּת, בקשו הצעירים אז להיראות ולהיתפס כמבוגרים מכפי שהיו, דבר שהשפיע גם על האופנה, למשל הנוהג לגדל זקנים גדולים. שורשי התנועה הפמיניסטית נטועים אמנם במחצית השנייה של המאה התשע־עשרה, אבל המאבק לזכויות נשים לירושה, ובעיקר לזכויות הצבעה והשתתפות בפוליטיקה, התעצם בשנים ובתרבות שבה נוצר הציור. ייקח עוד כעשר שנים ומעלה של מאבקים, עד שמדינות כבריטניה וארה"ב יאמצו את דרישות התנועה הסופרג'יסטית, לזכות הצבעה שווה לגברים ולנשים. כמעט לא נתפס היום, עד כמה גברית ולא שוויונית הייתה החברה המערבית רק לפני כמאה שנים.

הזרעים שהצמיחו את השינויים העצומים של המאה העשרים, וההיעלמות הצפויה מבמת ההיסטוריה של התרבות הנוכחת בציור שלפנינו, הכו שורשים כבר ב־1908. הייצור התעשייתי של רכבים נמצא בחיתוליו. תרזה פלטייר האיטלקייה תהיה לאישה הראשונה אי־פעם המצטרפת לטיסה. אם כן, גם בתחום זה היה העולם שונה לחלוטין מהמוכּר לנו.

 

יעברו עוד שש שנים עד למלחמת העולם הראשונה. מלחמה שתטרוף את אירופה, מיליונים רבים יהרגו וימותו מרעב וממחלות, והיא תשנה לנצח את ההתבוננות על התרבות שלפני המלחמה.

בווינה כבר פעל וכתב פרויד. התיאוריה שלו תשנה בהמשך באופן עמוק את תפיסת האדם את עצמו כיצור תבוני בלבד. חשוב לזכור, שהתורה שלו צמחה מאותה תרבות עצמה, וממדע הרפואה. ההבנה, שחלק ממניעי הפעולה וההתנהגות של האדם לא מודעים אף לו עצמו, תהפוך לנחלת רבים.

בפילוסופיה, הרג ניטשה לא מזמן את אלוהים. היסודות לתנועה האקזיסטנציאליסטית כבר נכתבו, אך יעבור זמן רב עד שתנועה פילוסופית זו תקבל תשומת לב מרכזית.

באמנות החלו חיפושים בכיוונים חדשים ומסעירים. ואן גוך ירה בעצמו שמונה־עשרה שנים קודם לכן. קנדינסקי התקדם לקראת ספרו "על הרוחני באמנות", שיניח תשתית לחיפושים אמנותיים מלהיבים וחדשים, ומָלביץ' כבר חיפש את ההפשטה המוחלטת.

פיטר:

התיאור שלך את התקופה גורם לי לרצות לספר מעט על הרפואה של אותם הימים. מדובר על לפני קצת יותר ממאה שנים. הרפואה לא דמתה במאומה לרפואה של היום.

תמותת התינוקות המדווחת באנגליה ב־1909 הייתה 163 תינוקות לכל אלף לידות. תוחלת החיים הממוצעת שם באותה השנה עמדה על 53 שנים. לשם השוואה, בארץ היום, הנתונים המקבילים הינם: תמותת תינוקות של 3.5 לכל אלף לידות, ותוחלת החיים הממוצעת היא כ־82 שנים.

מקרי התמותה בילדות כתוצאה מפוליו, דיפתריה ושעלת היו נפוצים. רופאים בתחילת המאה העשרים עסקו כמעט באופן בלעדי באבחון המחלה ובקביעת הפרוגנוזה, ואלו נתפסו כתפקידיהם העיקריים. טיפולים יעילים למחלות הנפוצות כמעט שלא היו קיימים. ארון התרופות של הרופא היה כמעט ריק לחלוטין. מעיון בציור וידיעת השנה שבה צויר, ניתן לשער כי תהא הבשורה אשר תהא, אין בנמצא טיפול יעיל למחלתו של החולה.

דיגוקסין, לטיפול במחלות לב, ואספירין לטיפול בחום, היו בשימוש החל מהמאה השמונה־עשרה, אך מלבד אלה עמד ארון התרופות ב־1908 בשיממונו. תוחלת החיים הלכה ועלתה לאִטה, בעיקר הודות לשיפור בתנאי התברואה והתזונה, אך לטיפול במחלות הייתה תרומה אפסית למגמה זו. סלברסן יימצא יעיל לטיפול בעגבת רק כעבור כשנתיים, ב־1910. תירוקסין, הורמון בלוטת התריס, יבוּדד בחזירים רק כעבור שש שנים, עם פרוץ מלחמת העולם הראשונה. אינסולין לטיפול בסוכרת יוכח כיעיל בבני אדם רק ב־1921.

מדהים ככל שזה יישמע, רק בפברואר 1941, כשאבי היה בן שלוש, יטופל האדם הראשון בפניצילין ויחל עידן הטיפול האנטיביוטי היעיל למחלות זיהומיות שנגרמות על ידי חיידקים. עד אז אנשים פשוט מתו כתוצאה מפצעים פשוטים שהזדהמו. אותו מטופל ראשון, שוטר לונדוני מסכן בן ארבעים־ושלוש בשם אלברט אלכסנדר, נשרט בפניו משיח ורדים, ולאחר שהפצע הזדהם ועינו השמאלית נכרתה, הוא נטה למות מהזיהום שהתפשט בגופו. הוא טופל בפניצילין מדי שלוש שעות וחל שיפור חלקי וזמני במצבו. השתן שלו נאסף, ומדי בוקר הרופא, ד"ר פלטשר, נסע באופניים למעבדה, על מנת למצות מן השתן את הפניצילין שהופרש ולעשות בו שימוש חוזר. כשנגמר הפניצילין הִדרדר מצב החולה, והוא מת. היום זה היה נגמר בלא כלום, לאחר נטילת מוקסיפן שנשאר בארון מדלקת הגרון האחרונה של הילדה.

אף שהגורם למחלת השחפת זוהה על ידי רוברט קוך כבר ב־1885, יתגלה הסטרפטומיצין, היעיל במידה מסוימת לטיפול במחלה, רק ב־1944, לקראת סוף מלחמת העולם השנייה. בשנות הארבעים של המאה העשרים יטופל האדם הראשון בכימותרפיה למחלת הסרטן, ובאותו עשור ייעשה לראשונה שימוש בהקרנות לטיפול באותה קבוצת מחלות.

בשנת 1908 היה סבא של אבא שלי בן עשרים־ושלוש, וסבהּ של אמי היה בן ארבעים־וארבע. חלפו בסך הכול שלושה דורות, אך ההתקדמות ברפואה מאז ועד היום כמעט בלתי נתפסת. אני מקווה שהתיאור הקצר הזה מצליח למקם את הסיטואציה המתוארת בציור על ציר הזמן של התפתחות הרפואה, ולהדגיש את חוסר האונים של הרופא ואת ייאושו של החולה. לא היה קל להיות רופא ב־1908. מן הסתם היה קשה עוד יותר להיות חולה.

אסף:

אך לעת עתה כל המהפכות העצומות הללו מחכות מעבר לפינת ההיסטוריה, ובחדר המרפאה יושבים שני הגברים הללו.

למעשה שלושה גברים, יושב שם גם הצייר.

ציור יודע להרכיב מאינפורמציה דיווח אחדותי. כל מה שניתן לקבל מציור, קיים על פני השטח שלו, מול עינינו. במובן זה, ציור הוא חסר זמן וחסר מֶשך. על מנת ליצור חוויה משמעותית, יש לברור בקפידה רבה את המידע החזותי ולהבין גם על מה מוותרים.

אני מניח שקולייר חשב על כך לא מעט. הוא חיפש את 'הרגע הנכון' בסיפור הקשה הזה. הרגע המהדהד, שיא הטרגדיה, שממנו לא יוכל הצופה לחמוק.

והוא אכן בחר ברגע נורא, מצמרר בפשטותו. האדם חש ברע, החולי הוביל לבדיקה, הבדיקה איתרה את הסימנים. הסימנים הביאו למסקנה חד משמעית, פשוטה וחותכת — גזר דין מוות (זהו שם הציור). הוא צפוי מן הסתם בעתיד הקרוב מאד. הרופא יידע זה עתה את הפציינט. שאלות והבהרות הוחלפו בשקט. עכשיו משתררת בחדר דממה.

ובכן, מה מתרחש בדממה הזו? הרופא מרכין מעט את ראשו, כאילו כדי להתבונן בספר. לי נדמה שהוא נמלט מפניו של המטופל האומלל שמימינו. אומלל פעמיים אגב: המחלה עצמה על השלכותיה, והידע הנורא שהפך ממש עכשיו להיות נחלתו. הספר, מפלטו של הרופא, הוא גם המקור לידע שהביא לגזר הדין. הטיית הגוף כאילו אומרת, "זה לא אני, בכל אופן לא אני בעצמי, זה הספר שפסק". ידו של הרופא המונחת על הספר רפויה, אין בה מתח. הזרת מרוחקת משאר האצבעות. הוא כופה על עצמו שליטה הדורשת (אני מניח) כוחות נפש רבים. בין שני הגברים מתקיים ריחוק מובנה. הכיסאות אינם פונים זה כלפי זה. המרחק אינו מזמין מגע, קשר פיזי שעשוי לאפשר תמיכה. אני קולט ברגע הזה, שהרופא מבוגר מהחולה. זה מדגיש את כוחו, סמכותו, הידע שצבר, ועל כן את צדקת אבחנתו. מאידך, ממש בשניות אלה הזדקן החולה הצעיר בשנים רבות.

פניו של הרופא אטומות. אני תוהה מה עובר בראשו של אדם הנאלץ לבשר בשורה שכזו. האם הוא מבקש בינו לבין עצמו, שיעבור עוד קצת זמן והחולה ילך לדרכו ויקל עליו? האם הוא מתייסר על משלח ידו? האם הוא נקרע בתוכו מכאב? ואם לא, מהו המנגנון השומר על הרופא מכאב נפשי? האם הוא חושב אך ורק על חובתו המקצועית? ואם הוא חווה את הקושי האנושי הנורא, איך הוא מוצא מזור לנפשו? אני תוהה כמה פעמים כבר השתתף במפגש שכזה ונשא בשורה כזו. מן הסתם מפגשים כאלה, עם חולים צעירים, היו נפוצים משהם היום. אני חש בעוצמה רבה את המרחק בין שני הגברים הללו, כאילו הבדידות, שהיא מנת חלקנו התמידית, מודגשת פה באופן טראגי. התקינות התרבותית תקפה אף ברגע נורא זה.

והחולה, מה עובר עליו? נדמה לי שניתן לחשוב על הצפה של תחושת אימה, ועם זאת אחיזה מיידית במחשבה, שכל זה לא ייתכן. הלם נדמית לי מילה מתאימה. משהו אדיר הולם בו, המפגש הבלתי נסבל עם הממשות. רגעים כל כך איומים, שאדם אובד בהם. אנחנו מתבוננים באדם שנמצא מחוץ לזמן, מחוץ לעולם. זו הוויה שלא ניתן להכילה. רגע ריק, ריק באופן מזוויע.

עיניו של החולה פקוחות לרווחה, ולמעשה מהוות את מרכז הציור. עיניים הן, כידוע, פתח אל הנפש. תפקידן העיקרי הוא לאסוף אינפורמציה חזותית מן החוץ, אך אנו נוטים גם להבין דרכן משהו על המתרחש בפנים. עיניו של האיש הצעיר פקוחות לרווחה, אך הוא אינו רואה דבר.

בכך מתקיים פרדוקס בין הנושא המתואר בציור, לבין מדיום הציור עצמו. שכן כל מהותו של ציור היא הראייה, ואילו העיניים האלה, הפקוחות לרווחה, ברגע הזה הן עיוורות לחלוטין לעולם.

האיש שקוע. ידיו רפויות בין רגליו. ייתכן שהרגליים ביקשו לברוח למשמע הבשורה הקשה, אבל הן נשארו במקומן, ועכשיו אין בהן עוד כוח כלל.

נהרהר רגע במובן מאליו. הרי לכולנו ברור שנמות יום אחד. אם כך, במה שונה מצבנו ממצבו של החולה בציור? ההבדל הוא בכך, שהחולה יודע שמותו צפוי בקרוב.

מקור האימה הוא הקִרבה למוות, שהופכת ידיעה מופשטת לממשית. חוסר האונים נורא אף הוא. לו אך ניתן היה להילחם על החיים, אפשר שההתארגנות הנפשית הייתה אחרת, בעיקר אצל אדם כה צעיר. דבר נוסף הוא ההלם מהידיעה הזאת, והשינוי האדיר שחל באחת במציאות חייו וחיי הקרובים לו, שאפשר שהוא חושב גם עליהם. אם כך, הלם השינוי, חוסר האונים, הקִרבה למוות ועצם הידיעה הם ההופכים את הרגע הזה לכה נורא. זהו הפער בין נוכחותו המיידית של המוות בחיים לבין הדחקתו, שרוב הזמן אנחנו נעזרים בה על מנת לחיות את חיינו.

 

מהו המוות? אי חיים, זה הכול. אי החיים והסתמיות שבמוות — עם אלה יש לנו בעיה גדולה. אי אפשר לשאת אותם. למעשה, ניתן להבין את כל תפארת מחשבת האדם לאורך הדורות, היצירה, התרבות, הדת, הפילוסופיה והעשייה המדעית, ככדור הרגעה והדחקה לידיעה הבלתי נסבלת. גן עדן וגיהינום, אלוהים, אמנות, ספרות, שירה, הנצחה, פעולות למען עתיד רחוק; עשייה אינטנסיבית, שחלק ניכר ועיקרי מתפקידה הוא הסחת הדעת מנוכחותו הוודאית של המוות. אנחנו מתקשים מאד לחיות עם ידיעת המוות של עצמנו.

אם כך, במרכז הציור נמצאות עיניו של החולה, שהנסיבות מביאות אותו למפגש עם מה שלא ניתן לפוגשו. מסביב ישנם ייצוגים רבים של התרבות. כאובייקט הנבלע אל תוך עצמו, כל המשמעות התרבותית, כל היש והמתקיים, קורס אל מול העיניים הבוהות הללו, העיוורות, שדבר לא יוכל להצילן. בהן ולתוכן מתבונן הצייר. הוא, ולא הרופא שבציור, מישיר מבט אל האימה. יש בכך אומץ, להתבונן נכוחה אל פניה הגלויות של האימה.

 

אני חושב על שתי מטלות שהאמנות לקחה על עצמה. הראשונה היא האפשרות לעצור על מנת לחשוב ולחוות. כשאנו נעתרים לעבודת אמנות, לכוחה, לקסם שבה, אנחנו לוקחים אִתנו משהו ממנה אל החיים עצמם.

מחשבה נוספת, המושפעת בוודאי מהכתיבה המשותפת, היא שהאמנות דומה לפעולה המדעית, העוצרת ומפעילה חשיבה על המציאות. האמנות מזקקת מהמציאות חוויה, ואילו המדע מזקק ממנה הבנה.

המטלה השנייה שהאמנות לוקחת על עצמה, היא היכולת להתבונן אל מקומות שהעין נוטה לברוח מהם. עד היום, כשאני נוהג ורואה חיה דרוסה על הכביש, העיניים שלי תרות אחר משהו אחר להיאחז בו על מנת לברוח מהזוועה, והנה בציור הזה אני נדרש להתבונן בה ישירות.

 

פה אני מבקש לשאול אותך, פיטר, מספר שאלות:

האם אתה זוכר סיטואציה מעבודתך, שבה היית בנעליו של הרופא שבציור? האם המנגנון הרפואי והכשרתך עזרו לך באופן כלשהו עם ההתמודדות לה נדרשת? אתה כותב שברגעים כאלה רופא יכול לרכוש את עולמו, ואני תוהה איך, שהרי גזר הדין כבר ניתן. להבנתי, תפקיד הרופא משמעותי כשהוא יכול לחסוך מאדם פסק דין שכזה. אם כן, למה התכוונת? ואיך אתה מבין את תפקיד הרופא ברגע שכזה?

סיפרת על אביך ומחלתו ואני תוהה, האם יש לכך, להבנתך, קשר לבחירה שלך ללמוד רפואה?

סיפרת על בעיית השמיעה של בתך. האם יש קשר בינה לבין החלטתך להתמחות דווקא בתחום אף אוזן וגרון?

פיטר:

השאלות שלך מפתיעות אותי בכמה רמות. ראשית, אני מופתע כמה מעט מן הקשיים שלי בעבודה אני מביא הביתה, ומסתבר שגם למפגש בינינו. אתה שואל האם אי פעם עמדתי כרופא במצב דומה, ותשובתי היא שאני עושה זאת מספר רב של פעמים מדי חודש, מזה שנים רבות. במחלקתי מבוצעות מספר רב של ביופסיות בחשד לסרטן, ולעתים התשובה היא קשה, ואני נאלץ לבשר זאת למטופלים. אמנם זהו חלק משגרת יומי, אך איני רואה במשימה זו עניין שגרתי. זו אינה משימה טכנית, ואני מייחס לה חשיבות רבה. כפי שכבר כתבתי, לא קיבלתי כל הכשרה מסודרת להתמודדות עם הסיטואציה הזו, ואני מתבסס על מודלים שנחשפתי אליהם בשלבים מאוחרים יותר של הכשרתי, על ניסיוני האישי ועל הרגישות שלי לתחושותיהם של הבריות. המפגש משתנה מאדם לאדם וממחלה למחלה. כל אחד מגיב באופן מעט שונה. יש אופטימיים חסרי תקנה גם אל מול בשורה על מחלה קשה מאד, ולעומתם יש המגיבים בייאוש ובבכי גם לבשורה הנתפסת בעיניי כפחות קשה.

אני מופתע גם משאלתך לגבי החשיבות של אופן מתן הבשורה. בעיניי זהו מעמד חשוב מאין כמוהו. הוא יקבע במידה רבה את איכות החיים של המטופל בתקופת גילוי המחלה. תקופה זו מאופיינת במצוקה גדולה, ורבים חווים אותה כמאתגרת במיוחד.

אנשים רצים ממומחה למומחה לקבלת חוות דעת שנייה, שלישית ואף רביעית. שאלות רבות נותרות ללא מענה והאדם מופגז באין ספור עצות ממכרים, חברים ובני משפחה, המכירים מישהו שנדמה להם, שהייתה לו או לה בדיוק אותה הבעיה. לקרובים מדרגה שנייה ושלישית יש גישה ישירה למיטב המומחים בתחום, ביניהם מיני מרפאים בשיטות משלימות שונות ומשונות. אין לי ספק שחוויית המחלה של המטופל והאופן שבו האדם תופס את מחלתו, משפיעים השפעה מכרעת על סיכויי החלמתו. אני רואה זאת יום־יום בעבודתי. אנשים שונים הסובלים מאותה המחלה עשויים לחוות אותה באופן שונה לגמרי, ולחוויה האישית שלהם יש השפעה ניכרת על מידת סבלם, ובמקרים מסוימים גם על סיכויי החלמתם. זרעי תפיסת המחלה נזרעים, בין השאר, במהלך המפגש שבו נמסרת הבשורה הקשה.

 

אבי נפטר פחות משנתיים לפני שהתחלתי ללמוד בבית הספר לרפואה. מאחר שלא חלמתי להיות רופא, לא בשנות ילדותי ואף לא במהלך שירותי הצבאי, ומכיוון שאיני בן למשפחת רופאים, אני משוכנע היום, שלפחות ברמה תת־הכרתית היה בהחלטה שלי ללמוד רפואה ניסיון לשלוט בגורלי, ולמנוע מעצמי את גזירת המוות המוקדם שנגזרה על אבי. זהו כמובן ניסיון עקר.

בתי אובחנה כלקוית שמיעה בשנה השישית ללימודיי. זוהי השנה האחרונה ללימודים לפני תקופת הסטאז'. בתוך קבוצת הלימוד הרבינו בתקופה זו להתלבט בבחירת המקצוע הרפואי המתאים לנו ביותר. היינו שישה, שעשינו יחד את כל תקופת הלימודים הקליניים במחלקות השונות בבתי החולים באזור תל־אביב. מתוכנו צמחו שלושה רופאי נשים, רופאת ילדים, סטודנטית שלמיטב ידיעתי בחרה שלא לעסוק ברפואה, ואני, שבחרתי בתחום האף אוזן וגרון. היו לי בזמנו סיבות רבות ומגוונות לבחירתי, אך אין לי ספק שהיה בכך גם מענה לחרדה שחוויתי כתוצאה מגילוי ליקוי השמיעה.

כמעט הייתי לרופא משפחה או לפסיכיאטר. אם לא הייתי פוגש, בסבב רפואת המשפחה, רופאת משפחה שחוקה ומיואשת, בהחלט ייתכן שהייתי היום 'רופא הכפר' שפעם חלמתי להיות. אם לא הייתי נפגש עם אותן נערות חולות באברבנאל, ונחשף למורכבות הפרעת האישיות הגבולית, ייתכן שלא הייתי מגיע למסקנה שרפואת הנפש מסובכת מדי עבורי. הרגשתי אז שניתן ללמוד כיצד לטפל בזיהומים קשים ובמחלות סרטניות, אבל הדרך אל נפשה של נערה מעונה, שרק רוצה לחתוך את עצמה ולמות, נראתה לי כה סבוכה ומפותלת עד שזנחתי אותה מבלי לנסות ללכת בה כלל.

פתאום עולה בי מחשבה נוספת, על הבדידות של החולה במצב הזה. למה הוא לבד? אין לו משפחה? אישה? הורים? חברים? מדוע אדם צריך לעמוד לבדו במצב הבלתי אפשרי הזה?

אנחנו יודעים מניסיון וממחקר, שהשאלות של המלווים רבות יותר ולעתים קרובות ענייניות יותר, משאלותיהם של המטופלים עצמם. אנשים מדווחים, שלאחר קבלת הבשורה הם כמעט אינם זוכרים דבר.

האם הרופא בתמונה שקל להזמין את החולה להגיע אליו עם ליווי? לאן הלך החולה לאחר סיום הפגישה עם הרופא? איך התמודד עם מתן הבשורה לקרוביו?

כל מקבל בשורה הופך באחת למבשר הבשורה, ובכך נושא על כתפיו את מעמסת קבלת הבשורה יחד עם הקושי שבמתן הבשורה. כיצד אספר זאת לאשתי ולילדיי הקטנים? לאמי הזקנה שזה עתה מתחילה להתאושש ממותו של אבי?

אסף:

פיטר יקר, ראשית, באמת איננו מרבים לדבר על עבודתך. לשנינו שגרת חיים עמוסה, מטלות רבות, רצונות רבים להגשים, ילדים, רצון לחיי זוגיות משמעותיים. מתי בכלל ניתן לשבת בשקט ולדבר, לחלוק? שנים ארוכות מאד עבדת במשמרות אין סופיות, וכשנפגשנו היית לרוב עייף. נדמה לי שגם על עיסוקי שלי איני מרבה לדבר. טוב אם כן, שהכתיבה המשותפת הזאת יוצאת לפועל.

עם זאת, ייתכן שאינך משתף בעיסוקך מתוך בחירה להגן על האנשים סביבך מסיפורים שיש בהם סבל. אני מניח שזהו רצון לקיים חלקים בחייך במנותק מהקשיים של הוויית עבודתך.

כך או כך, אני תוהה היכן פורקים את העומס הנפשי, שנוצר בעיסוק כה אינטנסיבי ומתמשך שכרוך בכאבים, פחדים וסבל אנושי. את מי משתפים? האם יש מודעות בקרב הסגל הרפואי לחשיבות השיתוף ולאפשרות לפרוק קשיים ולהקל? אם יש, כיצד זה בא לידי ביטוי בשגרת עבודה כה אינטנסיבית כמו זו המתנהלת בבית החולים? ואולי האתוס הוא של הרופא החזק, המסוגל לנשוך שפתיים, להכיל את הקושי ולהמשיך בעבודתו?

אתה כותב על בדידותו של החולה שבציור. על כך שעדיף היה שיבוא עם מלווה. אני שואל את עצמי כמה בדידות חווה הרופא במפגשים אלה. אני נזכר במפגש ייחודי אִתך, בתקופה שבה הייתי מאושפז בבית החולים שבו עבדת. באת לבקר אותי, דקות אחדות לאחר שהצלת חיים של חייל צעיר שנפצע קשה. התיישבת על הרצפה, סיפרת על הליך פתיחת נתיב אוויר בניתוח, שביצעת תחת לחץ רב. סיפרת על חיילים מתים שהיו שם בחדר ההלם. אני זוכר אצלך עצבות גדולה. גם הניסיון לעודד אותך ולשקף לך את העובדה, שלפני רגעים ספורים הצלת במו ידיך את חייו של אדם צעיר, נתקל באדישות מה, שמקורה כמדומני בעצבות.

כפי שכתבת, איני יודע הרבה על שגרת עיסוקך, דבר שלא מפריע לי להעריך את המחויבות, ההשקעה, היכולות והעניין בעבודה שלך, שנועדה להקל על מצוקותיהם של בני אדם. במפגשינו אתה משתף אותי באנקדוטות, לרוב משעשעות, או סביב הכרת תודה לה זכית, טיפוסים בהם נפגשת ולעתים רחוקות סביב טרגדיה. עם זאת, ברור לי שלפעמים אתה נאלץ לבשר לאנשים על היותם חולים במחלות קשות, ושאתה נתקל במוות ובמורא ממנו.

שאֵלתי התכוונה להיות יותר ממוקדת: בתמונה, להבנתי, הרופא נאלץ ליידע את החולה בכך שנותר לו זמן קצר מאד לחיות, ושקצרה יד הרפואה מלסייע. זו נקודת ההתייחסות שלי לציור. הייאוש שולט. כמי שנכח בזעזוע ובהלם, כמלווה של כרמיאל אשתי, במפגש שבו נאלץ הרופא לבשר לה על מחלתה הקשה, הייתי עד לכך שרוב רובו של המפגש עסק בחלקים האופטימיים לגבי הדרך שהיא תיאלץ לעבור.

"זה אכן קשה, אבל הסיכויים להחלמה גבוהים מאד־מאד... הטיפולים קשים אבל לא נוראיים... הרבה נשים עברו את זה והן חיות מצוין אחרי שהחלימו". שמעתי והבנתי במפגש הזה יותר ממנה. היא שמעה ״סרטן״, והיה לי הרושם שההלם סגר אותה מיידית. החיבוק כשיצאנו והרעד המשותף היו משמעותיים מהמילים. אני זוכר גם את הצורך שלי להרגיע אותה ואת עצמי.

הסצנה הקשה הזו שונה מאד מהסצנה המתוארת בתמונה, בה גזר הדין הוא סופי. חתום. נטול תקווה. שאלתי היא: האם עמדת בסיטואציה כזו, שבה היית צריך לבשר בשורה כה חד משמעית ונטולת תקווה? ובתוך נואשוּת כזאת וחוסר אונים שכזה, מה לדעתך תפקידו של הרופא?

אתה כותב על השפעת מות אביך והפחדים שחווית אז (שגם עליהם לא דיברנו בזמנו) על בחירתך במקצוע הרפואה. אני חושב על האופנים שבהם אנו מקבלים החלטות בחיינו, על הכוח שיש לחוויות הנפש, שלעתים כלל אינן גלויות בפנינו, על מהלך חיינו. הדבר אף חוזר בהחלטתך לעסוק ברפואת אף אוזן גרון וההבנה (היום), שבבסיס העניין ניצבה החרדה בעקבות ליקוי השמיעה שהתגלה בבתך. אני שם לב למרכיב החרדה, אולי הטראומה, ובוודאי הפחד. איזו עוצמה יש להם. אילו מהלכים גדולים הם מניעים, ואיך תיעלת אותם לפעולה חיובית. זה בעיניי עניין גדול בפני עצמו. הרי יכולת לשקוע בזעם, בדיכאון, ביצר הרס. עולות בי שאלות, שלבטח עולות אצל כל מי שמודע לכך שבשורה כזאת תהיה ביום מן הימים חלק מחייו, אם כחולה ואם כמלווה לאדם קרוב:

מכיוון שהמעמד כל כך חשוב, מהו התוכן שנכון לצקת בו? איך יכולה הפגישה להשפיע על המשך הדרך?

פיטר:

אסף, אני מבקש להתחיל במצוקת הרופא. אני מוצא מפלט ומקלט בממשי ובניתן למדידה ולהערכה. מן הסתם בהשפעת החינוך הרפואי־מדעי. אני לא נרתע מלהביא כאן את ניסיוני ואת הרהורי לבי, אך אני רואה את אחד מתפקידיי בדו־שיח הזה להציג רקע עובדתי לדיון. אתה אמן, ושרוי במחוזות הנפש. אני נאחז בחומר. אולי כך אני מוצא מזור לחרדותיי. אולי זהו המשך הדפוס הנפשי, שהביא אותי מלכתחילה לעסוק ברפואה.

השאלות שלך שולחות אותי לחקור ולבדוק. מתברר שישנם נתונים רבים על מצוקותיהם של רופאים.

ובכן, רופאים, ובייחוד רופאים המעורבים באופן ישיר בטיפול בחולים, נוטים יותר מאחרים לקשיים בחיי הנישואין ולשימוש לרעה בסמים ובאלכוהול. שיעור הדיכאון המדווח בקרב רופאים מתמחים בארה"ב מגיע לכדי 30%.

רופאים מתאבדים כמעט פי שניים וחצי יותר משאר האוכלוסייה. בארה"ב דרושה למעלה מכיתה שלמה של בוגרי בית ספר לרפואה על מנת למלא את השורות של אלה ששמים קץ לחייהם מדי שנה.

לאחרונה, מצוקת הרופאים בישראל עולה שוב לכותרות. ארבעה רופאים התאבדו בבית חולים סורוקה בבאר־שבע בפרק זמן של כשנה וחצי, ואנחנו למדים ממשרד הבריאות שכחמישים רופאים התאבדו בארץ בעשרים השנים האחרונות. מדוע זה קורה? האם יש איזה פגם נפשי או מוסרי בציבור הרופאים? כמובן שלא. זוהי תוצאה של שחיקה איומה הנובעת מתנאי עבודה בלתי אפשריים, שמונעים מהרופאים לממש את שליחותם ולהעשות לרופא או הרופאה שתמיד חלמו להיות. השחיקה מתבטאת בתשישות רגשית, בכעס ממשי על המערכת ואף על המטופלים, ובציניות גוברת, שלא מאפשרת לראות ולחוש את סבלו של הזולת. תחושת ערך עצמי ירודה וחוסר אמונה של הרופא בעצמו וביכולותיו מובילים לייאוש, לדיכאון ואף לאובדנות. תחשוב על אותה מתמחה, שכבר הקדישה שנים של עבודת פרך על מנת להגיע למקום שבו היא נמצאת. רבים מהסטודנטים עובדים שנים רק על מנת לזכות לבוא בשערי בית הספר לרפואה. שש שנות לימודים, שנת סטאז' ועוד שנה או שנתיים מתוך חמש או שש שנים של התמחות, עד שמתברר לחלק מהרופאים שהדברים אינם כפי שחשבו שיהיו. נכון, גם אני עברתי את המסלול, ויחד אתי רופאים רבים וטובים ששרדו את שנות ההתמחות ומצאו את מקומם במערכת. אבל יש אנשים פחות חזקים, עולים חדשים שנאלצו להתמודד גם עם קשיי הקליטה, מקומות עבודה פחות סימפטיים ומכילים, ולכל אחד מאתנו יש קשיים אישיים, שאנחנו נושאים על גבינו תמיד. כשמראש אין רזרבות מספיקות של תעצומות נפש, סביבת עבודה ותנאים קשים יכולים לדחוף אדם אל מעבר לקצה. מה תעשה אותה רופאה שהופקרה לבד, אחראית על מחלקה פנימית של ארבעים חולים, חלקם מונשמים, חלקם שוכבים במסדרון, כשעוד ועוד 'קָבּלוֹת' עולות מהמיון בקצב מסחרר, ואין מושיע? אם תשבות או תתפטר, יש עוד עשרה רופאים שמחכים למקום שלה במחלקה. מה יעשה אותו רופא במוקד החירום בנהריה, המתמודד לבדו עם חמישים חולים סובלים המלוּוים בבני משפחותיהם העצבניים, בחצות במוצאי שבת, כשהבוקר נראה כל כך רחוק? יחליף מקצוע? יתחיל מחדש? יעבור מדינה, ילמד בקושי שפה חדשה שאף פעם לא תהיה שפתו ויחצה שם שוב את הנהר הגועש של תהליכי הרישוי? ומה עם המשפחה? זה לא כל כך פשוט. מה יעשה אותו מנהל מחלקה שכבר לא עומד בעומס? יעזוב את בית החולים המוּכּר שבו הוא עובד כבר עשרים שנה? יוותר על הביטחון הכלכלי, הכסף, ההערכה והמעמד המקצועי? גם זה לא פשוט.

מצופה מרופאים להיות זמינים בכל עת. מצפים מהם, מאתנו, להיות בעלי מומחיות ללא דופי וללא סייג. מצופה שנחוש חמלה ודאגה כנות לשלום המטופלים בכל מצב. רופאים אמורים להצליח תמיד, ולעולם לא להיכשל. הציפיות הללו הן של המטופלים, של משפחותיהם, של החברה ולמרבה האסון גם של הרופאים עצמם. הציפיות הבלתי מציאותיות טבועות בנו כבר משלב בית הספר לרפואה, ומהוות חלק בלתי נפרד מהזהות המקצועית והאישית שלנו.

החשש מתביעות משפטיות רק מחמיר ומעצים את הפחד לטעות. ישראל רוויה במשפטנים הזקוקים לפרנסה, והעיתונים מלאים בפרסומות של משרדי עורכי־דין המתמחים בטיפול ב"רשלנות רפואית". האווירה הציבורית היא של 'תפוס כפי יכולתך', ונדמה שההגינות פסה מן העולם. בתי המשפט נוטים באופן טבעי לפסוק לטובת המטופל הניזוק, גם אם מדובר בסיבוכים ידועים ומוּכּרים של פעולה, שהוסברו למטופל טרם ההתערבות הרפואית. רופא קורא את כתב התביעה ואינו מאמין למראה עיניו. במסגרת תפקידי אני נדרש להתייחס לתביעות לא מעטות מדי שנה. חלקן נוגעות למקרים שאירעו לפני שנים רבות, ושכלל לא הייתי מעורב בהם. המקרים הקשים ביותר הם אלה שבהם הייתי מעורב ישירות בטיפול. גם כשרופא מוסמך ומנוסה פועל באופן שהוא בעיניו לא רק סביר אלא הרבה למעלה מזה, התוצאה איננה תמיד זו המצופה והמקווה. רבים אינם מבינים זאת. רבים מהרופאים גם הם אינם מבינים.

גם אם אתה מצליח לשרוד את ההלקאה העצמית האכזרית, אתה צפוי לשנים של התמודדות עם התדיינות משפטית, שכל קשר בינה לבין האמת מקרי בהחלט. מזרח הופך למערב, יום ללילה ושקר לאמת. פעולות שבוצעו, אך למרבה הצער, מפאת לחץ הזמן והאירועים, לא תועדו כהלכה, פתאום על פי כתב התביעה, לא בוצעו כלל.

חולים שבדקת לא נבדקו למיטב זיכרונם, לאחר קבלת ייעוץ משפטי. חולה חתם על הסכמה לניתוח לאחר הסבר מעמיק וקבלת חומר כתוב, אך בדיעבד מסתבר בכתב התביעה, שההסבר לא הניח את הדעת, ואילו הסברת לו את הדברים כמו שצריך, אין ספק שהמטופל לא היה מסכים להליך הרפואי.

הרופא הופך לכלי משחק להגדלת הפיצוי הכספי, ורגשותיו וכאביו אינם מעניינים איש. אולי זה יפתיע אותך, אך בכל מפגש בין רופא לחולה נמצאים בחדר, גם אם אינם נראים בבירור, עורך הדין של החולה והשופט. נוכחותם משפיעה על המפגש ומעכירה את האווירה. כל מטופל הוא תובע פוטנציאלי. רופא שיאמר לך שלא כך הם פני הדברים, אינו דובר אמת.

כל תקלה מקצועית היא פצע, ועומק הפצע כגודל הנזק שנגרם למטופל שלא במתכוון. כל בקשה לתגובה, כל חוות דעת, כל זימון לשימוע, הם חיטוט עמוק וחסר רחמים בפצע הזה.

מעולם לא שקלתי התאבדות, אך כל מכה הותירה צלקת בנפש, ולעתים שקלתי להחליף מקצוע. זר לא יבין זאת, גם אם הוא זר קרוב מאד. אנחנו נשארים לבד בהתמודדות הזאת, ובתוך המערכת אין לכך כל מענה. אין ייעוץ אישי, אין קבוצות תמיכה ואין אפילו נורמה המאפשרת חשיפת חולשה ואפשרות לשוחח על הקשיים עם חבריך הרופאים — היחידים שמסוגלים להבין את המצוקה.

מה עוד יש בתהליך ההכשרה של רופאים שגורם לנו להזיק לעצמנו? אתה מדבר על האתוס, ואכן קיים אתוס של תפקוד בלחץ וללא שינה. אתה זוכר אותי עייף באופן כמעט תמידי במשך שנים. אני זוכר זאת היטב. הנורמה אז הייתה עבודה רצופה של יותר משלושים שעות, כולל יום ניתוחים מלא לאחר לילה ללא שינה.

לא הייתה הצדקה לבקש חופשה על מנת לבלות מעט זמן עם המשפחה. אתה הרי מכיר אותי ואת הצורך החולני שלי אז לרצות ו'לספק את הסחורה'. התביישתי לבקש את שהגיע לי בזכות. מחלה של רופא, או של ילד של רופא, לא היו סיבה מספקת להיעדרות מהעבודה. אני מדבר על רופאים וגם על רופאות. היום מקובל שרופאה מתקשרת ומודיעה שלא תגיע לתורנות, כי הילד שלה חולה. אז זה היה בלתי נתפס. אני זוכר את עצמי חולה, עוצר את הרכב ומקיא בצד הדרך, בין מעלות לצומת כברי, וממשיך למחלקה.

איך ניתן שלא לטעות בתנאים כאלה? איך ניתן לא רק לשרוד, אלא גם להעז וליהנות מחיי משפחה ולא לחוות דיכאון? רופא צעיר לומד לקחת על עצמו עוד ועוד עבודה בלא תלונה, כשהמחיר הוא עייפות רגשית וציניות ופגיעה באיכות המפגש עם המטופלים.

אנחנו יודעים מהמחקר, שישנה נפילה חדה באמפתיה של סטודנטים בשנה השלישית של בית הספר לרפואה. מה קורה בשנה השלישית? סטודנטים יוצאים מכיתת הלימוד ונחשפים לראשונה ל'חיים האמיתיים'. אלה השנים הקליניות המכונות לעתים ה"שנים הציניות".

אנחנו שואלים את עצמנו כיצד ניתן להילחם בתופעה זו. המצב היום מעט טוב יותר, והמתמחים שלי זוכים ליום חופשה לאחר כל יום תורנות, אף שהם עדיין נדרשים לעבודה רצופה של 26 שעות. תביעות הרופאים המתמחים לשיפור תנאיהם, נתפסו בעת שביתת הרופאים האחרונה בשנת 2011 כהתפנקות, על ידי רופאים בכירים רבים.

זוהי המנטליות המצ'ואיסטית, הכוחנית, הגורסת שאם לי עשו כך, מוצדק שאעשה זאת גם לבאים בתור. אותה מנטליות קובעת, שאין מקום לחולשה ולהזדקקות לעזרה. נדמה לי, עם זאת, שלאחרונה חל שינוי לטובה.

ככלל, רופאים אינם דואגים לבריאותם, ואינם פועלים על פי המלצות מקובלות של רפואה מונעת, המוּכּרות להם היטב. רופאים מקבלים טיפול תת־אופטימלי ורושמים לעצמם תרופות, במקום לקבל ייעוץ רפואי מסודר. הזנחה עצמית היא הנורמה. קשה ואף לא מובן לראות את הרופא המרדים, שכרגע סיים ניתוח קשה של חולה סרטן שנגרם עקב עישון, יוצא להפסקת סיגריה.

בקרב רופאי המשפחה מוּכּרות קבוצות באלינט (על שמו של הפסיכואנליסט ההונגרי/אנגלי מיכאל באלינט, שייסד את השיטה בשנות החמישים של המאה הקודמת) בהן קבוצת רופאים יכולה לדון באופן פתוח ובטוח בטיפול במקרים מאתגרים, כולל בפן הרגשי. רופא יכול לאוורר חרדות ותסכולים ולזכות בתמיכת חבריו. נמצא כי השתתפות בקבוצות אלה, עשויה להגדיל את הסיפוק בעבודה ולמנוע שחיקה. לצערי, במציאות שלי, בסביבה המאתגרת של בית החולים הכללי, אין מסגרת דומה.

נחזור לתמונה, לבשורת המוות ולשאלות הנוספות שלך. ברור שכיום יש לרפואה יותר מה להציע מאשר ב־1908. בדרך כלל יש בארגז הרפואי כלים המאפשרים תקווה. עם זאת, עדיין מתקיימים מצבים בהם איננו מסוגלים להציע ריפוי, אלא רק הארכת החיים והקטנת הסבל הפיזי. גם אדם שנגזר דינו למות, עלול להיות טרוד בעניינים שבהם יש בכוחנו להושיע. האחד חושש מכאב והאחר פוחד מנכות ומתלות, וחושש ליפול למעמסה על יקיריו. אם נהיה פתוחים להקשיב, נוכל גם לעזור.

כמובן שאין לי כל טענה כלפי המטופלים המבקשים חוות דעת נוספת. זה טבעי ומובן וזו זכותם המלאה. עם זאת, בשלב שלאחר קבלת הבשורה הקשה (שביני לביני אני מכנה אותו שלב ההתרוצצות) אנשים רבים מוצאים עצמם מתמודדים עם חוות דעת רבות ולעתים סותרות. זהו שלב שהרבה פעמים אינו מוסיף בריאות וביטחון בטיפול, אלא מציף ומבלבל. צריך להבין, שהרפואה אינה מדע מדויק והיא עוסקת לעתים קרובות בקבלת החלטות בתנאי אי־ודאות.

אתה שואל על אמפתיה לעומת גישה קרה, ועל השפעת היכולות האינטלקטואליות והנפשיות של המטופל על המפגש. אני משתדל תמיד להיות רגיש ואמפתי למטופל היושב מולי. אחד זקוק למילות עידוד ותמיכה, ואחר זקוק לאותה גישה עובדתית שאתה קורא לה 'קרה'. תמיד יש לנסות ולראות את האדם.

אסף:

המציאות שאתה מתאר היא בלתי נסבלת. כמי שמתבונן במציאות הזאת מבחוץ, נדמה לי שהתמונה המתקבלת היא של מחיר גבוה הרבה יותר מדי שמשלמים רופאים. ברור שהסיבות לכך קשורות ליעילות המערכת ולהפקת המרב מכוח האדם שבה. הדבר קשור גם להפנמת נורמות העבודה כרע הכרחי. את מחיר היעילות משלמים, מלבד המטופלים, האנשים המהווים את ליבת העשייה, אלה שהחברה חייבת להם כל כך הרבה, ועל פי מה שאתה מתאר המחירים הם עצומים.

לא מתקבל על דעתי, שאנשים העוסקים מדי יום ברפואה מצילת חיים, על כל המשתמע ממנה, לא יכולים לשתף אפילו את הקולגות שלהם בלבטים, בקשיים ובתסכולים. נראה לי הכרחי לחשוב על הקשר בין נושא זה לבין שיעור ההתאבדויות הגבוה, הדיכאון והנזק העצמי בקרב רופאים, כפי שאתה מתאר.

נדמה לי, שהמחיר המצטבר הזה אינו גזירת גורל. מי שיקרא את שכתבת בתשומת לב, יבין שמערכת הבריאות, שהמבחן הראשון במעלה שלה הוא היכולת לספק מקסימום בריאות וטיפול רפואי לציבור, יוצאת נפסדת בתנאי עבודה כאלה, ואִתה כמובן הציבור כולו.

לא ייתכן שלא להתייחס למצוקות ולקשיים של הרופאים, ולא ייתכן שדברים ישתנו רק כשהם מעבר לסביר. יש לשים לב שלא אתה ולא אני כתבנו על כסף ועל השתכרות. אני משוכנע שאתה שותף לדעה שלי, ונדמה לי שאיני כה נאיבי: התנהלות כפי שאתה מדווח עליה ועבודה באופן כזה, חייבות להשתנות.

אני חוזר אל הציור שבחרת שנעסוק בו, אל חוסר האונים של הרופא ושל החולה. מתבהר שהבחירה בציור אינה מקרית, ושהיא נוגעת בך עמוקות. להבנתי, יש לך הזדהות גדולה הן עם החולה והן עם הרופא. חוסר האונים של החולה (במקרה שלך, הפחד מלהיות במצב הזה, אף מבלי להיות חולה בפועל) הביא אותך לפעולה. החלטת ללמוד ולהיות רופא. כמה כוח מניע יש, אם כן, בהתמודדות עם חוסר האונים. איזה מהלך ענק הפעיל חוסר האונים בחייך, כשהביא אותך לפעולה של למידה ועשייה. אני שואל את עצמי, כמה אנשים חשים הכרת תודה לעשייה שלך, שנולדה מתוך הפחד וחוסר האונים. אנשים שזכו בשל כך בך כרופא שלהם.

אתה מתאר את המהלך שלך, להציל את עצמך דרך הרפואה, כמהלך עקר. כלומר, אם הבנתי נכון, ופה אני יודע יותר משיחות בינינו, פחדי המוות עודם כאן. פחד ממה שהגדרת כמוות מוקדם, וזה מאד קשה.

האם זה אכן כך? האם המהלך עקר? אני יודע ששינית מרכיבי תזונה, שאתה משתמש בתרופות, שאתה פעיל פיזית. כלומר, יש דברים שניתן לעשות. הלא כן?

איך מתמודדים עם חרדה קיומית? החלק האקטיבי של ההתנהלות עלה פה לדיון. חלק אחר נוגע, מן הסתם, לחרדה עצמה. האם ניתן להקטין אותה במהלך של חשיבה, של הבנה, של מודעות? וכמובן שעולה השאלה הפילוסופית הגדולה, ובכן אם זה כך — אני חי ואז מת, וזה הכול, איך אני מבקש לחיות?

פיטר:

בנוגע לחרדה הקיומית ולניסיונות העקרים שלי להציל את עצמי דרך הרפואה, אני מקבל את אבחנותיך. נדמה לי שבמקרה שלי, התשובה נמצאת בהכרה הגוברת, שהכול משתנה ללא הרף ומעט מאד ניתן לשליטתנו. אין בעולמי יד מכוונת. אין שכר ועונש. אני משתדל להיות פעיל וליהנות מדברים שונים הקשורים לעבודתי. אני מוצא אושר במשפחתי ובמעט חבריי. גם בך אני מוצא אושר וגם באינטראקציה המשונה והמפתיעה הזו. אני רוקד, אני שר, אני לוקח את התרופות שאני רושם לעצמי ומקווה לטוב.