פיברומיאלגיה

הביטויים הקליניים של פיברומיאלגיה פרופ׳ ראובן מדר מרכז רפואי העמק, עפולה פיברומיאלגיה היא המחלה השכיחה ביותר הגורמת לכאבי גוף מפושטים. מלבד כאבי הגוף, המחלה כרוכה בתופעות רבות נוספות שאינן מתחום השריר והשלד, שיפורטו בהמשך. עד כה לא נמצאו סימנים המעידים על כך שמדובר במחלה שיש לה אופי דלקתי. לעיתים תכופות מדובר במחלה מתעתעת, משום ששום סימן חיצוני אינו מעיד עליה ובדיקות המעבדה בדרך כלל תקינות. פיברומיאלגיה יכולה לעמוד ברשות עצמה כמחלה בודדת או להופיע בד בבד עם מחלות אחרות מתחום השריר והשלד, דוגמת מחלות מפרקים דלקתיות. נוסף על כך, קיימות מחלות שאינן מתחום השריר והשלד שבהן קיימת שכיחות-יתר של פיברומיאלגיה, דוגמת מחלות מעי דלקתיות. האבחון של פיברומיאלגיה נשען אפוא על תיאורו של המטופל ועל בדיקת רופא, ומלווה בבדיקות מעבדה ובדימות במידת הצורך. בבדיקה זו הרופא אמור לוודא שאין תחלואה אחרת הגורמת לפיברומיאלגיה או מדמה אותה, ולפיכך מצריכה התערבות אחרת. הביטוי העיקרי של פיברומיאלגיה הוא כאב כלל-גופי מפושט המכונה גם כאב רב-אזורי (כר״א). בהגדרת כאב רב-אזורי נכללים אזורי הכאב הבאים: ראש, יד ימין, יד שמאל, בית החזה, רגל ימין, רגל שמאל, בטן, גב עליון/צוואר וגב תחתון ובכלל זה העכוזים. על מנת לקבוע שמדובר בכאב רב-אזורי נדרש כי שישה מתוך תשעת האזורים המצוינים מעלה לפחות – צריכים לכאוב במשך שלושה חודשים לפחות. בתחילת המחלה ביטויי כאב רב-אזורי עשויים להיות מצומצמים בהיקפם ובעוצמתם, אולם לאורך התפתחות המחלה הם יופיעו במלואם. חשוב לציין כי ההגדרה של כאב איננה תמיד פשוטה, משום שלעיתים הביטויים המתוארים על ידי המטופלים אינם של כאב אלא של תופעות אחרות, ובכלל זה תחושת נימול בידיים, ״ידים נרדמות״, או תחושה של צריבה לאורך הגפיים. לעיתים המטופלים מתלוננים על כאבי מפרקים ומתארים תפיחות מפרקית, אף על פי שבבדיקתם לא נמצאים ביטויים המעידים על תהליך דלקתי מפרקי. בדומה למחלות מפרקיות דלקתיות, הלוקים בפיברומיאלגיה מתלוננים על נוקשות בוקר, דהיינו קושי להניע את המפרקים עם היקיצה. מכיוון שתופעה זו קיימת גם במחלות דלקתיות, קשה לאבחן את המחלה באופן מדויק. הכאב המתואר על ידי החולים הוא כאב ספונטני, ואולם בבדיקתו יכול הרופא להתרשם שסף הגירוי לכאב נמוך באופן יחסי אצל הלוקים בפיברומיאלגיה לעומת האוכלוסייה הבריאה. המשמעות היא שאותה עוצמת גירוי שאינה אמורה לגרום לכאב באוכלוסיית הבריאים, תגרום לכאב באוכלוסיית החולים. תופעות נוספות המזוהות עם פיברומיאלגיה הן עייפות/לאות והפרעות בשינה. ההפרעות בשינה יכולות להיות מודעות או בלתי מודעות. הפרעות מודעת הן הפרעות שבהן המטופל מודע ליקיצות ליליות רבות, חלקן בעקבות הכאב ואחרות מסיבות שונות, עלומות לעיתים. הפרעות שאינן מודעות הן הפרעות שינה שלהן המטופל אינו מודע, אך לעיתים אפשר לאבחנן בבדיקות שינה. לאיכות השינה חשיבות גדולה בעמעום תחושות הכאב בבני אדם. אנשים בריאים אשר מפריעים להם בשנתם מפתחים תסמונות כאב דומות לאלו של פיברומיאלגיה, והללו נסוגות עם החזרה למתכונת שינה רגילה. הלוקים בפיברומיאלגיה מתארים אפוא שינה בלתי מספקת וחוסר רעננות בבקרים, ללא קשר למספר השעות שישנו במהלך הלילה. התחושה של עייפות ולאות מופיעה לעיתים תכופות כבר עם היקיצה בבוקר ובאה לידי ביטוי בחוסר אנרגיה פיזית או נפשית במהלך היום. פעילות גופנית מאומצת עלולה להחמיר את התופעה, אך גם חוסר פעילות עלול להחמירה. הלאות והירידה באיכות השינה כה משמעותיות, עד שהן משמשות חלק בלתי נפרד מההגדרה ומהאבחנה של פיברומיאלגיה. שיעור גבוה מהלוקים בפיברומיאלגיה סובלים גם מחרדה ומדיכאון. מדובר בתופעה שכיחה שעלולה לאפיין עד כדי מחצית הלוקים במחלה ובשיעורים גבוהים יותר מהלוקים במחלות ראומטיות דלקתיות. נוסף על חרדה ודיכאון קיימות תופעות נפשיות כגון הפרעה דו-קוטבית, נטייה להקצנה של מצבים ״רגילים״ ועוד המאפיינות את הלוקים בפיברומיאלגיה. הליקויים בבריאות הנפש שכיחים יותר בקבוצת הגיל הצעירה יותר, בנשים, ברווקים ובסובלים מתחלואה נוספת. כאב ראש הוא תופעה שכיחה בפיברומיאלגיה ובדרך כלל מוגדר ככאב ראש הנובע ממתח או הנושא אופי של מיגרנה. מדובר בתופעה דו-כיוונית, כיוון שהלוקים במיגרנה מצויים בסיכון גבוה יותר ללקות בפיברומיאלגיה, בעוד שאצל הלוקים בפיברומיאלגיה כאבי ראש יופיעו בשכיחות רבה יותר, בעיקר בקרב הסובלים מהפרעות בשינה ומחרדה. אחת הבעיות שמציקות ללוקים בפיברומיאלגיה במיוחד היא הפרעות קוגניטיביות. התופעות באות לידי ביטוי באיטיות מחשבתית ובירידה ברמת הקשב, בזיכרון וביכולת לבצע משימות במהירות. אומנם בבדיקות אובייקטיביות לעיתים קרובות יש קושי לאבחן את התופעה, אך היא קשורה ככל הנראה למצב הנפשי ולכאב המעיק בעקבות הפיברומיאלגיה. ישנן תופעות גופניות מרובות אשר יידונו בהמשך. יש לזכור כי ההנחה שהתופעות קשורות אך ורק לפיברומיאלגיה – היא הנחה שגויה. ברבות מהתופעות יש צורך לבצע בדיקות נוספות על מנת להבחין בין מחלות בעלות משמעות תפקודית (פונקציונלית) בלבד ובין מחלות שיש להן רקע אורגני/גופני, המצריכות גישה טיפולית שונה לחלוטין. אחת התופעות שעליהן מתלוננים הלוקים בפיברומיאלגיה ושלהן נדרשים הרופאים המטפלים היא כאבי בטן ואפילו שלשול המלווה לעיתים בעצירות. עד כה לא נמצא הסבר מספק לתלונות. מן הראוי לבחון את מצב מערכת העיכול בבדיקה גופנית, בבדיקות מעבדה ובבדיקות דימות בהתאם לגיל המטופל, מינו וההיסטוריה המשפחתית שלו, על מנת לוודא שלא מדובר חלילה במחלת מעי דלקתית או בממאירות באיברי הבטן. דין דומה מתקיים גם עבור הלוקים בפיברומיאלגיה המתלוננים על כאב בבית החזה, כאב באגן או תלונות מצד מערכת השתן. שוב, בהתאם לגיל החולה, מינו וההיסטוריה המשפחתית שלו, ממצאים אלו עלולים להיות חלק מהביטויים של פיברומיאלגיה, אך מחייבים התייחסות דומה למתוארת באזור הבטן בטרם יוגדרו ככאלה המשתייכים לפיברומיאלגיה לבדה. זה המקום לציין שברוב המקרים לא תימצא סיבה אחרת לתופעות הגופניות המתוארות, אולם אל ללוקים בפיברומיאלגיה להיכנס ללחצים חריגים. הרופאים המטפלים יֵדעו בהסתברות גבוהה אם התופעות הגופניות הן ביטויים של פיברומיאלגיה, אך לא יפסחו על בירור שיראו בו צורך. אחת התופעות המציקות והפחות ברורות של פיברומיאלגיה היא ליקוי תפקודי במערכת העצבים העצמאית ("האוטונומית", זו שפועלת ומגיבה באופן אוטומטי). תופעות כגון יובש ברירית הפה או העיניים, ירידה בלחצי דם בשינוי תנוחה, שינוי בקצב הלב, ירידה בשמיעה, חוסר סבילות לקור, קושי בחשיפה לשמש או תחושת קור ושינוי צבע אצבעות הידיים – כל אלה נמצאו בשכיחות-יתר אצל הלוקים בפיברומיאלגיה. בקרב רובם המכריע של הלוקים בפיברומיאלגיה בדיקות הדם השגרתיות תהיינה תקינות. בדיקות תקינות תורמות להבנה שככל הנראה אין ליקויים גופניים משמעותיים אלא מדובר בפיברומיאלגיה. בדיקות נוספות שאינן מבוצעות בשגרה הן בדיקות דימות מיוחדות של המוח באמצעים שונים, שעשויות לתמוך באבחון של פיברומיאלגיה. סיכום פיברומיאלגיה היא תסמונת מגוונת הכוללת בתוכה ביטויי כאב עצמוניים בחלקי גוף נרחבים המאוששים על ידי הרופא הבודק. התסמונת מלווה בביטויים גופניים רבים נוספים. בדיקות המעבדה בדרך כלל תקינות, ומשום כך האבחון ביסודו הוא קליני.