תשעה שיעורים בהתפתחות התינוק

1 | חמש התשתיות העיקריות

 

את מודל חמש התשתיות פיתחתי לאחר שנים רבות של עבודה ושל פרקטיקה יישומית בשטח. הוא מבוסס על תורת הרפואה הסינית, עוגן מקצועי וחשיבתי עבורי.

המודל ממחיש ומדגיש כי בריאותם של התינוק ושל הילד ואיכות תפקודם נקבעות על פי חמש תשתיות עיקריות שהם בונים במהלך השנתיים הראשונות לחייהם. איכות הבנייה של תשתיות אלה תשפיע על תפקודיהם של התינוק ושל הילד בכל זירות חייהם ואף על המשך תפקודיהם בתור בוגרים.

שנים רבות סברנו שהילד בונה את עצמו במשך שש השנים הראשונות לחייו, שנות הגיל הרך. פרופ' פרנק אוברקלייד, המומחה המוביל בעולם להתפתחות הילד, הוכיח לאחר עשרות שנות מחקר שחמש השנים הראשונות בחיי הילד קובעות איזה מבוגר הוא יגדל להיות: בריא, מתפקד ויצרני או נטל כבד על המדינה. "השקעה בילדים בגיל צעיר היא השקעה כלכלית טובה. להשקיע בהון האנושי זה כמו לבנות את התשתית הפיזית של המדינה וזו השקעה שבטווח הארוך תתמוך בשגשוג המדינה"1, הוא אומר.

ואולם, ככל שעוברות השנים, הולכות ומצטברות עדויות על חשיבותן של השנתיים הראשונות לחיים. בשנתיים אלה בונה התינוק את יכולותיו הפיזיות, את המיומנויות התפקודיות שלו, את ההרגלים שלו ואת תחושת העצמי שלו. הם המלווים אותו כל חייו, כלומר, על בסיס תשתיות אלה ותפקודיהן יפתח הילד את כישורי החיים שלו. כך, להבנה כי עלינו לבסס את חמש התשתיות מצטרפת הבנה חדשה על הליך ההתפתחות של התינוק או של הילד (על זאת בהמשך).

 

2 | התשתיות

תשתית המוטוריקה

תשתית זו אחראית לתפקוד המוטורי-חושי ולבניית היציבה. היא עושה זאת באמצעות בניית תפקודים של מוטוריקה גסה, בניית תפקודים של מוטוריקה עדינה, בניית תפקודים פסיכו-מוטוריים, בניית התפקודים המוטוריים בחלל הפה, בניית יציבת הגו (שם כולל לגזע הגוף — Torso בלעז — המורכב מבית החזה, הגב, הבטן במבט קדמי, צדדי ואחורי), בניית עקומות עמוד השדרה ואיזון ההתפתחות של מערכת החושים.

תשתית זו קשורה באלמנט העץ בפילוסופיה הסינית, המסמל את תחילת ההתבטאות על פני הארץ — הזרע הראשון שנבט, תחילת החיים. זהו האלמנט האורגני היחיד במעגל והתשתית היחידה שמתקיימים בה תהליכי גדילה, צמיחה והתפתחות. כל אלמנט במעגל האלמנטים שולט על איברים ועל תפקודים שונים בגוף, בהיבט הפיזי, בהיבט הרגשי, בהיבט הנפשי ובהיבט הקוגניטיבי. לא אעמיק באלמנטים אלו בספר זה אך אציין את העיקריים שבהם. מהותו של אלמנט העץ היא תנועה, על כן הוא אחראי לתנועת השרירים והדם ומשפיע על סקרנותנו ועל הרצון פנימי שלנו לפרוץ קדימה. החיבור למוטוריקה הוא, אפוא, אך טבעי.

את איכותה של התשתית קובעים נתונים אובייקטיביים שעימם מגיע התינוק אל העולם: מהלך הלידה (שבוע הלידה, לידה רגילה או בניתוח קיסרי, סיבוכי לידה), מתח (טונוס) השרירים, טווחי התנועה של המפרקים (גמישות) ועוד.

לצד כל אלה ישנם גורמים סביבתיים בעלי השפעה מכרעת: קיום כפיפה פיזיולוגית שעימה נולד התינוק (תנוחת העובר המאפיינת יילודים) לעומת היעדרה, איזון בסימטריית הגוף וארגון בה, יצירת סביבה המקדמת רכישה תקינה של אבני הדרך המוטוריות, ביסוס תנועה איכותית, איזון חושי ועוד.

הנתונים שעימם בא הילד לעולם אינם בני שינוי, אך באמצעות ליווי נכון ופיתוח תנועה איכותית ייתכן שהשפעתם תהיה מינורית.

 

לדוגמה: יובל נולד בניתוח קיסרי. לאחר הלידה נמצא כי יש לו מתח שרירי נמוך וגמישות יתר מפרקית. זהו מצב המאפיין תינוקות רבים, ואף שהאבחנה נראית דרמטית, בזכות סביבה נכונה ומקדמת מרגע הלידה סביר להניח שיתפתח באופן תקין לחלוטין מבלי שקושי יהיה מכשלה תפקודית, כדוגמת חולשה ביכולת לגייס כוח בשרירים, פריקת איברים ספונטנית, פגיעה ברכישת יציבה תקינה. הוא יוכל לעשות זאת באמצעות הנחיות יומיומיות נכונות ובהמשך — עבודה נקודתית ומותאמת אישית. לעומת זאת, אם לסביבה אין מודעות לחשיבות הליווי, עלולים להיווצר עיכובים התפתחותיים נרחבים: עיכוב ברכישת אבני דרך מוטוריות מהחודש הראשון לחיים, חולשה מוטורית ואף סרבול, עיכוב ברכישת תפקודים של שיווי משקל, לקויות יציבה, פגיעה בפקודי חלל הפה (התפתחות השפה והדיבור והתפתחות מיומנויות של אכילה), הפרעות ויסות ועוד. כפי שתקראו בהמשך, קשיים אלה עלולים להשפיע על זירות נוספות בחייו של הילד עם התבגרותו: החברה, כישורי הלמידה, הרגש ועוד. כבר בראשית חייו קיבל יובל מענה באמצעות מגע וגירוי למערכת התחושה: עיסויים וגירויי תחושה באמצעות חפצים בעלי מרקמים שונים, כגון כדור זיזים או כפפת בד, בתחילה על הבגדים ורק לאחר מכן על הגוף. הוריו קיבלו הנחיות כיצד להחזיק אותו ולהשכיבו נכונה, וכך לדאוג שגופו יהיה תמיד במנח של כפיפה עוברית, להקטין את טווחי התנועה ולייצר עבורו את הבסיס התנוחתי הנכון להתפתחות המוטורית. כך, למרות הקושי הראשוני, יצרו הוריו של יובל סביבה התפתחותית מקדמת.

דוגמה נוספת: תינוק הנולד בשבוע לידה מוקדם מהצפוי עלול לסבול מקשיים ומעיכובים התפתחותיים. מבלי לדון במצבי קיצון, תינוקות שנולדו טרם זמנם מאופיינים לרוב בחוסר איזון ברפלקסים המניעים את המערכת המוטורית. אלו הם רפלקסים המכינים את העובר ללידה, בהם רפלקסים המשתתפים במעבר העובר בתעלת הלידה ורפלקסים המניעים את המערכת המוטורית. אפשר לומר כי הרפלקס הוא המתנע (הסטרטר) לתנועה. כל רפלקס מניע את הגוף באופן לא רצוני, וזאת כדי ללמד אותו לפתח תנועה רצונית. בעזרת הנחיות נכונות להתנהלות אפשר לשפר לאין ערוך את המצב ולעודד התפתחות תקינה. לדוגמה: שחר נולדה בשבוע ה-37 להיריון ואופיינה במתח שרירי נמוך. חולשתה הייתה גדולה והיא העדיפה לישון במרבית שעות היממה. שחר לא חשה תחושת רעב, וגם כאשר הוצע לה לינוק, היא התקשתה לבצע את הפעולה, היות שרפלקס היניקה, שבעזרתו התינוק יכול לינוק מיד לאחר הלידה, היה חלש מאוד אצלה. פרט להשפעה על ההזנה ועל המשקל, רפלקס זה הוא הבסיס לביצוע פעולות באמצעות שרירי חלל הפה. כך, בהמשך וככל שהתינוק מבצע את פעולת היניקה יותר, הוא מפתח יותר את שרירי חלל הפה ואת היכולת לפעול באמצעותם בעצמו. שרירים אלה ישמשו אותו לאחר מכן בתפקודי אכילה: מעבר לבקבוק, מעבר למזון מוצק, לעיסה, מיקום נכון של הלשון ועוד. הם אף ישמשו אותו בהפקת הדיבור. שחר קיבלה גירוי תחושתי באמצעות מגע באזור הפה: עיסוי סביב השפתיים באמצעות אצבעוני רך בעל זיזים קטנים בולטים מעט. בזכות הגירוי היא החלה להניע את שפתיה ולייצר את הוואקום הדרוש לפעולת היניקה.

 

ודוגמה אחרונה: עוז נולד עם פיתול בצוואר (טורטיקוליס — Torticollis) בשל מנח השהייה ברחם. פיתול צווארי זה מתבטא בהטיית ראש לצד אחד. ללא התייחסות טיפולית מתאימה כבר בשלבים הראשונים, ובה שילוב בין הנחיות להתנהלות יומיומית לבין עבודה מוטורית מותאמת אישית, הטיית הצד עלולה להשפיע על כל ההתפתחות המוטורית ולהוביל להתפתחות חד צדית וכן ללקויות יציבה. לעיתים הדבר אף משפיע על בחירה בצד הדומיננטי, למשל, הגוף מפתח שליטה בתפקודים שמאליים, ואילו הילד ימני. לכאורה אין הדבר משפיע השפעה ניכרת על תפקודו של הילד, אך בפועל הוא בעל השפעה רבה על תפקודים יומיומיים רבים. הוריו של עוז קיבלו הנחיות ליצירת גירויים בשני צדי גופו – בהחזקה, בהשכבה, בעת הרחצה ובעת משחק. כמו כן, הותאמה לו תוכנית עבודה מוטורית ובה שילוב בין חיזוק של שרירי הצוואר בצד הנגדי לפיתול לבין חיזוק השליטה הכללית בתנועת הראש. איזון השרירים בשני צדי הצוואר אפשר לעוז לשכב על הבטן בנינוחות; כל גופו במרכז, ללא נפילה לאחד הצדדים או הטיה; להושיט את שתי ידיו קדימה ללא הטיית הגוף, לבסס את קו האמצע שלו ולהתפתח התפתחות סימטרית.

 

תשתית הוויסות והשינה

תשתית זו אחראית ליצירת מנגנוני ויסות והרגעה וליצירת הרגלים.

תשתית זו קשורה לאלמנט האש ולתפקודי הלב האנרגטיים: הלב היודע לפעום בקצב הנכון בהתאם לסיטואציה, השומר על החיוניות, על השמחה, על הביטוי העצמי שלנו (הן באופן התנהגותנו והן מבחינת שפה) ועל הניצוץ בעינינו; אך מצליח, בו בזמן, לטעת בנו שקט פנימי ונחת רוח או במילים אחרות — משפיע על המקצב הפנימי שלנו.

הוויסות העצמי הוא היכולת של התינוק או של הילד לווסת את תגובותיו לשינויים ולסיטואציות יומיומיות, כלומר, היכולת שלו להתמודד עם שינויים, להתאים את עצמו למעברים (כגון מעבר משינה לערות ולהפך, מעבר ממשחק פעיל לרגיעה, מעבר למזון מוצק) ולהרגיע את עצמו בעת הצורך ללא תלות בגורם חיצוני. זוהי מיומנות הנרכשת במהלך השנים הראשונות לחיים, אך ראשיתה בחודשי השנה הראשונים, שבהם מתבססות שגרת היום ועיקרה — שגרת השינה והאכילה. בעת רכישת שגרת השינה והאכילה יתבסס בהדרגה גם זמן עוררות נינוח.

 

מנגנון השינה קשור בקשר הדוק לתהליכי הוויסות. כאשר אנו, המבוגרים, חווים חסך בשינה, אנו הופכים להיות חסרי מנוחה, עצבניים, לעיתים תוקפניים, לעיתים בוכים בקלות. כשאנו מזהים את תחושת העייפות אנו מחזירים לעצמנו שעות שינה וכך גם את השליטה העצמית ואת הוויסות העצמי. כלומר, השינה הינה מפתח ליצירת מנגנוני ויסות עצמי ושליטה עצמית. איכות השינה משפיעה על המערכות האלו בגוף: מערכת העצבים, מערכת העיכול, מערכת החיסון, ומערכות התחושה. כן היא משפיעה על היכולות הקוגניטיביות, על יכולת הקשב והריכוז ועוד ועוד.

מחזורי השינה אצל תינוקות קצרים יותר מאשר אצלנו, המבוגרים, והם מתקשים לחבר ביניהם מבלי להתעורר. לכן הם צריכים ללמוד לחבר בין מחזורי השינה וכך ליצור שינה רציפה. במהלך שינה רציפה המוח מעבד מידע שנקלט במהלך שעות הערות (אצל תינוק מדובר במידע מוטורי, במידע סנסורי [חושי], בהרגלים, במידע הנוגע לסיבות ולתוצאות ועוד) וכך נוצרת למידה חדשה. כלומר, זמן השינה כמוהו כזמן שבו נעשים תהליכי אתחול מחדש של המערכת (restart) והם המאפשרים ללמוד מיומנויות של וויסות — מאפשרים לבצע פעולות וויסות. בתחילה פעולת הוויסות תתאפשר באמצעות גורם מתווך חיצוני – הורה או מטפל – ובהמשך ילמד התינוק לבצע את פעולת הוויסות בעצמו.

תשתית הוויסות והשינה מושפעת ישירות מתשתית המוטוריקה, כלומר, איכות ההתפתחות של תשתית המוטוריקה תשפיע על היכולת לפתח מנגנוני ויסות ושינה. לדוגמה: עילאי, בן 9 חודשים, מאופיין במתח שרירי מוגבר (נדון במושג בהרחבה בהמשך). לאור המתח המוגבר המצוי בשריריו יש לו צורך בתנועה מוגברת. הוא תזזיתי מאוד, תנועותיו נראות נוקשות ונראה כאילו חלקי גופו מתפקדים כיחידה אחת (למשל, הוא מתהפך כיחידה אחת ללא הפרדת התנועה בין פלג הגוף העליון לבין פלג הגוף התחתון, הוא נראה זקוף ומתוח). אלה גורמים לעילאי להתפתח מהר מהצפוי מבחינה מוטורית ואף לדלג על שלבים ברצף ההתפתחותי. מחד גיסא, הוא סקרן מאוד בנוגע לסביבתו; ומאידך גיסא, הוא ממצה כל פעילות מהר, מתקשה להירגע, הן בעצמו והן באמצעות מתווך או גורם חיצוני (באמצעות החזקה בידיים, מוצץ, תנועה ועוד). גם כאשר הוא נרגע לרוב הוא נרגע לזמן קצר.

מאחר שעילאי דרוך בקביעות ואינו מצליח להרגיע או לווסת את עצמו, הוא מתקשה להוריד את המתח השרירי ואת רמת האדרנלין הפנימית הנדרשים לכניסה לתהליך שינה ולאזנם. עקב זאת הוא מתקשה להירדם, לרוב מקיץ פעמים רבות במהלך הלילה ומתקשה לחזור ולהירדם בעצמו. כחלק מניסיונות ההרגעה מציעים ההורים לעילאי בקבוקים בשטף לאורך היום. קשה להם לומר מהן שעות הארוחות, שכן עילאי אוכל כמויות קטנות בכל ארוחה. מצד אחד, נראה כי עילאי רעב כל היום ומצד אחר, הוא אוכל כמה רגעים ומסרב להמשיך. גם כאשר הוא אוכל, הוא חש אי שקט, נע וזז, נמתח, מקשית את גבו ולתחושת ההורים הוא סובל מכאבי בטן. במצב זה, הקושי המוטורי מוביל לקושי בלמידה של דרכי הרגעה וויסות ולקושי בביסוס שגרה — שעות קבועות של שינה ושל האכלה. בהמשך, ובהנחה כי הקושי לא יקבל מענה, ייתכנו הפרעות ויסות נוספות.

זה המקום להדגיש כי הפרעה בוויסות החושי, שלרוב מאובחנת בגילים שנתיים-שלוש, מתפתחת כבר בחודשים הראשונים לחיים. התפתחות מוטורית תקינה תאפשר יצירת מנגנוני ויסות ושינה תקינים. לסיכום, אפשר לומר כי המשימה הגדולה ביותר שהתינוק אמור למלא מרגע לידתו היא מלאכת הוויסות, והבסיס לה טמון בתהליך ההתפתחות המוטורי.

 

תשתית התזונה

תשתית זו אחראית לתהליכי ההזנה והעיכול. היא בסיס לבניית הגוף הפיזי והגוף הרגשי. היא נבנית מרגע הלידה ומושפעת מאיכות המזון, מהמגוון בו, מהכמות שלו, מהמרקם שלו ועוד. תפקודה קשור בקשר הדוק לתשתית המוטוריקה ולתשתית הוויסות, והיא בסיס מהותי בבניית החוסן הבריאותי של התינוק ושל הילד.

תשתית התזונה קשורה לאלמנט האדמה – האדמה נותנת הזנה, תמיכה ונחמה, שומרת על יציבות ובונה ביטחון, כפי שעושה אימא. אלמנט האדמה אוהב סדר, שגרה וארגון ועל כן יושפע מאיכות תפקודו של אלמנט האש.

את איכותה של תשתית התזונה קובעת איכות הרירית הפנימית (הפלורה) המתפתחת בה. רירית זו מורכבת ממגוון חיידקים, פטריות ואורגניזמים שונים, חלקם ידידותיים לאדם וחלקם מזיקים לו. האיזון ביניהם חיוני לתפקודה התקין של הרירית. הרירית מצויה בכל הגוף ומשפיעה על מגוון רחב מאוד של תפקודים. ההתבססות הראשונית שלה מתרחשת במעי התינוק, והשפעתה על ההתפתחות של מערכת העיכול והחיסון — מכרעת.

עד רגע הלידה גופו של התינוק מחוסר רירית פנימית. מרגע המעבר בתעלת הלידה בולע התינוק נוזלים וגינליים, המכילים חיידקים וגינליים הדומים בהרכבם לחיידקי הרירית הפנימית של האם. מרגע זה הוא מתחיל לבסס את הרירית הפנימית במעי שלו. לשם השוואה, הרירית הפנימית של תינוק שנולד בלידה קיסרית איכותית פחות מזו של הנולד בלידה רגילה, בשל העובדה שהיא סטרילית ואינה מכילה את חיידקי האם. לאחר הלידה הרירית הפנימית מושפעת מגורמים שונים: גורמים ישירים, כגון תזונה, תרופות ותכשירים שונים שלוקחים דרך הפה וחיסונים שונים; וגורמים עקיפים, כגון סבונים, תמרוקים, סטרס וסביבת גדילה.

 

תזונתו של התינוק מכרעת, אפוא, להתפתחות בריאותו, והשפעותיה מתחילות עוד משלב ההנקה. מאחר שחלב האם מכיל חיידקים פרוביוטיים ייחודיים (שאינם קיימים בשום פורמולה פרוביוטית), חשוב מאוד להניק את התינוק מיד לאחר הלידה. בימים הראשונים התינוק יונק נוזל בעל מרקם סמיך המכונה קולוסטרום. נוזל זה מכיל חיידקים פרוביוטיים וחומרים נוספים המספקים הגנה, כגון חומרים אנטי דלקתיים, נוגדנים וחומרים המעודדים גדילה. כמו כן, בזכות תקופת הנקה הנמשכת כשישה חודשים לפחות התינוק יבסס רירית פנימית איכותית ומגוונת יותר.

למרות חשיבותה המכרעת של ההנקה לבריאות התינוק, חשוב לזכור כי ישנן אמהות שאינן יכולות או אינן מעוניינות להניק. במקרים אלה יש צורך להקדיש תשומת לב רבה עוד יותר לתזונה ולשאר הגורמים המשפיעים על הרירית הפנימית.

תרכובות מזון לתינוקות (תמ"ל), חשיפה לדייסות, מעבר למזון מוצק ויצירת תפריט מאוזן הם אבני בסיס חשובות ביותר בקביעת איכותה של התשתית, אך לא רק. גם להרגלי האכילה וההאכלה חשיבות גדולה: אופן האכלה, איכות האכילה: דחיסת מזון, בליעה ללא לעיסה, שמירת מזון, מציצת מזון, בררנות מרקמים, לעיסה וחיתוך — כל אלה ישפיעו על בנייתה של תשתית התזונה אך יהיו קשורים דווקא לתשתית המוטוריקה. הרגלי האכילה, בהם שעות הארוחות, סביבת ההאכלה, אופן ההאכלה, האכלות לילה, האכלות בזמן השינה, כולם יהיו קשורים לתשתית הוויסות והשינה.

 

תשתית הבריאות והחולי

תשתית זו אחראית לבריאותו של הילד ולתפקודו הפיזי. היא מושפעת מהיבטים גנטיים ומשפחתיים, אך לא פחות, גם מכל התשתיות שקדמו לה במעגל: תשתית המוטוריקה, תשתית הוויסות והשינה ותשתית התזונה.

תשתית זו קשורה לאלמנט המתכת — אלמנט המתקשר לחוסן הפנימי של הגוף ומשפיע על תפקודיהם של מערכת החיסון, של מערכת הנשימה ושל המעי הגס. כך הוא מייצר ניקיון פנימי בגוף, הן בהיבט הפיזי והן בהיבט הרגשי ובהיבט המנטלי.

למעשה, תשתית זו מבטאת את חוסר האיזון הפנימי של הגוף. לאור זאת, ברוב מצבי החולי השכיחים (נזלות כרוניות, שיעולים, דלקות אוזניים, דלקות עור, שלשולים, עצירויות ועוד), להוציא מחלות קשות וכרוניות, ראוי ונכון שהטיפול יתרכז דווקא באיזון התשתיות האחרות במעגל, ולאו דווקא בתשתית זו. הרי חוסר האיזון בתשתיות אחרות במעגל הוא המקור לחולי. כמובן, ישנם מצבים ובהם חובה לשלב בין איזון התשתיות לבין מתן טיפול ספציפי. ואז, לאחר השגת האיזון, יש חשיבות גדולה לתחזוקה שוטפת, אשר בעזרתה אפשר לשמור על האיזון הקיים.

 

להלן כמה דוגמאות:

ליאור, בן שנתיים, סובל מליחה כרונית ומשיעולים תכופים. לצד אבחנת הרופא והטיפול המקובל, בהערכה התפקודית נמצא אצלו חוסר איזון בכמה תשתיות:

בתשתית המוטורית — ליאור נולד בשבוע ה-38 להיריון בניתוח קיסרי והוא סובל מחולשה גדולה בפלג הגוף העליון — הגו כפוף והכתפיים שמוטות פנימה. אפשר לראות את השמיטות על פי הקפל שנוצר באזור בית השחי. שרירי חגורת הכתפיים, שרירי הידיים ושרירי הגו חלשים מאוד. ליאור אינו מסוגל לשבת זקוף, מתקשה להרים את ידיו כלפי מעלה ולמתוח את הגו ואף מתקשה לשמור את ראשו יציב. לאור יציבתו השפופה של ליאור בולטת בטנו כלפי חוץ ונראה כי אין די תנועה בסרעפת וכי נשימתו שטחית. עקב כל אלה ליאור אינו יכול לנשום ביעילות, להרחיב את נפח הריאות ולנצלו ולבצע תהליך ניקוז של הנוזלים. כמו כן, ליאור אינו אכלן גדול ותזונתו מבוססת על פחמימות ריקות: בבוקר הוא אוהב מאוד לאכול קורנפלקס עם חלב (רק אם הקורנפלקס רטוב מאוד), בצהריים — פתיתים, פסטה לבנה, אורז לבן ולפעמים קציצה או שניצל, אבל רק ביס אחד או שניים מהם. ובערב — שותה שוקו, אוהב גבינה לבנה ואת החלק הרך של הלחם. מכיוון שליאור אוכל כמויות קטנות מאוד של מזון במשך היום, הוריו חוששים כי הוא רעב, וכשהוא מתעורר בלילה, הוא מקבל בקבוק תמ"ל להשלמה. בלילות רגועים הוא יקבל לרוב בקבוק אחד ולעיתים אפילו שניים.

זהו תיאור של מקרה שכיח מאוד, והוא דוגמה שאפשר ללמוד ממנה כיצד היעדר איזון בתשתיות שאינן תשתית הבריאות והחולי משפיע על בריאות הילד ומייצר סימפטומים נראים לעין. במקרה זה אפשר לראות היעדר איזון בתשתית המוטוריקה, בתשתית הוויסות והשינה ובתשתית התזונה. לאחר שהטיפולים התרופתיים לא נתנו מענה, טופל ליאור על פי מודל חמש התשתיות באמצעות ספורט טיפולי הוליסטי, בהתמקדות טיפולית בחלל הפה, באמצעות שינוי תזונתי בדגש על מרכיבי מזון, הדרכה בבניית הרגלי אכילה ודרכי האכלה ובבניית הרגלי שינה. כעבור חודש וחצי חלפו השיעולים וגופו של ליאור נותר יבש מליחה.

 

נועה, בת 3, חולה באופן תדיר מרגע הכניסה לגן בגיל שנה. כל חודש וחצי היא נאלצת להישאר בבית בעקבות חום בלתי מוסבר או חולי משתנה אחר: פעם דלקת אוזניים, פעם שלשולים חריפים ועוד. אף שהמחלות אובחנו כוויראליות, קיבלה נועה בממוצע שלושה מחזורי אנטיביוטיקה לשנה בתור כיסוי אנטיביוטי ובתקווה שהדבר יביא לשיפור במצב. כדי לחזק אותה, החלה אמה לתת לה פורמולות מדף שונות המיועדות לחיזוק המערכת החיסונית, אך מצבה לא השתפר. ההורים מתוסכלים ובעיקר חרדים מאוד נוכח מצבה.

 

הערכה תפקודית העלתה את הממצאים הבאים: נועה נולדה בשבוע 40, בלידה רגילה. מיד לאחר הלידה אובחנה כבעלת טונוס שרירי נמוך וגמישות יתר מפרקית. לאור החולשה היא הרבתה לישון והתקשתה בפעולת היניקה. לאחר שמצאו כי היא לא עלתה במשקל כמצופה, היא החלה לקבל תמ"ל. התפתחותה המוטורית הייתה איטית מאוד, אף שהיא ביצעה את כל שלביה, ונועה החלה ללכת רק לקראת גיל שנה ושמונה חודשים. נכון לעת האבחון, נועה אהבה מאוד לשחק בישיבה ונמנעה ממשחק או מתנועה במרחב. היא העדיפה לאכול מאכלים בעלי מרקמים רכים ונוזליים, היא אכלה בהשתוקקות גדולה ובלעה את המזון מיד עם היכנסו לפה. כאשר היא אכלה מזון מוצק יותר, היא החזיקה אותו בפה זמן רב ולבסוף בלעה אותו. לדברי ההורים היא כל כך נהנתה מהאוכל, שלרוב היא ביקשה תוספת. משקלה של נועה היה מעט גבוה מהרצוי. נועה אהבה לישון והייתה זקוקה לשעות שינה מרובות. היא ישנה לילות מלאים ולרוב שעתיים נוספות בצהריים.

גם במקרה זה אפשר לראות כי המצב החיסוני הינו ביטוי למצב התשתיות האחרות: ראשית, המצב הנתון שאיתו נולדה נועה — טונוס שרירי נמוך וגמישות יתר מפרקית — הוא בסיס להתפתחות לא תקינה של תשתית המוטוריקה, מה שהוביל לעיכוב התפתחותי ולחולשה מוטורית. ההימנעות מתנועה מרחבית ודינמית והרצון המוגבר לשחק בישיבה אינם נובעים מבחירה המבוססת על העדפה אלא מהיעדר מסוגלות.

נוסף על כך, הטונוס השרירי הנמוך השפיע על תפקודי חלל הפה ועל יכולת היניקה, ואלו השפיעו על תשתית התזונה ועל האופן שבו נבנתה הרירית הפנימית. כך הם השפיעו על ההתפתחות של מערכת העיכול ושל המערכת החיסונית. גם כיום יש חולשה בתפקודי הפה המשפיעה על הרגלי התזונה של נועה. כמו כן, השימוש התכוף באנטיביוטיקה פגע עוד יותר ברירית הפנימית ונוצרה היחלשות נוספת של מערכת העיכול ושל מערכת החיסון.

נועה טופלה על פי מודל חמש התשתיות באמצעות ספורט טיפולי הוליסטי לחיזוק החולשה המוטורית, לחיזוק השליטה באחיזת הראש, לחיזוק יציבת הגו ולחיזוק תפקודי חלל הפה. הרירית הפנימית שלה שוקמה באמצעות חיידקים פרוביוטיים ותזונה מותאמת אישית. ההורים הונחו בעבודה ביתית יומיומית להשלמת התהליך. לאחר כחודשיים חל שיפור ניכר בתפקודים המוטוריים שלה. נועה החלה להיות פעילה יותר והחלה לצמצם את שעות השינה במהלך היום. השיפור בתפקודי חלל הפה הוביל את נועה להביע רצון להיחשף למזון מוצק, וכיום תזונתה אינה מכילה מזון טחון כלל. לנועה סדר ארוחות מאורגן, מזונה מגוון והכמויות מותאמות לצרכיה. יתר על כן, הופסק השימוש בכל פורמולות המדף שלקחה עד כה.

במהלך תקופת הטיפול כולה לא הראתה נועה סימנים לאי נוחות במערכת העיכול, הליחה שהצטברה בגופה התייבשה ולראשונה מאז שנכנסה לגן חלפו שלושה חודשים רצופים ללא חולי. הטיפול בנועה עדיין לא הסתיים ונדרשת תחזוקה שוטפת לתקופה נוספת.

 

תשתית החינוך והאווירה הביתית

תשתית זו מושפעת מהסביבה שבה גדל הילד ומגישות החינוך הנהוגות בה. תשתית זו משפיעה ישירות על כל אחת מהתשתיות האחרות, וזאת מכיוון שלרוב אנו מחליטים החלטות על פי תפיסות העולם שלנו. תפיסות החינוך שלנו בתור הורים הן הבסיס שלתוכו אנו יוצקים את האמונות, את המחשבות, את ההחלטות ואת האופן בו אנו מנהלים את יומנו ואת חיינו.

תשתית זו קשורה לאלמנט המים — אלמנט המייצג חוכמה עמוקה, סוד פנימי נסתר, תבונה וחוכמת חיים, לצד תקשורת פנימית של האדם עם עצמו ותקשורת חיצונית שלו עם סביבתו, חיבור לעוצמות פנימיות וכוח רצון פנימי המניע אותו להמשיך בדרכו.

בעבר חיינו את חיינו בחברות שבטיות, בקהילות משפחתיות וסביבתיות. הידע הועבר מהורה לילד, מהנשים הבוגרות והמנוסות לאמהות הצעירות והחדשות, והייתה תחושה שתמיד יש את מי לשאול, יש עם מי להתייעץ ולחלוק לבטים, תחושות וחששות.

כיום הצטמצמו מעגלי התמיכה. חיינו אינדיבידואליים יותר. לא אחת ההורים, הסבים והסבתות עסוקים מכדי להושיט יד, אנו מתמודדים עם קשיים אישיים וכלכליים ועם בעיות של ניהול זמן, ולא אחת אופפת את ההורות תחושת בדידות. הרשת הפכה למקור מידע, הרשתות החברתיות הפכו לקהילה תומכת, והן מציפות את ההורים בשפע של גישות, פתרונות ועצות, אשר ייתכן שיהיו מצוינים ונכונים, אך לרוב הם נקודתיים ואינם מותאמים לצורכי המשפחה התאמה אישית.

 

עקב כל זאת, לרוב גישת החינוך שלנו אינה משנה סדורה אלא אוסף של החלטות רגעיות, תגובות מידיות ו"כיבוי שריפות". קושי נוסף עולה לעיתים בפערים בין גישות של בני הזוג. למשל, האחד תומך בגישה נוקשה והשני — בגישה מתירנית. כל אלה עלולים להשפיע על אופן העברת המסרים, על הצבת הגבולות, על בניית הביטחון והדימוי הפנימי של הילד, על פיתוח תחושת המסוגלות ותחושת העצמאות שלו ולמעשה, על כל רובד ורובד בתהליך ההתפתחותי.

למשל, מחד גיסא, סביבה חרדתית תשפיע על האופן שבו ניתן לילדנו להתנסות (למשל, מבחינה מוטורית) והדבר עלול להשליך על המשך התפתחותו של הילד. מאידך גיסא, גישה מתירנית וזורמת מדי, ללא הצבת גבולות אפקטיביים, עלולה להוביל את הילד לקושי במציאת מנגנוני הוויסות וכך להשפיע על כל התהליך ההתפתחותי. גישה נוקשה עלולה לייצר תגובות המבססות על פחד ועוד.

בשל פערים בין גישות שאיננו מצליחים לגשר עליהם, הילד עלול לחוש בלבול והיעדר הבנה בנוגע למצופה ממנו, וכן עלולה להיווצר אווירה מתוחה, שגם לה השלכות על בני הבית. כל תא משפחתי הוא אחר, מבוסס על ערכים שונים ועל אמונות שונות, לכל משפחה צרכים ורצונות אחרים, לכל משפחה החזון האישי שלה עבור ילדיה ועבור עצמה. כדי להגשים את החזון, חשוב לפתח גישה חינוכית מושכלת ואווירה מקדמת. זהו בסיס חשוב לבריאותם ולהתפתחותם של התינוק ושל הילד, כמוהו כיצירת זהות אישית והגדרה עצמית אשר עוברות כחוט השני במשך כל שנות גדילתו של הילד עד להיותו אדם בוגר, מגובש ועצמאי.

לסיכום

הבנת התשתיות מדגישה את הצורך להתבונן בתינוק או בילד כבמכלול שלם ולראות את כל תפקודיו כקשורים זה בזה. ההסתכלות ההוליסטית מלמדת אותנו כי לרוב מקור הקושי אינו קשור במקום שבו הוא מתבטא, אלא דווקא בגורם אחר, ולכן יש לטפל בו בדרך שונה. התבוננות מעמיקה, הערכה מדויקת ומתן מענה מתאים ואישי יאפשרו לילד להתפתח התפתחות מיטבית ולהוביל את עצמו למימוש מהותו כאדם.

 

3 | מודל חמש התשתיות

 

המודל, המבוסס על תיאוריית חמשת האלמנטים של הפילוסופיה הסינית, עוסק בהשפעה המעגלית המתרחשת בין גורמים שונים בחיינו. לכל אחד מגורמים אלה תחומי השפעה, ולכל אחד דרכים שונות לטיפול בו, אך כולם יחד הם אותו מכלול הוליסטי — תפקודו של הילד. הוליזם אינו עוסק רק בהתבוננות בשלם, אלא בהבנה העמוקה שהשלם נקבע על פי סך כל מרכיביו. מהתבוננות זו אנו למדים כי תפקודו של הילד נקבע על פי סך התפקודים, וכאשר אחד מהם אינו מיטבי, הוא בהכרח ישפיע על האחרים.

 

לפיכך, במודל ההוליסטי כל אחת מהתשתיות עומדת בפני עצמה, כלומר, אחראית לתפקודים מסוימים אך מושפעת מהתשתיות האחרות במעגל. על פי תפקודה היא תשפיע על תפקודן של התשתיות האחרות. מכאן אנו מבינים שבין התשתיות קיימת מערכת יחסים ענפה ושהן משפיעות זו על זו ומושפעות זו מזו.

 

לדוגמה: תהליך התפתחותי בלתי תקין (תשתית המוטוריקה) עלול להשפיע על היכולת לווסת תהליכי שינה (תשתית הוויסות והשינה), זאת מכיוון שתשתית הוויסות והשינה היא הבאה אחרי תשתית המוטוריקה על הרצף המעגלי. בין הקשיים שייתכן שיצוצו בעקבות זאת: קושי בהירדמות, קושי בחיבור בין מחזורי שינה מבלי להתעורר ביניהם ועוד קשיים הקשורים בתשתית השינה, אך מקורם בתהליכים מוטוריים (תנועתיים). מצב זה יאפיין לרוב תינוקות בעלי מתח פנימי גבוה בשרירים, שאינם מצליחים להחלישו כפי שמתבקש לקראת הכניסה לשינה. לרוב, תינוקות אלה נראים חזקים ותנועתיים מאוד ומבצעים תהליך מוטורי מהיר. במקרים כאלה ניסיונות לתת מענה לקשיי השינה באמצעות תהליכי שינה עלולים להתברר כבלתי יעילים, שכן כדי לתת מענה לשינה, יהיה צורך לתת מענה למערכת המוטורית — איזון המתח הפנימי ויצירת סביבה פנימית נינוחה יותר המאפשרת בנייה של שגרת שינה.

 

דוגמה נוספת: אבן הדרך הראשונה בתהליך המוטורי של התינוק היא הרמת הראש. אופן הביצוע של פעולה זו ישפיע על שרירי הצוואר, על בניית עמוד השדרה הצווארי ואפילו על שרירי חלל הפה (תשתית המוטוריקה). בנייה לא נכונה של תפקודי השרירים באזור עלולה להשפיע על תפקודי חלל הפה ולהתבטא בקשיי אכילה ובקשיי שפה. קשיים אלה עלולים להשפיע על אופן הזנת התינוק: בחירה בסוגי המזון ובמרקמיו, תפקוד לעיסה תקין לעומת דחיסה לפה ועוד (תשתית תזונה). אמנם התוצאה קשורה בתזונה, אך המקור לקושי התפקודי קשור בהליך ההתפתחותי, ולכן, כדי לטפל בקושי זה, יהיה צורך לחזק ולאזן את תפקוד השרירים באזור ורק לאחר מכן לעסוק בהכוונה תזונתית.

 

ודוגמה אחרונה: בריאות פיזית קשורה למכלול היבטים, ביניהם תהליכי שינה (תשתית וויסות ושינה), תזונה (תשתית תזונה) ומצב מוטורי (תשתית מוטוריקה). אחת הבעיות הנפוצות בקרב תינוקות היא דלקות אוזניים חוזרות ונשנות. לרוב בוחרים בטיפול אנטיביוטי, אך כאשר הדלקת חוזרת שוב ושוב, יש לבחון את גורמיה לעומק. אחד הגורמים המעניינים קשורים בהתפתחות מוטורית א-סימטרית והוא הטיית הראש לצד אחד. נוסף על כך, יש לציין כי במצב זה נוצרת הפרעה למערכת שיווי המשקל, גם היא בסיס ליצירת דלקות אוזניים. הטיפול האנטיביוטי התדיר משפיע על הרירית הפנימית של הגוף (הפלורה — Flora) ועל העמידות החיסונית ומותיר את הגוף חשוף להתעצמות של גורמי דלקת פנימיים. כלומר, כדי לתת מענה לדלקות החוזרות, יש צורך באיזון מוטורי, בבניית הרירית הפנימית של הגוף וביצירת אקלים פנימי נוגד דלקת (תשתית התזונה, תשתית הבריאות והחולי).

 

4 | מדוע חשוב לבסס את התשתיות בגיל כה צעיר?

 

כולנו חולמים עבור הילדים שלנו על הטוב ביותר. אנו מאחלים להם שידעו לשאוף, לפעול למען הגשמת חלומותיהם, לרצות לעצמם ולהיות חופשיים לבחור בעתידם. אנו מאחלים להם שיהיו אהובים ונאהבים, שיהיו בעלי ערך בעיני עצמם ומקובלים בסביבתם, שיצליחו להתמודד עם המהמורות שבדרך ובעיקר — שיהיו מסופקים ומאושרים.

אך השאלה הנשאלת היא: כיצד עושים זאת וכיצד אנו, ההורים, נוכל לצייד את ילדינו בסל הכלים שהם נדרשים לפעול על פיהם במיטב יכולותיהם? האם באמצעות חינוך? האם באמצעות מסוגלות? או אולי באמצעות ידע ומצוינות? התשובה, כפי שאני מבינה אותה, היא גם וגם וגם, ובעזרתה אפשר להמחיש את כל חשיבותה של ההסתכלות ההוליסטית.

עד כה ראינו את חשיבותה של התפתחות התשתיות כבסיס לחיים בריאים ולהגשמה עצמית. כעת נבין את חשיבות הרצף הרצוי כדי להשיג חיים בריאים והגשמה עצמית.

 

5 | חשיבות הרצף ההתפתחותי בשנים הראשונות

 

במהלך השנים הראשונות לחיים אנו מקנים לילדינו את ארגז הכלים הגדול ביותר שילווה אותם בחייהם. יש בו איכויות כגון סקרנות, נחישות, התמדה, התמודדות עם איפוק ועם תסכול, שליטה עצמית, ויסות עצמי, יכולות תקשורתיות, ניהול משא ומתן, דימוי עצמי והערכה עצמית, יכולות פיזיות — כל אלה הן הבסיס ליצירת האופי של ילדינו, אשר הוא המשפיע על האופן שבו ינתבו את חייהם. ישנה חשיבות לרצף, ואף שלכל ילד קצב משלו, חשוב שהקצב יוגדר פחות או יותר בחלונות זמן, וזאת מכיוון שכל שלב הוא הבסיס לשלב הבא אחריו. כלומר, כל התשתיות מתפתחות בו בזמן במהלך השנתיים הראשונות לחיים, והן משפיעות זו על זו, אך את השפעתן אפשר לראות בכל שנות התפתחותו של הילד.

 

כך, במהלך השנה הראשונה הילד בונה בעיקר את יכולותיו הפיזיות-מוטוריות, באמצעותן הוא לומד סקרנות, נחישות, התמודדות במרחב, מוטיבציה, עצמאות ועוד. כל אלה הן הבסיס לבניית הדימוי העצמי שלו, המבטא מסוגלות. כמו כן, במהלך השנה הראשונה והשנייה הוא מבסס את יכולות הוויסות שלו – לומד להתמודד עם תסכול, להתאים את עצמו לשינויים, לבסס את מנגנוני השינה-ערות, הרעב-שובע, וכן לבסס זמן פנוי למשחק ולהרגיע את עצמו. כאמור, בתחילה הוא לומד לווסת את עצמו באמצעות מתווך, אך בהמשך יהיה עליו ללמוד לעשות זאת בעצמו.

לאחר רכישת מיומנות ההליכה, הילד פנוי לפתח את מיומנויות התקשורת באמצעות הדיבור. עד כה הוא תקשר באמצעות מחוות, ביסס הברות ומילים ראשוניות, אך כעת, משרכש הליכה והוא בטוח בה, הוא מוכן להתנסות בשלב הבא בהתפתחותו. לא בכדי מסמל רגע זה, המתרחש סביב גיל שנה, את שלב המעבר מינקות לפעוטוּת.

במהלך השנה השנייה לחיים הפעוט מתמקד במשחק עצמאי ובחקירה עצמית. כדי לעשות זאת, עליו להיות בעל ביטחון עצמי, דמיון מפותח, ביטחון בתנועה במרחב ועוד. פעוט בן שנתיים המנסה להתמודד עם רכישת הליכה אינו יכול להיות פנוי למשחק דמיוני או לסקרנות מרחבית.

עם התחושה הפנימית של הגדילה ושל ההשתלבות בעולם הגדולים והמסוגלים, וככל ששלבי ההתפתחות הקודמים מתבססים, מתחילים להתפתח המודעות לגמילה והרצון בה. זהו תהליך טבעי הקורה מעצמו, אך פעוטות שלא חוו תהליך התפתחותי תקין עלולים שלא להראות רצון או מודעות לגמילה בשלב זה. היעדר הרצון והיעדר המודעות לרוב אינם נובעים מקושי פסיכולוגי. הפעוט חש כך כי אינו בשל מבחינה התפתחותית. לרוב נראה קשר בין עיכוב מוטורי לבין עיכוב ברכישת השפה ועיכוב בגמילה.

לקראת גיל שלוש עובר הפעוט לשנות הילדות ומתחיל לבסס את מעמדו החברתי — ליצור חברויות ולתפוס את מיקומו בקבוצת השווים לו. כדי לעשות זאת, הוא אמור להיות מסוגל לתקשר ולשלוט בפעילות המוטורית-מרחבית המאפיינת את בני גילו. ילדים בשנות חייהם הראשונות הם מאוד מוטוריים ומעמדם החברתי והשפעתם החברתית נקבעים על פי יכולותיהם הפיזיות. ילד בן שלוש אמור להיות מסוגל לרוץ בחצר, לקפוץ, לדבר, לתקשר, להתמודד עם תסכול, ואם אינו מסוגל לעשות את כל אלה הוא אינו יכול להשתלב מבחינה חברתית והדבר מעמיק את הפערים שהוא מציג. כמו כן, ללא מיומנויות אלה הוא אינו יכול להיות חלק מקבוצת השווים לו, הוא עלול להיתפס כביישן וכחסר ביטחון ואנו, ההורים, עלולים לחשוש כי הוא סובל מבעיות רגשיות. זה המקום להדגיש כי אני רואה את הדברים מעט אחרת ובשלב זה אינני רואה בעיות רגשיות, אלא קשיים תפקודיים שנוצרו בשל פערים בתהליך ההתפתחותי. לגישתי, בעיות רגשיות מתפתחות בשלבים מאוחרים יותר (למעט מקרים ספציפיים, כמובן).

בהמשך הילד אמור לפתח יכולות למידה. לשם כך עליו להיות מסוגל לתקשר, לשבת זמן רב, לשלוט היטב במיומנויות מוטוריות גסות ועדינות (תפקודיהן של המיומנויות המוטוריות הגסות ושל המיומנויות המוטוריות העדינות קשורים זה בזה ועל כך — בהמשך), לפתח יכולת איפוק, לפתח ויסות עצמי ולשמור על ריכוז זמן רב — מיומנויות אשר אינן עומדות בפני עצמן, אלא מבוססות על יכולות ועל הרגלים שהוא רכש עד כה.

בעבר, כאשר אני הייתי ילדה, נדרשנו למיומנויות אלה לקראת גיל חמש. כיום, בעקבות שינויים שנעשו במערכת החינוך, נדרשים הילדים למיומנויות אלה כבר בגיל שלוש, אך בגיל שבו הם עסוקים בבניית מעמדם החברתי עלולה לא אחת להיווצר התנגשות רצונות.

לקראת גיל שש, הגיל שבו שנות הגיל הרך אמורות להסתיים והילד אמור להתחיל ללמוד בבית הספר, הוא אמור להפגין ביטחון, עצמאות, תעוזה, יכולות פיזיות וקוגניטיביות, יכולות הנהגה והשתלבות חברתית ועוד. תהליך התפתחותי תקין אמור להוביל את הילד למצב זה, אולם במקרה שהוא חווה פערים בדרך, הם ישפיעו על התהליך כולו ויתבטאו בתפקודו הכללי. חשוב להבין כי פערים או קשיים לא נוצרים לרוב פתאום. הם אכן עשויים לבוא לידי ביטוי פתאום, אך הם מושתתים על בסיסים שלא נרכשו כהלכה בתהליך ההתפתחותי.

 

אם כך,

הרצף ההתפתחותי מלמד אותנו להסתכל על תפקודו של הילד בראייה רחבה. כאשר ילד חווה קושי, חשוב למקם אותו על גבי הרצף ההתפתחותי ולבחון לאורכו את איכות הביצוע והשליטה בתפקודים הקודמים. בניגוד לגישה הרווחת, המתמקדת במתן מענה נקודתי לקושי הניכר, אני מאמינה כי ישנה חשיבות עליונה לתמיכה, לבניית התפקודים הקודמים לשלב שבו הוא נמצא בפירמידת ההתפתחות והתשתיות הבסיסיות, לחיזוקם ולאיזונם. מאחר שמדובר ברצף, יש להניח כי תמיכה לאורכו תניב את התוצאות הרצויות בשיפור התפקודים הרצויים. במהלך השנים נוכחתי לדעת כי בחירה בדרך פעולה זו משפרת תפקודים רבים, גם כאלה הניכרים לעין אך גם כאלה שלא הוגדרו כמטרה, זאת משום שהתפקודים מצויים על הרצף ההתפתחותי. למשל, בעת קושי בדיבור אפשר לטפל ישירות בדיבור עצמו (למשל, טיפול של קלינאית תקשורת) אך כאשר מדובר בילד שתשתית המוטוריקה ותפקודי הפה חלשים אצלו, חיזוק חגורת הכתפיים והגו, חיזוק היציבה וכן חיזוק התפקוד של שרירי הפה, שהם בסיס להתפתחות השפה ברצף ההתפתחותי, יעודדו את התפתחות הדיבור. בהמשך, ולצורך שיפור ההגייה והשגת שיפור נוסף בדיבור, אפשר לשלב טיפול ישיר בדיבור.

1 כפי שאמר בריאיון: קרן צוריאל הררי ) 20.3.14 (. "אם המדינה לא משקיעה בילדים מסיבות מוסריות, שתעשה את זה מסיבות כלכליות". אוחזר מ- / https://www.calcalist.co.il/localarticles/0,7340,L-3626965,00.html )הערת עורכת הלשון(.