המלכודת המתוקה של הסוכר

 הקדמה מדוע סוכרת?

מרי — רווקה, בת 26, הגיעה למרפאות החוץ של בית החולים הכללי של מסצ'וסטס ב- 2 באוגוסט 1893. היא התלוננה על כך שפיה יבש ושהיא "שותה מים כל הזמן" ונאלצת לקום שלוש עד ארבע פעמים בכל לילה כדי להשתין. היא חשה "חלשה ועייפה". תאבונה לא היה יציב, והיא סבלה מעצירות, מכאבי ראש ומסחרחורת, משיהוקים, מתחושה של התכווצויות בבטן ו"מצריבה" אחרי האוכל. היא גם סבלה מקוצר נשימה.

"מקרה סוכרת מס. 1", כפי שנרשם בסיכומי המקרה במרפאתו של אליוט ג'וסלין.

אליוט ג׳וסלין היה סטודנט לרפואה בהרווארד בקיץ 1893, ועבד כמתמחה בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס, שם הוא תיעד את הייעוץ הראשון שנתן לחולה סוכרת. הדבר קרה שלושה עשורים לפני שהפך למומחה הסוכרת החשוב ביותר של המאה ה-20. המטופלת הייתה מרי היגינס, מהגרת צעירה שהגיעה מאירלנד חמש שנים קודם לכן, ועבדה כעוזרת בית אצל משפחה בפרבר בבוסטון. היא סבלה מ"רמה גבוהה של סוכרת", ציין ג׳וסלין, והכליות שלה כבר "קרסו מעומס" המחלה.

ההתעניינות של ג׳וסלין בסוכרת החלה עוד בתקופת לימודיו לתואר ראשון בייל, אך היה זה כנראה הרולד היגינס שהבעיר בו את התשוקה לנושא. במהלך חמש השנים הבאות, ג'וסלין יחד עם רגינלד פיץ', פתולוג ידוע מהרווארד, בחנו "מאות כרכים" של סיכומי מקרים שנכתבו בכתב יד בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס, כשהם מחפשים מידע שעשוי היה לשפוך אור על סיבת המחלה ואולי למצוא לה מזור. ג׳וסלין נסע פעמיים לאירופה, לבקר במרכזי הרפואה בגרמניה ובאוסטריה, כדי ללמוד ממומחי הסוכרת הידועים ביותר של התקופה.

בשנת 1898, באותה שנה בה הקים ג'וסלין את המרפאה הפרטית שלו המתמחה בטיפול בחולי סוכרת, הוא ופיץ׳ הציגו את מסקנותיהם מהמסמכים שבחנו בבית החולים הכללי מסצ'וסטס, בכנס השנתי של איגוד הרפואה האמריקני בדנבר. הם בדקו את התיק של כל מטופל בבית החולים מאז 1824. מה שהם ראו, אם כי לא זיהו זאת באותה עת, היה תחילתה של מגפה.

בין 48,000 החולים שטופלו באותה תקופה, במשך כמעט 75 שנה, 172 אובחנו עם סוכרת. מטופלים אלה אמנם היוו רק 0.3% מכלל המקרים בבית החולים, אך ג'וסלין ופיץ' זיהו מגמה ברורה בחולים: מספר החולים, כמו גם אחוז החולים עם סוכרת, היו במגמת עלייה. מספר חולי הסוכרת שאושפזו בבית החולים בתקופה של 13 השנים לאחר 1885 היה שווה למספרם במשך 61 השנים שקדמו לה. ג׳וסלין ופיץ' שקלו מספר הסברים, אך הם דחו את האפשרות שהמחלה עצמה הפכה שכיחה יותר. במקום זאת, הם ייחסו את הגידול במספר חולי הסוכרת ל"נטייה הבריאה של חולי סוכרת לפנות לטיפול רפואי יסודי". לטענתם, לא יותר מתושבי בוסטון הצטרפו למעגל חולי הסוכרת מדי שנה, אלא יותר פנו לבית החולים לטיפול.

בינואר 1921, כשג'וסלין פרסם מאמר על ניסיונו הקליני בסוכרת בירחון של איגוד הרפואה האמריקני, השקפתו כבר הייתה שונה לחלוטין. הוא כבר לא דיבר על הנטייה של חולי סוכרת לפנות לעזרה רפואית, אלא הוא השתמש במילה "מגפה" כדי לתאר את מה שהתרחש. "ברחובו הרחב של כפר שליו בניו אינגלנד ניצבים שלושה בתים זה לצד זה," כתב. כך ככל הנראה תיאר את אוקספורד, עיר הולדתו במסצ'וסטס. "בשלושת הבתים הללו גרו במשך השנים, ארבע נשים ושלושה גברים - ראשי משפחות - וכולם פרט לאחד, נכנעו מאוחר יותר לסוכרת".

ג׳וסלין טען כי מקרי המוות הללו נגרמו כתוצאה ממחלה מדבקת - אולי שנית, טיפוס, או שחפת. מחלקות הבריאות המקומיות והלאומיות היו במקרה זה מגייסות צוותים לבחון את התפשטותה של המחלה ולמנוע התפשטות נוספת. "חשבו על הצעדים", הוא כתב, "שהיו ננקטים כדי לגלות את מקור ההתפרצות ולמנוע את הישנותה".

מכיוון שסוכרת הייתה מחלה כרונית ולא מחלה מדבקת, ובגלל שמקרי המוות התרחשו במשך שנים ולא בטווח של שבועות או חודשים, הם עברו מבלי להדליק נורת אזהרה. "אפילו חברות הביטוח", כתב ג׳וסלין, "לא הבינו את משמעותם". התרגלנו לקרוא על מגפת ההשמנה. לפני חמישים שנה, אחד מכל שמונה בוגרים אמריקאים היה שמן; היום המספר צמח ליותר מאחד מכל שלושה. ארגון הבריאות העולמי מדווח ששיעורי ההשמנה הוכפלו בעולם מאז 1980; בשנת 2014, יותר מחצי מיליארד מבוגרים בעולם היו שמנים, ויותר מארבעים מיליון ילדים מתחת לגיל חמש היו בעלי עודף משקל או שמנים. ללא ספק הפכנו שמנים יותר, מגמה שניתן לייחס בארצות הברית למאה התשע-עשרה, אך מגפת הסוכרת היא תופעה מסקרנת יותר, מתוחכמת יותר.

סוכרת לא הייתה אבחנה חדשה בסוף המאה התשע-עשרה, כאשר ג׳וסלין ביצע את הסקירה הראשונה שלו, למרות היותה נדירה אז. כבר במאה השישית לפנה"ס תיאר סושרוטה, רופא הינדי, את השתן המתוק המאפיין סוכרת, שהיה שכיח בקרב בעלי עודף משקל וזללנים. ייתכן כי במאה הראשונה לספירה, המחלה כבר הייתה ידועה בשם "סוכרת" - מונח יווני שמשמעו "נשאב" או "זורם דרך", כאשר ארתאוס של קפדוקיה תיאר את השלב הסופי שלה ללא טיפול: "החולה אינו יכול לשרוד זמן רב כאשר המחלה כבר מפושטת לגמרי, הרזון הנובע ממנה קורה במהירות כמו גם המוות. גם החיים מלאי סבל וכואבים, הצמא אינו ניתן לשליטה, והשתייה המרובה משתווה בכמותה לנתינת השתן... אם החולה מפסיק לרגע לשתות פיו הופך יבש, כמו גם גופו; המעיים שורפים, הוא אומלל וחסר מנוחה, ועד מהרה מת, בעינויי צמא בוערים".

עד אמצע המאה ה- 19, סוכרת נשארת בעיה נדירה, שנדונה בפרסומים רפואיים ובכתבי עת, אך רק לעיתים רחוקות פגשו בה הרופאים במהלך עבודתם. רק ב-1797, הרופא הצבאי הבריטי ג'ון רולו פרסם "סקירה על שני מקרים של סוכרת", במאמר בכנס על ההיסטוריה של המחלה, ודיווח כי ראה את המקרים הללו בהפרש של 19 שנה, למרות, כך כתב רולו, "שבחן במשך השנים שחלפו מגוון רחב של מחלות באמריקה, באיי הודו המערבית ובאנגליה". אם רישומי התמותה מפילדלפיה בתחילת המאה ה-19 הם עדות כלשהי, הרי הסיכוי של תושבי העיר למות מסוכרת או לפחות לחלות בסוכרת כגורם למוות, היה שווה לזה של מוות מרצח או מאנתרקס, מהיסטריה, מרעב או מעייפות.1 ב- 1890, רוברט סאונדבי, הנשיא לשעבר של החברה הרפואית המלכותית של אדינבורו, הציג סדרת הרצאות בנושא סוכרת בקולג' המלכותי לרופאים בלונדון, שבהן העריך כי פחות מאחד מכל חמישים אלף מתו מהמחלה. סוכרת, טען סאונדבי, היא "אחת מהמחלות הנדירות ביותר", שעליה ניתן ללמוד רק מרופאים המתגוררים ב"מרכזים גדולים" של אוכלוסייה, ויש להם פרקטיקה גדולה בבית חולים גדול ממנו ניתן להסיק על המקרים. סאונדבי לא שם לב, עם זאת, כי שיעור התמותה מסוכרת עלה בכל רחבי אנגליה, בפריז, ואפילו בניו יורק. (במקביל, רופא אחד בלוס אנג'לס, לדברי סאונדבי, דיווח כי "בשבע שנות עבודתו הוא לא פגש אפילו מקרה אחד.") "האמת," אמר סאונדבי, "היא שסוכרת הופכת להיות מחלה נפוצה במעמדות חברתיים מסוימים, במיוחד אלה העשירים יותר".

ויליאם אוסלר, הרופא הקנדי האגדי, המתואר לעיתים קרובות כ"אבי הרפואה המודרנית", תיעד גם את הנדירות וגם את גל הסוכרת הגואה במהדורות רבות של ספר הלימוד שלו, העקרונות והפרקטיקה של הרפואה. אוסלר הצטרף לסגל בית החולים ג'ונס הופקינס בבולטימור כאשר המוסד נפתח בשנת 1889.

במהדורה הראשונה של ספר הלימוד שלו, שפורסמה כעבור שלוש שנים, דיווח אוסלר, כי מתוך שלושים וחמישה אלף החולים שטופלו בבית החולים מאז הקמתו, רק עשרה אובחנו עם סוכרת. בשמונה השנים שלאחר מכן אובחנו 156 מקרים. נתוני התמותה, כתב אוסלר, שיקפו עלייה מדורגת בקרב אלה שדווחו כי מתו מהמחלה - כמעט כפול בין 1870 ל- 1890 ולאחר מכן הכפלה נוספת ב- 1900. בסוף שנות ה- 20 של המאה ה- 20, מגפת הסוכרת של ג׳וסלין הפכה לנושא בכתבות בעיתונים ובכתבי עת, בעוד חוקרים בארצות הברית ובאירופה פעלו לכימות שכיחות המחלה, באופן שיאפשר השוואות משמעותיות משנה לשנה ומעשור לעשור. בקופנהגן, למשל, מספר חולי הסוכרת שטופלו בבתי החולים בעיר עלה מעשרה בשנת 1890 ל-608 חולים בשנת 1924 עלייה של פי 60.

תחילתה של מגפה?

משרד הקבלה של סוכרת, בית החולים של פנסילבניה, פילדלפיה

כאשר נציב הבריאות של ניו יורק, הייבן אמרסון ועמיתו לואיז לארימור, פרסמו ניתוח סטטיסטי של התמותה מסוכרת בשנת 1924, הם דיווחו על גידול של 400% במספר ערים אמריקניות מאז 1900 - כמעט 1,500% מאז מלחמת האזרחים.

למרות כל זאת, המחלה נותרה נדירה יחסית. כאשר ג׳וסלין, שעבד עם לואיס דאבלין והרברט מארקס, שני הסטטיסטיקאים בחברת הביטוח מטרופוליטן, בחנו ב- 1934 את הראיות הקיימות, הוא שוב טען שסוכרת הופכת במהירות למחלה נפוצה, אך רק על פי הסטנדרטים דאז - הוא העריך הערכה שמרנית, בהתבסס על מחקרים מדוקדקים שנעשו בניו יורק, במסצ'וסטס ובמקומות אחרים - שרק שניים עד שלושה אמריקאים מכל אלף סבלו מסוכרת.

הזמנים אכן השתנו. בשנת 2012, השנה האחרונה שבה המרכזים לבקרת מחלות (CDC) פרסמו אומדנים, אחד מכל שבעה עד שמונה מבוגרים במדינה סבלו מסוכרת - 12% עד 14%, בהתאם לקריטריונים לאבחון המחלה. 30 אחוזים נוספים צפויים לקבל סוכרת בשלב כלשהו במהלך חייהם. כמעט שני מיליון אמריקאים אובחנו עם סוכרת ב- 2012 - מקרה אחד בכל חמש עשרה עד שש עשרה שניות. בין ותיקי צבא ארה"ב, אחד מכל ארבעה חולים שאושפזו בבתי חולים סבל מסוכרת. למספר הגבוה הזה של חולי סוכרת - כ-95 אחוזים - יש מה שמכונה סוכרת מסוג 2, צורת המחלה, כפי שסושרוטה טען לפני יותר מאלפיים שנה, הקשורה לעודף משקל ולהשמנת יתר. לחלק קטן יש סוכרת מסוג 1, בדרך כלל ילדים. זוהי הצורה החריפה של המחלה, הגורמת לתמותה הרבה יותר מהר אם אינה מטופלת.2 שתיהן, גם סוכרת סוג 1 וגם סוג 2 גדלו בשכיחותן במשך 150 השנים האחרונות; בשני המקרים, העלייה הייתה דרמטית.

הסובלים מסוכרת ימותו בשיעור גבוה בהרבה מאי ספיקת כליות ומהתקף לב או מאירוע מוחי. המחלה נחשבת כיום כגורם ליותר מ- 40% מהמקרים של אי ספיקת כליות ותרדמת סוכרתית. ללא טיפול נכון (ולפעמים אפילו עם), הראייה שלהם תדרדר (לעיתים קרובות התסמין הראשון); הם יסבלו נזק עצבי; שיניהם ירקבו וינשרו; הם יקבלו כיבים ברגל ונמק ויאבדו גפיים בקטיעה. שש מכל עשר קטיעות בגפיים התחתונות במבוגרים נגרמות מסוכרת - כ-73% מהן בשנת 2010 בלבד. תריסר סוגי תרופות זמינים לטיפול במחלה, והשוק לתרופות והתקנים לחולי סוכרת בארצות הברית לבדה מגיע למעל 30 מיליארד דולר בשנה. רשתות בתי מרקחת מציעות בדיקות חינם לרמות הסוכר בדם, בתקווה למכור ערכות בדיקה ביתיות לאלה שרמת הסוכר בדמם גבולית או גבוהה.

השאלות המתבקשות הן: מדוע השתנה המצב כל כך? איך הגענו לכך? איזה כוחות טבע או סביבה או אורח חיים גרמו לסוכרת באחד מכל אחד עשר אמריקאים, ילדים ומבוגרים יחד?

אחת הדרכים להימנע מלענות על שאלה זו היא להניח שהמגמות ההיסטוריות של שכיחות הסוכרת אינן מהימנות. מי יודע מה באמת קרה לפני חמישים או מאה שנה? ואכן, קשה מאוד לכמת בביטחון את השכיחות המשתנה של מחלה כרונית באוכלוסייה. נושאים כגון הקריטריונים לאבחון, כמה תשומת לב מקדישים הרופאים, הציבור, והתקשורת לנושא, מהי זמינות הטיפול ועד כמה הוא מועיל, אריכות החיים של האוכלוסייה, והאם המחלה נפוצה יותר בגיל מבוגר, כל אלה ישבשו כל ניסיון רציני לקבוע באופן אמין כיצד השתנה המופע של מחלה כרונית עם הזמן. סביר להניח כי אם אחד מכל אחד עשר אמריקאים היו נגועים בסוכרת במאה התשע עשרה, רשומות האשפוז בבתי החולים של התקופה ההיא היו נראות אחרת באופן דרמטי, כמו גם מספר מקרי המוות המיוחסים לסוכרת. כפי שכתב סונאבי ב- 1901, "סוכרת היא בכל מקרה מחלה רצינית... החיים נראים כתלויים על בלימה, ונקטעים לעיתים קרובות מתקרית קטנה."

במאה האחרונה, הסברה שהסוכרת עלתה באוכלוסייה - הפכה ממחלה נדירה לנפוצה, וכעת למגפה - נותרה נושא קבוע בספרות הרפואית. ב- 1940 דיווח ראסל ויילדר, מרופאי הסוכרת המובילים במרפאת מאיו, כי מספר המתאשפזים מסוכרת עלה בהתמדה במרפאה במשך עשרים השנים האחרונות. "ההיארעות של תחלואה סוכרתית אינה ידועה", כתב, "אבל הסימנים שהיא גוברת ברורים מאוד". עשר שנים לאחר מכן, התייחס ג׳וסלין ל"העלייה המדהימה בסוכרת", אותה ראה כבר כעובדה שאין מנוס ממנה. ב- 1978, קלי ווסט, הסמכות האמריקנית המובילה בנושא אפידמיולוגיה של הסוכרת - במחקר על האופן שבו מחלות מתפשטות באוכלוסיות - העלה את הסברה כי סוכרת קטלה יותר בני אדם בעשרים השנים האחרונות מאשר כל המלחמות. "סוכרת הפכה לאחת הבעיות החשובות ביותר של האנושות", הוא כתב, וכינה אותה "גורם משמעותי לתחלואה ולמוות בכל המדינות ובכל הגזעים העיקריים."

העלייה במגפת הסוכרת, כפי שטען ווסט, לא הייתה תופעה מקומית. סוכרת הייתה כמעט לא ידועה או לפחות לא מאובחנת בסין, למשל, בתחילת המאה העשרים. רופא בריטי אחד דיווח על מקרה אחד בלבד של המחלה בקרב עשרים וארבעה אלף חולים בנאנקינג, אם כי כולם באו מהמעמדות הנמוכים של החברה. אחר דיווח רק על שני מקרים מבין 12 אלף החולים שאושפזו בבית החולים שלו. בשנות ה- 80, שכיחות הסוכרת באוכלוסייה הסינית בכללותה עמדה עדיין על כ- 1%. ההערכות האחרונות הן כי 11.6 אחוזים של האוכלוסייה הבוגרת היא סוכרתית - אחד מכל תשעה, יותר מ- 110 מיליון סינים בסך הכל. כמעט חצי מיליארד סינים נמצאים במצב טרום סוכרתי.

שכיחות הסוכרת והטרום סוכרת נחשבה כקטנה ביותר בקרב האינואיט בגרינלנד, קנדה ואלסקה בשנות ה- 60 - "שמונה אסקימואים באלסקה ידועים כיום כחולי סוכרת", דיווח מאמר אחד בכתב העת של איגוד הרפואה האמריקאי ב- 1967. עד שנות ה- 70, סוכרת הייתה עדיין נדירה, אבל החוקרים כבר תיעדו את התגברות התופעה של מצב טרום סוכרת, ואי עמידות לגלוקוז. במחקרים אחרונים, שיעורי הסוכרת בקרב האינואיט הגיעו ל- 9% - אחד מכל 11 אנשים - בדומה לרמות בקנדה ובארה"ב כולה.

אותם דפוסי מגפה נצפו בשבטים אינדיאנים (בעיקר באוכלוסיית פימה באריזונה, כפי שנדון בהמשך) ובקנדה. ברבות מאוכלוסיות אלו, אחד מכל שני מבוגרים כיום סובל מסוכרת. בחלק מהמקרים, לדוגמה, באנשי אוג'יבווה קרי של סנדי לייק בצפון אונטריו, סוכרת, אם הייתה קיימת, לא אובחנה עד סוף שנות ה- 60. ב- 1974, כאשר קלי ווסט בחן את הנתונים על סוכרת באינדיאנים בארה"ב, הוא הגיע למסקנה שהמחלה הייתה נדירה עד נעדרת לחלוטין לפני שנות ה- 40. רופאים אזרחיים וצבאיים ביצעו סקרי בריאות ובכל זאת, עד אמצע שנות ה- 60, המחקרים, כולל אלה שלו, תיעדו אוכלוסיות שלא נפגעו בעבר, בהן אחד מכל ארבעה מבוגרים סבל מסוכרת. (כאשר החוקרים תיארו את מספר המקרים שאובחנו מדי שנה בנאבאחו משנות החמישים ועד לשנות השמונים, הנתון שהתקבל היה כמעט זהה לזה של בית החולים בפנסילבניה בפילדלפיה מאה שנים קודם לכן). דפוסים דומים נצפו בקרב הפולינזים, המיקרונזים, המלנסיאנים בדרום האוקיינוס השקט; באוכלוסיות האבוריג'ינים באוסטרליה; המאורים בניו זילנד; ובאוכלוסיות ברחבי המזרח התיכון, אסיה ואפריקה. למעשה, בכל מקום שבו אוכלוסיות החלו לצרוך מזון מערבי ולחיות אורח חיים מערבי, בכל מקום שבו הן סופגות את התרבות והופכות עירוניות, כפי שציין ווסט ב- 1978, מופיעות מגפות הסוכרת.

אז מה קרה? מה קורה? משהו השתנה באופן דרמטי בתזונה שלנו, באורח החיים שלנו או בסביבתנו שעורר את מגפות הסוכרת חסרות התקדים; אבל מה? כפי שג׳וסלין הבחין במגפה זו בנסיבות דומות בשלב מוקדם בהרבה, אם הייתה זו מחלה מדבקת, מועצת הבריאות, סוכנויות הביטוח, העיתונים, המדינה כולה, היו דורשים תשובות. המרכז לפיקוח ולמניעת מחלות וארגון הבריאות העולמי היו מקימים פאנלים של חוקרים מומחים כדי לחטט בכל אחת מההשערות שלנו לגבי הגורם למחלה זו כדי לראות היכן טעינו באטיולוגיה. זה לא מה שקורה.

* * *

לפני שנות ה- 70, רשויות הבריאות הציבוריות והקלינאים שהציגו את העלייה הגואה בסוכרת באוכלוסיות שהם חקרו, הצביעו לרוב על מי שנראה להם כחשוד העיקרי - צריכת הסוכר. זוהי מחלה של חילוף החומרים של פחמימות שהפכה נפוצה יותר ויותר ככל שהאוכלוסיות החלו לצרוך סוכר - סוג של פחמימות - ברמות שהיו כמעט בלתי נתפסות מאה שנה קודם לכן; במקרים מסוימים, רק עשרים או שלושים שנה קודם לכן.

כאשר צריכת הסוכר נסקה בארצות הברית ובבריטניה עם המהפכה התעשייתית, עם לידת תעשיות הקונדיטוריה, הדגנים והמשקאות הקלים, ועם הזמינות הגוברת של חטיפי שוקולד וגלידה, כך גם התחילה הסוכרת את עלייתה הבלתי נמנעת. כאשר סוכר ומוצרים עתירי סוכר התפשטו ברחבי העולם, כך גם הסוכרת. כאשר חקלאים ברחבי אפריקה, הודו, אסיה ומרכז ודרום אמריקה היגרו לערים והחלו לעבוד למחייתם ושינו את הרגלי התזונה שלהם בהתאם, כלומר כבר לא אכלו דגנים, עמילנים ופירות מקומיים, אלא קנו סוכר ומשקאות עתירי סוכר בחנויות ובשווקים, סוכרת הפכה לבלתי נמנעת. כפי שקלי ווסט סיפר על המגפות החדשות של סוכרת באוכלוסיות ילידי אמריקה ב-1974, "חלקם היו ציידים נוודים ואוכלי בשר... בעוד שאחרים צרכו את רוב הקלוריות שלהם משומנים... צריכת הסוכר גדלה במרבית השבטים בארצות הברית, אם לא בכולם, ושיעורי הסוכרת בהם עלו באחרונה. הקשר הזה נצפה גם באסקימואים של אלסקה, קנדה וגרינלנד, כמו גם בפולינזים".

ובאותם מקרים נדירים מאוד שבהם צריכת הסוכר ירדה, כפי שקרה, למשל, במלחמת העולם הראשונה, בגלל הקיצוב הממשלתי והמחסור בסוכר, התמותה מסוכרת ירדה יחד איתה. "עלייה וירידה בצריכת הסוכר", כתבו הייבן אמרסון ולואיז לארימור ב- 1924, "מולידות בקביעות... עלייה וירידה דומה בשיעורי התמותה מסוכרת".

ב- 1974, כאשר תעשיית הסוכר שכרה סוקרים כדי לבדוק רופאים לגבי עמדותיהם כלפי סוכר, רוב הרופאים סברו שצריכת הסוכר האיצה את תחילת הסוכרת. (מנהל פרסום אחד נשאל אם ילדיו אכלו דייסה עתירה במיוחד בסוכר, שעליה הדגים את מסע הפרסום של סנופי והברון האדום, הודה כי מעולם לא עשו זאת: "אתה זקוק לזריקת אינסולין אם אתה אוכל קערית כזו", אמר). ב- 1973, ג'ין מאייר מבית הספר לבריאות הציבור בהרווארד, שהיה כנראה התזונאי המשפיע ביותר של התקופה, טען שהסוכר "ממלא תפקיד אטיולוגי באנשים הרגישים באופן גנטי למחלה". הצהרה כזו, כמובן, מעלה את התהייה אם מי שאינו רגיש גנטית, אי פעם מקבל את המחלה (עם חריגים נדירים של אותם אנשים הסובלים מפציעות או מגידולים המשפיעים על תפקוד הלבלב). עם זאת, בכינוסים מדעיים על סוכר וממתיקים אחרים, חוקרים וקלינאים התלבטו אם סוכר גורם לסוכרת או רק מזרז אותה בקרב הרגישים.

בסוף שנות השבעים, עם זאת, הסוכר נעלם מהדיון הציבורי. מזון שומני הפך הגורם למחלות לב. תזונאים ורשויות בריאות הציבור דחו את הרעיון שהסוכר אחראי למחלות לב, הכוללות הן השמנה והן סוכרת.

החוקרים אימצו גם הנחות שנבדקו באופן רשלני. הראשונה היא שסוכרת מסוג 2 נגרמת על ידי השמנת יתר, משום ששתי המחלות קשורות קשר הדוק, הן באוכלוסיות והן ביחידים, והשמנת יתר מופיעה בדרך כלל ראשונה (אם כי למעלה מאחד מכל עשרה אנשים שאובחנו עם סוכרת מסוג 2 אינו שמן מאוד או בעל עודף משקל). ההנחה השנייה, כפי שניסח ארגון הבריאות העולמי, היא: "הסיבה הבסיסית להשמנת יתר ולמשקל עודף היא חוסר איזון בין הקלוריות הנצרכות לקלוריות הנשרפות." "הבעיה היחידה עם התזונה האמריקנית," כפי שטען פרד סטאר, מייסד וראש מחלקת התזונה באוניברסיטת הרווארד, ב- 1976 בטלוויזיה הלאומית, היא "שאנחנו אוכלים יותר מדי". האכילה המוגזמת המלווה בירידה בפעילות גופנית, מיוחסת לשינוי אמצעי התחבורה ולמיכון בעבודה.

רשויות בריאות הציבור לא שקלו כל בדיקה כדי להסביר את ההשמנה ואת מגפת הסוכרת, כי הם הניחו כי הסיבה ברורה. ניסיונות למניעת סוכרת בארצות הברית, אירופה ואסיה, ובקרב אוכלוסיות ברחבי העולם, מכוונים כמעט תמיד לגרום לאוכלוסיות אלו לאכול מנות קטנות יותר ופחות קלוריות, אולי כדי למנוע "מזונות שומניים", כמקורות לקלוריות, וכדי להגביר את הפעילות הגופנית שלהם.

בינתיים, העלייה האחרונה במגפת הסוכרת בארצות הברית - עלייה של 80% מ- 1960 ועד היום, על פי המרכז לבקרת מחלות - עולה בקנה אחד עם עלייה משמעותית בצריכת הסוכר. או, בעצם, מקבילה לצריכה של סוכרים, או מה שארגון המזון והתרופות האמריקאי מכנה "ממתיקים קלוריים" - סוכרוז, מקני סוכר או סלק, וסירופ תירס עתיר פרוקטוז, המצאה חדשה יחסית.

לאחר ההתעלמות מהתפקיד של הסוכרים והממתקים במשך רבע מאה, רשויות רבות טוענות כעת כי אלה, אכן, הם הגורם המרכזי להשמנת יתר ולסוכרת, וכי יש למסות אותם בכבדות. הרשויות עדיין טוענות כך, לא בגלל שהן מאמינות כי הסוכר גורם למחלה, אלא, כי סוכר מייצג "קלוריות ריקות" טעימות שאנחנו צורכים. לפי היגיון זה, מאחר שסוכר מזוקק וסירופ תירס אינם מכילים חלבון, ויטמינים, מינרלים, נוגדי חמצון או סיבים, הם גם מחליפים יסודות מזינים יותר בתזונה שלנו, או פשוט מוסיפים קלוריות מיותרות שמשמינות אותנו. משרד החקלאות, למשל (ב"הנחיותיו התזונתיות האחרונות לאמריקנים"), ארגון הבריאות העולמי ואגודת הלב האמריקאית, כמו גם ארגונים אחרים, ממליצים על צמצום בצריכת הסוכר מסיבות אלו בעיקר.

הטענה נגד קלוריות ריקות נוחה במיוחד עבור תעשיית המזון, שמעדיפה שלא יתייגו מרכיב מרכזי במוצריה כרעיל. תעשיית הסוכר מילאה תפקיד מרכזי בעלייה בצריכת הסוכר של שנות ה- 70, כפי שאסביר בהמשך. ארגוני הבריאות, כולל האגודה האמריקאית לסוכרת ואגודת הלב האמריקאית, אימצו גם הם טענה זו לאחר שהקדישו את חמישים השנים האחרונות להאשים את השומן התזונתי בחוליים שלנו תוך מתן חנינה לסוכר.

היגיון הקלוריות הריקות מאפשר לחברות שמוכרות מוצרים עתירי סוכר, לטעון שגם הן לוקחות חלק במאבק. הן יכולות לטעון ואולי להאמין שאכן הן נלחמות בנגע ההשמנה בילדים ובסוכרת - ושהן למעשה חלק מהפתרון, ולא מהבעיה, על ידי חינוך ילדים לאכול פחות, להסתפק במנות קטנות יותר. חברות כמו קוקה קולה, פפסיקו, מארס, נסטלה, הרשי ועוד כמה עשרות חברות אחרות הצטרפו ב- 2009, להתאחדות תעשייני הירקות, אגודת התזונה האמריקאית (כיום האקדמיה לתזונה ודיאטטיקה), והצופים של ארה"ב והקימו את הקרן למשקל בריא. אימוץ הרעיון של קלוריות ריקות גם מועיל מבחינה פוליטית. כל פוליטיקאי הרץ למשרות ציבוריות לא יסבול מהניכור של הגופים העיקריים בתעשיית המזון, במיוחד חברות עם לובי חזק, כמו זה של תעשיות הסוכר והמשקאות. "אין הכוונה להפוך את התעשייה לשד מאיים", כפי שמישל אובמה אמרה בשנת 2010 על "בואו נזוז", אותה תוכנית מפורסמת להילחם בהשמנת ילדים.

ספר זה מציג טענה אחרת: סוכרים כמו סוכרוז וסירופ תירס עתיר פרוקטוז הם גורמים בסיסיים לסוכרת והשמנת יתר, באותו אופן כמו שעישון סיגריות גורם לסרטן ריאות. זה לא בגלל שאנחנו אוכלים יותר מדי מהסוכרים האלה - אם כי כך משתמע מהמושג "צריכת יתר" ו"אכילת יתר"- אלא בגלל שיש להם השפעות פיזיולוגיות, מטבוליות והורמונליות ייחודיות, על גוף האדם המעוררות באופן ישיר את ההפרעות. טענה זו נתמכת בעיקר על ידי אנדוקרינולוג הילדים רוברט לוסטיג מאוניברסיטת קליפורניה, בסן פרנסיסקו. סוכרים אלה אינם רעלים הפועלים בטווח הקצר של ימים ושבועות, אלא גורמים נזק במשך שנים ועשורים, ואולי אפילו מדור לדור. במילים אחרות, האימהות יעבירו את הבעיה לילדיהן, לא באופן שבו הן מאכילות אותם (אם כי גם זה משפיע), אלא באמצעות מה שהן עצמן אוכלות והשינוי שנוצר ברחם שבו הילדים מתפתחים.

אנשים הסובלים מסוכרת - בכל אוכלוסייה שהיא, הרגישים ובעלי נטייה גנטית - לעולם לא היו נפגעים אם הם (ואולי גם אימהותיהם) היו חיים בעולם ללא סוכר, או לפחות בעולם עם הרבה פחות מזה שבו חיינו במשך 100-150 השנים האחרונות. סוכרים אלה הם מה שהביולוגיה האבולוציונית מכנה כגורם הסביבתי או התזונתי של המחלה: המרכיב המעורר את הנטייה הגנטית והופך תזונה בריאה לגורם מזיק. הוסף סוכרים מסוג זה בכמות מספקת לתזונה של כל אוכלוסייה, לא משנה איזה ירקות או בשר הם אוכלים, כפי שקלי ווסט טען בשנת 1974 על אוכלוסיות האינדיאנים באמריקה - והתוצאה בסופו של דבר היא מגפת סוכרת, והשמנה. אם אכן כל זה נכון, אזי בכדי להתקדם לפתרון בעיות אלו, כדי למנוע מקרים עתידיים של השמנת יתר וסוכרת, ולעצור את המגפות המתרחשות כעת, עלינו לעמוד מול פרצופם האמיתי של הסוכרים הללו ושל העסקים שמוכרים אותם.

השלכות הטיעון נגד הסוכר חורגות הרבה מעבר לסוכרת. השמנים או הסוכרתיים נוטים גם יותר למחלת הכבד השומני, שגם היא הפכה למגפה באוכלוסייה המערבית. המכונים הלאומיים לבריאות מעריכים שאחד מכל ארבעה אמריקאים סובל מהמחלה, ללא קשר לצריכת אלכוהול. ואם לא תטופל, היא עלולה להפוך לשחמת הכבד, ובסופו של דבר לצורך בהשתלת כבד. השמנים והסוכרתיים גם נוטים ליתר לחץ דם, הם בעלי סיכון גבוה יותר למחלות לב, לסרטן, לשבץ, ואולי גם לדמנציה ואפילו לאלצהיימר. מחלות כרוניות אלו, שבסופו של דבר הורגות אותנו בחברות המערביות המודרניות, נוטות להופיע יחד הן באוכלוסיות והן בחולים בודדים. סוכרת, מחלת לב, סרטן, שבץ ואלצהיימר הן חמישה מעשרת הגורמים העיקריים למוות בארה"ב. הערכה שמרנית היא שהם עולים למערכת הבריאות ולחברה שלנו טריליון דולר בשנה בהפסד ימי עבודה ותפוקה.

יחד אשכול מחלות זה נקרא לעיתים קרובות מחלות של אורח החיים המערבי, או מחלות של ההתמערבות. אשכול זה הוביל חוקרי סרטן לטעון כי השמנת יתר היא גורם לסרטן, וכן כמה חוקרי אלצהיימר להתייחס לאלצהיימר כסוכרת מסוג 3.

כל המחלות הללו נקשרות כעת למצב המכונה "עמידות לאינסולין", תופעה אותה נבחן לעומקה. עמידות לאינסולין היא החסך הבסיסי הקיים בסוכרת מסוג 2 ואולי גם בהשמנת יתר. לכן סביר שאותו גורם לאחת המחלות הללו, במיוחד סוג 2, הוא הגורם המשותף לכולן. זהו מה שהמדענים מכנים הנחת האפס, נקודת המוצא למחקר, לדיון וללימוד. אם הסוכר וסירופ תירס עתיר פרוקטוז הם הגורם להשמנת יתר, לסוכרת ולעמידות לאינסולין, הרי שהם גם הגורם התזונתי למחלות אחרות. במילים פשוטות: ללא סוכרים אלה בתזונה שלנו, אשכול המחלות הקשורות אליהם יהיה הרבה פחות שכיח מכפי שהוא היום, יחד עם הפרעות אחרות הקשורות למחלות אלו, ביניהן תסמונת שחלות פוליציסטיות (PCOS), דלקת מפרקים, דליות ורידים, אסטמה ומחלות מעי דלקתיות.

אם הייתה זו חקירה פלילית, הבלשים ייצאו מנקודת הנחה שקיים חשוד עיקרי אחד, עבריין אחד, מאחר שהפשעים (כל המחלות הנ"ל) קשורים זה לזה. הם היו מסכימים שישנם מספר רב של מפגעים, רק אם החשוד היחידי הוכיח כי אינו יכול להסביר את כל הראיות. מדענים מכירים את הרעיון הזה כ'תער של אוקאם'. כאשר אייזק ניוטון אמר "אנחנו חייבים להודות שאין סיבות נוספות שיסבירו תופעות טבעיות" הוא טען בעצם את אותה הטענה של אלברט אינשטיין, שלוש מאות שנה לאחר מכן, שאמר (או שנטען שאמר): "הכל צריך להיות פשוט ככל האפשר, אבל לא יותר פשוט." עלינו לצאת מההנחה הפשוטה ביותר האפשרית, ורק אם זו אינה מספקת יש לשקול הסברים מסובכים יותר - במקרה זה, מספר גורמים.

עם זאת, זו לא הדרך בה חוקרי הרפואה ורשויות הבריאות הציבוריות התייחסו לבעיות הללו, למרות שהם האמינו שהשמנת יתר גורמת או מאיצה את הסוכרת. הם טענו שאלו (מה שאטען כהנחה מוטעית) מחלות הנובעות מצריכת יתר ומהתנהגות בלתי יציבה, ובכך פתרו את חוסר יכולתם לרסן את המגפות המתמשכות הללו בטענה שמדובר ב"גורמים רב-תחומיים מורכבים" או "מחלות רב-ממדיות". בכך העידו שגורמים רבים מעורבים בתחילתה של המחלה ובהתקדמותה, כולל גנטיקה לאפיגנטיקה (שינוי פעולת הגנים בתאים), הכמות שאנחנו אוכלים ומתעמלים, אולי גם איכות השינה שלנו, הרעלים בסביבה, תרופות, וירוסים ואולי גם ההשפעה של השימוש באנטיביוטיקה על המעיים שלנו (דיסביוסיס, כפי שהוא מכונה, או חוסר איזון מיקרוביאלי), ולכן יהיה זה פשטני מדי להצביע על גורם אחד, או מרכיב קריטי אחד בתזונה המודרנית שלנו.

גם סרטן הריאות נובע ללא ספק ממספר גורמים והוא מחלה מורכבת. רוב המעשנים לעולם לא ילקו בסרטן ריאות, ולפחות עשירית מכל מקרי סרטן הריאות אינם קשורים לעישון סיגריות, ובכל זאת מקובל - וטוב שכך - שעישון הוא הגורם העיקרי. בין אם סוכרת והמחלות הנלוות הן הפרעות רבגוניות ומורכבות, יש צורך להסביר את הקשר שלהן לתזונה המערבית המודרנית ולסגנונות החיים שלה ולמגפות המתרחשות כמעט בכל מקום בעולם. למה זה? ברור שאנחנו עושים משהו אחר ממה שעשינו לפני חמישים שנה, או לפני 150 שנה, וגופנו והבריאות שלנו משקפים זאת. מדוע?

מטרת ספר זה היא להבהיר את הטיעונים נגד הסוכר, לתקן חלק מהתפיסות המוטעות שהשפיעו על הדיון במשך מאות השנים שבהן הוא נמשך, ולספק את הפרספקטיבה ואת ההקשר הדרושים לקבלת החלטות סבירות על הסוכר כיחידים וכחברה. אנשים מתים היום, ממש כל שנייה, ממחלות שכמעט שלא היו קיימות באוכלוסיות שלא צרכו תזונה מערבית מודרנית או חיו בסגנון מערבי מודרני. משהו הורג אותנו בטרם עת. ספר זה יתעד את הטיעון נגד הסוכר כאחראי הראשי.

בשני ספרי הקודמים בנושא בריאות ותזונה, דנתי בראיות המאשימות את כל הפחמימות המעובדות והריקות בדגנים ובירקות עמילניים, כמו גם את הסוכר וסירופ התירס עתיר פרוקטוז. טענתי שיש משהו ייחודי בסוכרים הללו שהפך את המאכלים עתירי הפחמימות לבעיה. הטיפול בתוצאות שהם גרמו, במיוחד השמנת יתר וסוכרת, דורש לרוב להגביל חלק או את כל הפחמימות האלה, ולא רק את הסוכר.

בספר זה, ההתמקדות היא על מקומו של הסוכר בתזונה שלנו, והאפשרות הסבירה כי ההבדל בין תזונה בריאה לזו הגורמת להשמנה, לסוכרת, למחלות לב, לסרטן, ולמחלות אחרות, מתחיל עם תוצרי סוכר. אם אכן זה כך, אוכלוסיות או יחידים מסוגלים להיות בריאים ברמה סבירה מתזונה עתירת פחמימות, אפילו קטניות עתירות, כל עוד הם צורכים מעט סוכר. ככל שצריכת הסוכר עולה ואנשים צורכים אותו במשך עשרות שנים, ועל פני דורות, הדבר מוליד עמידות לאינסולין ומעודד השמנת יתר, סוכרת, ואת המחלות הקשורות איתן. לאחר שתהליך זה מתחיל, מזונות עתירים בפחמימות ריקות הקלות לעיכול, רק מעודדות אותו. אם אכן הטענה נכונה, הצעד הראשון הנחוץ במניעה או בהימנעות ממחלות אלו הוא לסלק את הסוכרים מהתזונה שלנו.

טיעון זה משמש גם לביטול ההמלצה של המאה האחרונה בנושא השמנת יתר, סוכרת ותזונה נכונה, למרות הכוונות הטובות של נותניה. למרות עדויות בנות מאה שנה, המעידות כי הסוכר הוא הגורם לעמידות לאינסולין ולסוכרת, ולרבות ואולי לכל המחלות הקשורות בהן, החוקרים בתחומים אלה וארגוני הבריאות הממונים על מחקר זה, בחרו להתעלם מהן או לדחותן. הם עשו כך על בסיס הנחות וסיבות לא מבוססות לגבי הגורמים האחרים העשויים להיות אחראים - שומן תזונתי, או הרעיון הפשוט שאכילת קלוריות רבות מדי מכל סוג שהוא גורמת לנו להשמין. בספר אדון על המחקר כמו גם על הטעויות במסקנות אליהן הגיעו בתקופה זו. לטעון שהסוכר הוא רעיל במיוחד - ואולי קטל יותר אנשים צעירים מאשר סיגריות או "מכל המלחמות יחד", כפי שקלי ווסט טען על סוכרת - הוא היבט אחד, אבל כדי להשתכנע, עלינו להבין מדוע מסקנה זו לא הייתה מקובלת.

בתהליך זה, אבחן את הנושאים המדעיים מנקודת מבט היסטורית. ההיסטוריה היא קריטית להבנת המדע וכיצד הוא מתקדם. בתחומים מדעיים רבים - פיסיקה, למשל - המדע נלמד עם ההיסטוריה הקשורה אליו. התלמידים לומדים לא רק את מה שנחשב נכון ואילו השערות נפסלו, אלא על סמך אילו ניסויים וראיות, ובאיזו סמכות. שמותיהם של הפיסיקאים האחראים על ההתקדמות בהבנה - ניוטון, אינשטיין, מקסוול (עבור המשוואות האלקטרומגנטיות שלו); הייזנברג, פלאנק ושרדינגר, בין היתר, על עבודתם בהבנת טבעו הכמותי של היקום, ורבים אחרים - ידועים יחד עם דמויות היסטוריות רבות בפוליטיקה ובתחומים אחרים. הרפואה כיום, כמו בתחומים הקשורים לתזונה, נלמדת בעיקר מההיסטוריה שלה. התלמידים לומדים במה להאמין אבל לא תמיד את הראיות שעליהן מבוססות אמונות אלו, ולעיתים קרובות לא ניתן לערער עליהן. ותלמידי רפואה אינם לומדים, כמו תלמידי הפיסיקה, לחקור את מה שלא עבר באופן מובהק תהליך ניסוי קפדני ומסודר. תלמידים מכל תחום מדעי צריכים לדעת מדוע הם מתבקשים לאמץ רעיון מסוים, או למה לא, ועל איזה בסיס. בלי ההיסטוריה של הרעיון, אין כל דרך לדעת, ומשתמע מכך, אין סיבה לשאול.

זו הסיבה שהרשויות העוסקות בסוכרת כיום טוענות לעיתים קרובות כי סוכר אינו גורם לסוכרת, זאת על סמך מודעות צרה על האופן שבו הגיעו למסקנה זו ועל סמך אילו ראיות. זו הסיבה שמוצאו של הרעיון שאנו סופחים שומן משום שאנו צורכים יותר קלוריות ממה שאנו מוציאים, אינו ידוע, אפילו בקרב אותם רופאים וחוקרים שהיו (או עדיין) תומכים באדיקות בכך. זו הסיבה שקיומה של השערה מתחרה על השמנת יתר כהפרעה הורמונלית אינו ידוע, שלא לדבר על כך שההיפותזה הזאת מסוגלת להסביר את הנתונים ואת התצפיות באופן שאי-אפשר להבין את מושג "מאזן האנרגיה".

בכתיבת ספר זה, אני מקווה להחזיר את ההיסטוריה הזאת לדיון על כיצד התזונה שלנו משפיעה על המשקל ועל הבריאות שלנו, ולעשות זאת בהקשר של השאלה החשובה ביותר של סוכר בתזונה.

ברצוני להבהיר כמה נקודות לפני שנמשיך.

ראשית, אני מוכן לוותר מראש לאלה המגינים על תפקידו של הסוכר בתזונה שלנו. תעשיית הסוכר וספקי מוצרים עתירי סוכר צודקים בטענתם שאי אפשר לקבוע כיום מדעית באופן מוחלט, שהסוכר מזיק באופן מיוחד, כרעלן הגורם נזק במשך עשרות שנים. הראיות נגד הסוכר אינן חד משמעיות כמו אלו נגד הטבק. אין זה כשל של המדע, אלא מגבלותיו.

עם הטבק, החוקרים יכולים להשוות בין מעשנים ללא מעשנים ולחפש את ההבדל בשכיחות של סרטן הריאה, כי אצל לא מעשנים, לפחות, הוא נדיר מאוד. מחקרים אלה נעשו לראשונה בסוף שנות הארבעים, וההבדל שנצפה בהשוואות היה כה דרמטי - מעשנים כבדים היו בסיכון של פי עשרים עד שלושים אחוז לעומת אלה שמעולם לא עישנו - ולמעשה לא ניתן היה לדמיין כל סיבה סבירה או הסבר אחר מאשר סיגריות (למרות נסיונותיה של תעשיית הטבק).

באשר לסוכר, גם החוקרים הטובים ביותר יכולים רק להשוות יחידים שצרכו כמויות עצומות של סוכר, לרמות הצריכה של אוכלוסיות שאינן תעשייתיות. אם הם משווים את צרכני הסוכר לאלה שנמנעים ממנו, מדובר על אנשים עם פילוסופיה שונה לחיים בריאים, ולכן ישקפו שוני גם בדברים חשובים רבים אחרים מלבד כמה סוכר הם צרכו. הם גם בוחנים את ההבדלים בשיעורי כל המחלות הנפוצות כיום, ועדיין השאלה היא האם מחלות אלו תהיינה שכיחות גם בעולם ללא סוכר. המחקרים על צרכני סוכר לעומת צרכנים שאינם צורכים אותו כרוכים בבעיות ובאתגרים שלא היו קיימים בחקר הסיגריות וסרטן הריאות.

אחת הדרכים להתמודד עם בעיה זו היא להשוות אוכלוסיות שלא הייתה להן גישה לסוכר, או רק לכמות מעטה ביותר, עם אלו שהיה להן הרבה - ולעיתים קרובות אלו אותן אוכלוסיות, עשרים, חמישים או מאה שנה מאוחר יותר. עם זאת, ההבדל בצריכת הסוכר הוא רק אחד ההבדלים הרבים שעשויים להסביר את השוני במצב הבריאות. ניתן להציג טיעון משכנע בדרך זו (בדיוק כפי שתובע טוב יכול להציג מקרה משכנע מעדויות נסיבתיות), אך אין די בכך כדי לקבוע באופן מהותי מה גורם להשפעות הבריאותיות להן אנו עדים.

הסוגייה האם נוכל לאסוף את העדויות שתעמודנה בבית המשפט ולאפשר לממשלות להסדיר את נושא הסוכר, כפי שכבר עשו עם טבק ואלכוהול, נותרה עדיין באוויר. אבל האם יש לנו מספיק ראיות והנחות שישכנעו אותנו להימנע מסוכר, ולמזער את הצריכה שלו, ולשכנע את ילדינו לעשות כך היא שאלה אחרת. זו השאלה עליה ספר זה ינסה לענות.

שנית, יש צורך להבהיר על מה בדיוק אנחנו מדברים כאשר עוסקים בסוכר או בסוכרים. ייתכן שהדבר ברור, אבל בהחלט לא היה כך בעבר. המחלוקת על ההשפעות הבריאותיות של הסוכר, כפי שהיא קיימת, מאז מאות שנים, טבועה בהצהרות ובמסקנות שגויות שהשפיעו על החשיבה עד היום. לעיתים קרובות, הסיבה היא בעלי הסמכות בנושא, להם חסרה ההבנה הנכונה על מה הם מדברים, וכן איך לסוגים שונים של סוכרים, שהן גם כל הפחמימות, עשויים להיות השפעות שונות מאוד על בריאות האדם. בלבול זה עדיין קיים ועדיין שולט בחלק מהדיווחים המשפיעים ביותר על תזונה ובריאות, על אף המאמרים שנכתבו על הסוכר והבריאות בעשור האחרון.

מבחינה ביוכימית, המונח "סוכר" מתייחס לקבוצה של מולקולות פחמימה, הכוללות אטומים של פחמן ומימן. שמותיהן של הפחמימות הללו מסתיימים ב-"וז"- גלוקוז, גלקטוז, דקסטרוז, פרוקטוז, לקטוז, סוכרוז, וכו'. כל הסוכרים הללו מתמוססים במים, וכולם טעימים לנו, אם כי במידה קטנה יותר. כאשר רופאים או חוקרים מתייחסים ל"סוכר בדם", הם מדברים על גלוקוז, משום שהוא מהווה את כל הסוכר הזורם בדם.

השימוש הנפוץ יותר של "סוכר" מתייחס לסוכרוז, הסוג הגבישי הלבן שאנחנו מוסיפים לקפה או לתה או מפזרים על דגני הבוקר שלנו. סוכרוז מורכב מחלקים שווים של גלוקוז ופרוקטוז, שני הסוכרים הקטנים יותר (מונוסכרידים, בשפת הכימיקלים) המתחברים יחד כדי ליצור את האחד הגדול יותר. פרוקטוז, הנמצא באופן טבעי בפירות ובדבש, הוא המתוק מכל הסוכרים הללו, והוא ההופך את הסוכרוז למתוק במיוחד. לאחרונה, תוהים החוקרים אם הפרוקטוז רעיל, כי כמות הפרוקטוז המשמעותית בסוכר (סוכרוז) היא המבדילה אותו ממזונות אחרים עתירים בפחמימות, כגון לחם או תפוחי אדמה, המתפרקים בתהליך העיכול בעיקר לגלוקוז. מכיוון שלעולם איננו צורכים את הפרוקטוז ללא הגלוקוז, השאלה היא האם סוכרוז, השילוב של חלקי פרוקטוז וגלוקוז שווה בשווה, הוא הרעיל, ולא כל אחד לחוד.

זה מבלבל מספיק גם ללא ההכנסה בשנות השבעים של סירופ תירס בעל שיעור גבוה של פרוקטוז (סירופ תירס עתיר פרוקטוז), אשר החליף חלק משמעותי של הסוכר המזוקק (כלומר, סוכרוז) שנצרך בארצות הברית במשך העשור שאחריו. סירופ תירס עתיר פרוקטוז מגיע בתצורות שונות; הנפוץ ביותר ידוע בשם סירופ תירס עתיר בפרוקטוז 55 כי הוא מכיל פרוקטוז בשיעור של 55%, וגלוקוז בשיעור של 45%.3 בסוכרוז, היחס הוא 50-50. הוא בא, למעשה, כתחליף זול לסוכרוז כממתיק במשקאות קלים - במיוחד קוקה קולה - ללא כל הבדל ניכר בטעם או במתיקות.

משרד החקלאות האמריקני כולל הן סוכרוז והן סירופ תירס עתיר פרוקטוז בקטגוריה של ממתיקים "קלוריים" או "תזונתיים", יחד עם דבש וסירופ מייפל - שני צירופי גלוקוז-פרוקטוז - המבדילים אותם ממתיקים מלאכותיים כגון סכרין, אספרטיים וסוכרלוז, חסרי הקלוריות. רשויות הבריאות הציבוריות מתייחסות לעיתים קרובות לסוכרוז ולסירופ תירס עתיר פרוקטוז כ"סוכרים מוספים" כדי להבדיל בינם לבין הסוכרים המורכבים שניתן למצוא באופן טבעי (בכמויות קטנות יחסית) בפירות ובירקות.

מאחר שהכנסת סירופ תירס עתיר בפרוקטוז -55 עלתה בקנה אחד עם תחילת מגפת ההשמנה בארצות הברית, חוקרים ועיתונאים סברו מאוחר יותר שסירופ תירס עתיר פרוקטוז הוא הגורם, מה שמרמז על כך שהוא היה שונה מהסוכר עצמו. סירופ תירס עתיר פרוקטוז הוצהר מיד כמזיק במיוחד לבריאות "הנורה האדומה של מזונות מעובדים", כפי שתיארה אותו התזונאית מאוניברסיטת ניו יורק, מריון נסטלה, וכך אכן נתפש לעיתים קרובות. לכן פחיות של פפסי ממותקות בסוכרוז ולא בסירופ תירס עתיר פרוקטוז מוכרזות בגאווה כמכילות "סוכר טבעי". לימונדה של ניומן, ממותקת סוכרוז ("סוכר קנה", לפי התווית), מכריזה בצורה בולטת על הקרטון כ- "ללא סירופ תירס עתיר פרוקטוז." בשנת 2010, האגודה לזיקוק תירס הגישה עתירה למנהל המזון והתרופות האמריקאי בבקשה להתיר לה לפרסם את סירופ התירס עתיר הפרוקטוז כ"סוכר תירס" על תוויות המזון, ובכך למנוע את תהליך ההשמצות. תעשיית הסוכר תבעה אותה מיד כדי למנוע זאת, מה שהביא את האגודה להגיש תביעת נגד. ב- 2012, מנהל המזון והתרופות האמריקאי דחה את העתירה של מזקקי התירס בטענה כי "זהו ממתיק מוצק, מיובש וגבישי", וזה של האגודה אינו כזה, ולכן עדיין מוגדר בבירור כסירופ ונגזר מתירס.

כל המחלוקת הזאת, למרות שהייתה עשויה להועיל לתעשיית הסוכר (סוכרוז), משמשת רק כדי לערפל את נקודת המפתח: סירופ תירס עתיר פרוקטוז אינו פרוקטוז, כמו שסוכרוז אינו כזה. (הסיבה לכינוי "עתיר פרוקטוז" היא כי יש בו חלק גדול יותר של פרוקטוז לעומת גלוקוז מאשר בסירופ תירס, עוד מלפני תחילת המאה התשע עשרה, ומעולם לא היו קיימים די מתוקים כדי לאתגר את עליונות הסוכרוז במזון ובמשקאות). נראה שגופנו מגיב באותו אופן לסוכרוז כמו לסירופ תירס עתיר פרוקטוז. במחקר מדעי שנערך ב-2010 טען לוק טאפי, חוקר באוניברסיטת לוזאן בשוויץ, שנחשב על ידי הביוכימיים העוסקים בנושא הפרוקטוז כסמכות החשובה ביותר בעולם, כי "אין כל רמז" לכך שסירופ תירס עתיר פרוקטוז מזיק יותר מאשר מקורות אחרים של סוכר. השאלה שבה אטפל בספר זה היא האם שניהם אינם מזיקים, או ששניהם מזיקים - לא האם האחד גרוע יותר מהאחר.

השימוש שלי במילים "סוכר" או "סוכרים" בכל הספר יהיה תלוי בהקשר. אם אדבר על ההווה, כאשר סוכרוז וסירופ תירס עתיר פרוקטוז משמשים במידה שווה, אשתמש ב"סוכר" לשניהם. אם ההקשר הוא לפני הופעתו של סירופ התירס עתיר פרוקטוז בסוף 1970, אזי "סוכר" יתייחס רק לסוכרוז, ואפרט האם זהו סוכר סלק או סוכר קנה. אם אתכוון לסוכרים - פרוקטוז, גלוקוז, לקטוז, וכו' - גם זה יהיה ברור מההקשר.

הנושא האחרון הדורש הבהרה לפני שנמשיך הוא כמה מהסוכרים האלה (כלומר ממתיקים קלוריים) אנו צורכים בפועל, או, לצורך העניין, צרכנו אי פעם. במהלך שנות השבעים, שיעורי הצריכה לנפש שהוצגו על ידי ארגונים ממשלתיים, היסטוריונים ועיתונאים - נתונים שאשתמש בספר - התייחסו ל"תוצרי" סוכר, כפי שמשרד החקלאות האמריקאי מתייחס אליהם כיום. זוהי הכמות שהתעשייה מספקת לצרכנים. הנוסחה היא פשוטה: הייצור המקומי בתוספת היבוא פחות היצוא, מחולק לאוכלוסייה הנוכחית. ממשלות רוכשות מספרים אלה עבור מיסים, תעריפים ומטרות אחרות, בצורה סבירה. לפיכך, מספרים אלה הם (יחסית) אמינים, כמו גם מגמות המבוססות על מספרים אלה. אנו מניחים, למשל, כי כאשר משרד החקלאות האמריקני מדווח כי 114 פאונד (0.45 ק"ג = 1 פאונד) של סוכר וסירופ תירס עתיר פרוקטוז סופקו לקמעונאים ב- 2014, ניתן להשוות מספר זה ל- 153 פאונד שסופקו ב- 1999, כאשר האספקה (ולכן אנו מניחים גם הצריכה) הגיעו לשיא בארצות הברית, ואת שתיהן ניתן להשוות לכמה עשרות פאונד לנפש לפני מאתיים שנה.

החל משנות ה- 80, עם זאת, לקראת דו"ח ארגון המזון והתרופות, שבו נדון בפרק 8, ניסו הרשויות לעיתים קרובות להעריך כמה סוכר נצרך למעשה. אחרי הכל, הרבה מושלך החוצה עם מוצרי מאפה מעופשים, למשל, או סודה ישנה או מיץ בתחתית הכוס או הפחית. השלטונות מבססים אומדנים אלה בעיקר על סקרים שבהם אנשים מתבקשים להיזכר מה אכלו ושתו. נתוני סקר זה ידועים כבלתי מהימנים ביותר, ובכך מודה משרד החקלאות האמריקני ("מגבלות על מדידה מדויקת של אובדן מזון", הוא אומר, "מסייגות את שיעורי האובדן בפועל העשויים להיות שונים מהנחות הבסיס").

עם זאת, משרד החקלאות מדווח כעת כי בשנת 2014 (אלה המספרים האחרונים בהם אני משתמש) האמריקאי הממוצע צרך רק 67 פאונד של סוכרוז וסירופ תירס עתיר פרוקטוז מתוך 114 פאונד שסיפקה התעשייה - מעט פחות מ- 60%. ואז מספר אמין למדי (114 פאונד שסופקו) הפך למספר לא אמין (67 פאונד צריכה). מספר שניתן להשתמש בו עבור מגמות היסטוריות והשוואות הוסב למספר שאינו יכול לעשות כן.

תעשיית הסוכר מעדיפה את השני, המספר הקטן יותר - "אנחנו מבינים שהאינטרס שלנו הוא כמות נמוכה באומדן הצריכה לנפש", כתב אחד ממנהלי תעשיית הסוכר באימייל ב- 2011. מספר קטן יותר מעיד על כך שבעצם אנחנו לא אוכלים או שותים כל כך הרבה סוכר (או סירופ תירס). אבל אין לכך השוואה. אין לנו דרך משמעותית להשוות את אספקת הסוכר בעשורים הקודמים או לפני מאות שנים. כמו כן, איננו יכולים להשתמש בכך כדי לערוך השוואות משמעותיות לכמות המזון האחר שאנו צורכים כיום, שכן זה מבוסס על סקרים בלתי מהימנים ועל הנחות לא מבוססות.

כדי לפשט, אתייחס בספר לכמות הסוכר הנצרכת בשנה (100 פאונד לנפש למשל בארה"ב ב- 1920), כי כך נכתב במסמכים שאני מצטט, למרות שמספר זה העיד מבחינה טכנית על כמות הסוכר העומדת לרשותם בתעשייה, דהיינו במשלוחים. כאשר אני מתייחס למספרים המתיימרים להיות אומדנים לגיטימיים לצריכה, אציין זאת במפורש. זהו נושא מבלבל, אבל אעשה כמיטב יכולתי להבהיר ככל שנמשיך.

בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס, אותם מסמכים רפואיים בכתב יד שג'וסלין בדק מאוחר יותר, גילו כי במשך עשרים מתוך ארבעים וחמש השנים שבין 1824 ל-1869 לא היה מקרה אחד של סוכרת. באף אחת בשנים הללו לא היו יותר משלושה מקרים.

מכיוון שסוכרת מסוג 2 שכיחה הרבה יותר, כאשר אתייחס לסוכרת בספר זה, אני מתכוון לסוג 2 ולסוג 1 יחד, אלא אם צוין אחרת.

יחס זה היה שונה ב- 2010 אז נטען כי כמות הפרוקטוז במספר משקאות מתוקים פופולריים הייתה אז גבוהה מ 65- אחוזים.