רופא משפחה. יומן

א.

ימי ראשון תמיד עמוסים. סוף שבוע ללא רופא. בבקרים עובדים רק שניים: מומחה אחד ומתמחה אחד. מעניין איך נראית הרשימה להבוקר. כבר מהחניה אני רואה שחדר ההמתנה מלא.

ליאת ח'. בת 56. נשואה ואם לשלוש. סבתא לנכד קטן. כאב גרון משעות הבוקר המוקדמות. ללא עליית חום. נראית טוב. מוטרדת. מעניין מה היא חושבת שאני עלול לגלות כל־כך מהר מתחילת הופעת התסמינים?

הדרך הטובה והמהירה ביותר לטפל בה היא לומר לה כמה טוב שהגיעה, לבדוק אותה ברצינות רבה ככל האפשר, ולהזמין אותה לחזור אלי בכל החמרה במצב.

חמש דקות קשובות ורציניות והיא בחוץ עם הקלה גדולה.

רומן ז'. בן 26. רווק ללא ילדים. סטודנט. זקוק לאישור לחדר כושר. ללא בעיות עבר בפעילות גופנית. ללא כאבי חזה. ללא סחרור או כאב ראש במאמצים. לא התעלף באימון. שולל מוות פתאומי במשפחה ("זוכר סיפור משפחתי על מישהו צעיר מגיל חמישים שנמצא מת במיטה או שלא הסבירו את סיבת המוות שלו?")

בבדיקה גופנית נראה בריא. לחץ דם 120/75. ללא ממצא חריג בהאזנה לריאות. קולות הלב ללא אוושות.

אישור מודפס. צ'יק צ'ק.

לודמילה נ'. בת 73. רוצה רק מרשמים. יופי. ביקור של שתי דקות. בגלל הלחץ בחוץ לא נדבר על בדיקות דם שאולי צריכה לעשות. אפילו לא אמדוד לה לחץ דם.

טל ושירה ה'. אם ובת. טל, האם, בת 49. יפהפייה קלאסית. מעולם לא הכרתי נשים כמוה. כמו זן אחר שלא נחשפתי אליו. חרדתית מאוד, אבל לא לגמרי מודעת לחרדות שלה. שירה, בת 14, היא העתק כמעט מדויק של אמה, ובהתנהגותה אפשר לזהות אותו דפוס של חרדה עטופה בקסם עם איזו שובבות ממזרית.

טל באה בגלל נפיחות במפשעה מימין. מספרת שכבר קבעה תור מאוחר יותר הבוקר לגינקולוגית שלה, אבל החליטה בכל זאת לבוא גם אלי. שירה הצטרפה כי שמעה שהולכים לרופא ויש לה כאב גב כבר המון זמן.

את טל לא בדקתי. בעוד כמה שעות היא ממילא תראה גינקולוגית, ולא מצאתי סיבה לבדוק אותה בעצמי. החלטנו שאחרי שתיבדק אצל הגינקולוגית היא תחזור אלי עם הסיכום.

את שירה תחקרתי ובדקתי בקפידה. כאב גב כבר חצי שנה. ללא חבלה משמעותית. רוכבת על אופני הרים אך ללא נפילה או תאונה. אין עליית חום, ללא כאב לילי, ללא תיאור המתאים לקשיון בוקר, אינה נוטלת תרופות כלשהן ופרט לכאב הגב מרגישה מצוין. מחזור סדיר, התפתחות תקינה. כאב הגב לא מגביל אותה. לא נוטלת משככי כאבים. ממשיכה לרכוב ולהשתתף בשיעורי חינוך גופני. למעשה עצם ההגעה אלי הוא מעין טרמפ על הביקור של אמה.

בבדיקה הגופנית אין שום ממצא. אין הגבלה בהנעת הגב לכל הכיוונים. גמישות קצת מוגבלת לנערה בת 14 אבל ללא כאב. כוח ותחושה שמורים. רפלקסים של הגפיים תקינים.

לכאורה נערה צעירה עם תלונות על כאב גב ממושך ללא דגלים אדומים, ובכל זאת אני לא לגמרי שקט ומחליט לשלוח אותה לבדיקות דם כדי לבחון מדדי דלקת מוגברים או רמזים לבעיה ראומטולוגית. מציע גם טיפול פיזיותרפי, אך נתקל בסירוב עיקש. מראה לה כמה תנועות פיתול לחיזוק והגמשת עמוד השדרה שהיא יכולה לתרגל. מבקש ממנה לחזור אלי בעוד שבועיים.

חגית א'. בת 41. גננת. אירועים חוזרים של דלקת גרון סטרפטוקוקלית. לפני שבוע השלימה טיפול ברפאפן אחרי משטח חיובי. החלימה לגמרי למשך ימים מספר, וכעת מזהה שוב חזרה של המחלה. מחרתיים נוסעת למדריד לחמישה ימים.

בבדיקה בלוטות תת־לסתיות מוגדלות וכואבות ותפליט אופייני על השקדים, יותר מימין.

תקבל אוגמנטין לעשרה ימים. ככל הנראה נדבקה בגן.

רומי ל'. שולחת מייל לתא הדואר האישי. מעניין מאיפה יש לה את המייל שלי. מבקשת ייעוץ לגבי טיפול תרופתי לקראת נסיעה לאוסטרליה וניו זילנד. אני מזמין אותה לקבוע תור מסודר.

מצוין. כמה אני אוהב את הפגישות האלה! להעניק מניסיוני לתרמילאים צעירים. בסדר פסח אשתקד הנושא עלה בסוף הארוחה: עד כמה אני, כמי שהיה תרמילאי לפני יותר מעשרים שנה, עדיין רלוונטי לצעירים האלה. ועדיין יש מאחורי ארבעה מסעות בני חצי שנה, וארבעים וחמש שנות חיים. אני יכול לעזור.

אני מת על המפגשים האלה. אדבר איתה על מחלות, בטיחות תרמילאים, סמים ואמצעי מניעה. בשביל זה נעשיתי רופא.

גברת תנעמי מבקשת בטלפון שני סוגי אנטיביוטיקה לבת שלה שנוסעת למסע לפולין. נערה בריאה. יש רופא מלווה בקבוצה. אני מסביר לה בטלפון שזה לא הוגן להטיל על הילדה את האחריות לבריאותה. להתחיל להסביר לנערה בת שש־עשרה באיזה מקרה לוקחים איזה טיפול, והכל רק בגלל החרדות של האם? אם היא רוצה, היא מוזמנת להגיע עם בתה לביקור ונשקול את הבקשה. השיחה מסתיימת כשגברת תנעמי מאוד לא מרוצה.

טל ה' מבקשת שאטלפן אליה. היא הייתה אצל הגינקולוגית, שחושבת שמדובר בבקע והפנתה אותה לכירורג בשל החשש שתעבור אירוע כליאה של הבקע. כבר הזמינה תור לכירורג השד שלה, למחר.

אני מבקש ממנה לבטל את התור לכירורג השד. אם תצטרך תיקון, לא בטוח שתרצה שדווקא הוא ינתח אותה, וכדאי להימנע מאי־הנעימות. מבקש שתגיע אלי מחר או מחרתיים. אין כל דחיפות בטיפול בבקע מפשעתי לא כלוא.

אני רואה ביומן המרפאה שגברת תנעמי קבעה תור לד"ר לויטה, המתמחה שלנו. הסיכוי שהיא תיתן לה מרשמים לאנטיביוטיקה קטן יותר מזה שאני אתן לה. אני לא מציין כלום בגיליון הרפואי כדי לא להטות את הטיפול.

ב.

יום שלישי. ברשימת המוזמנים אני רואה את טל ה'. היא מגיעה לבדה הפעם. אני רואה את חוסר השקט על פניה וקורא את מכתב ההפניה של הגינקולוגית. "נפיחות במפשעה. חשד לבקע. מופנית לכירורג."

זה כל המכתב. דלות מכעיסה. אני לא בטוח שהגינקולוגית בכלל בדקה אותה.

אני לוקח אנמנזה מפורטת. ממתי הנפיחות? יש כאב? כבר היה פעם דבר דומה? מה קורה בצד השני? שיעול ממושך? תלונות סיסטמיות? הזעות לילה? ירידה במשקל? חום? ממה את פוחדת?

בבדיקה הגופנית אני מרגיש נפיחות מינימלית במפשעה מימין. לא מרגיש כמו בקע. גם לא כמו בלוטת לימפה. אין רגישות. אולי בקע זעיר.

אני מפנה אותה לאולטרסאונד מפשעה.

היא שואלת כמה זה דחוף. אני מסביר לה שזה לחלוטין לא דחוף. את יכולה לחכות עם הבדיקה אם את מאוד עסוקה. עד לפני כמה שנים היה נהוג לתקן כל בקע מייד עם מציאתו, מתוך חשש שאם הוא לא יתוקן תתרחש כליאה של איבר תוך בטני, בדרך כלל של המעי, מה שיוביל לניתוח גדול ודחוף שעלול להסתיים בכריתת מעי בנוסף לתיקון הבקע. ניתוחים מהסוג הזה היו מבוצעים בדרך כלל בשעות הלילה על־ידי מתמחים בתורנות בבית־חולים ציבורי. זאת הייתה מין הנחיה רפואית גורפת, לתקן כל בקע ומייד. אבל בשנים האחרונות הגישה השתנתה לחלוטין. שוקלים בכל מקרה את הסיכון לאירוע כליאה, ומחליטים יחד עם המטופל על הטיפול המועדף.

אני שב ומסביר לה שאנחנו עדיין לא בשלב ההחלטה על טיפול אלא בשלב איסוף המידע לפני האבחנה. אחרי האולטרסאונד אולי נדע מה יש פה, ואז נוכל לדון בטיפול.

היא לא מרוצה, ורוצה את הבדיקה עכשיו ומייד. שואלת לגבי אולטרסאונד פרטי. נראית ונשמעת חרדה מאוד.

אני אומר לה שיש מכונים פרטיים, אבל חבל על הכסף. היא מתרצה ומקבלת הפניה למכון אולטרסאונד של הקופה.

אני שואל אותה אם תמיד הייתה כל־כך חרדתית. היא טוענת שהיא לא ממש חרדתית, בדרך כלל היא בסדר גמור, ורק כשיש חשש לבעיה רפואית היא נעשית לחוצה ולא תמיד שולטת בזה.

אני שואל אותה אם היא טיפלה בזה פעם בשיחות או בתרופות.

היא מעולם לא ניסתה. בעלה המליץ לה על טיפול, אבל היא לא הייתה בטוחה שיש בכך צורך.

אני מזכיר לה שיחת טלפון שהייתה לנו לפני כמה חודשים. היא טלפנה כשעה לפני סגירת המרפאה, סיפרה שהיא משתעלת בלי הפסקה ומרגישה מאוד לא טוב, על סף התעלפות, אבל כשהצעתי לה להגיע ולהיבדק עוד לפני סגירת המרפאה היא אמרה שהיא תכף נכנסת לראות הצגה בתיאטרון ולכן לא תוכל לבוא.

היא מהנהנת, האירוע זכור לה, אבל היא לא מצליחה להבהיר לי או לעצמה את הפערים בהתנהלותה.

אני מסביר לה בכמה מילים על טיפולים תרופתיים לחרדות. שני סוגי כדורים. האחד לטיפול מיידי וחולף, מזכיר אקמול לכאב ראש, השני לטיפול רציף, שמטרתו לבנות רמה מסוימת של התרופה בדם שחוסמת את היכולת הרגשית שלנו להגיע לקצה.

תחשבי על זה. נראה לי שאפשר לשפר את איכות חייך.

מיכל ג'. בת 37. עובדת סוציאלית. חמישה חודשים אחרי לידה. לפני כשנתיים התחילה לרוץ בקבוצת נשים. הגיעה כבר למירוצים ארוכים, עשרה ק"מ. כעת מיניקה, מותשת, מופתעת מהקושי של ילד שלישי. יש עזרה מהבעל. משקל עודף. חוץ מהתשישות מצב רוח סביר. אין רמזים לדיכאון לאחר לידה. באה להיפגש אחרי שעברו דירה להרצליה. לא מצליחה לרוץ בגלל כאב בקרסול לטרלי משמאל.

אני מספר לה על הקשיים שחווינו עם לידת בננו השלישי, שבא אחרי הפסקה של שש שנים בילודה. אשתי הייתה על סף דיכאון. היא מופתעת שאני מבין ומקבל את הקושי שלה. "אמרו לי שילד שלישי גדל לבד..."

אני כבר אחרי כמה שיעורים בקורס דיקור יבש. מציג לה את נקודות ההדק באתר אינטרנטי. ממשש לה את השריר Peroneous Longus בשוק ומפיק לה את הכאב בקרסול. היא מופתעת. אני דוקר אותה במעלה השוק, והיא מרגישה חום לאורך השוק וכאב בקרסול. מצוין. ביקורת עוד שבוע. תקפידי על מתיחות.

יוצאת מאושרת. גם מהדיקור וגם מההבנה של הקושי במצבה.

שתי שיחות טלפון. רוני ס' מבקש שאעבור על בדיקות הדם שלו. אירית, המזכירה, כבר הסבירה לו שאני עובר על כל הבדיקות וחוזר רק אם יש בעיה, אבל הוא מתעקש לדבר איתי.

אני חוזר אליו. הוא שואל אם אוכל לעבור על הבדיקות שעשה שלשום. אני מסביר לו שעברתי עליהן והן בסדר גמור. "ראיתי שהיו כמה חריגות," הוא אומר.

אני נכנס לגיליון הרפואי. 5% אאוזינופילים בספירת הדם. אופייני לחולה אסטמה. לא משמעותי כל עוד המספר האבסולוטי סביר.

להתחיל להסביר לו המטולוגיה בסיסית? להתרגז? מה פתאום. הכל בסדר רוני, אין חריגות שדורשות התייחסות.

שיחה נוספת מבית מרקחת בעניינה של כרמית י'. משגעת אותי כבר חצי שנה. חסרת שקט. אובססיבית. ידענית בלי שום יכולת פיקוס או פילטור. דוגמה מצוינת לבעייתיות של שטף המידע ברשת. כל הייעוצים שהיא מקבלת מעליבים אותה בשפה הרפואית שלא ברור לי אם היא מבינה. כל רופא מדגיש עד כמה תלונותיה מופרכות ושולח אותה לייעוץ אחר, שם ודאי יימצא לה מזור.

הפעם מטלפנים מבית המרקחת של הקופה. היא התחילה את מסע הטופס 29/ג שלה (מרשם לתרופה שדורשת אישור מיוחד) עם רוקחת מבית מרקחת פרטי, שהבטיחה לה שתשלח למענה את כל הטפסים. אבל עכשיו כרמית הבינה שאם הרוקחת הפרטית תוציא לה את הניירת, היא תוכל לקנות את התרופה רק בבית המרקחת הפרטי, במחיר של 400 ש"ח לחודש. כמובן שהיא לא רוצה. היא מנסה בבית המרקחת של הקופה. הכדור חוזר אלי. עכשיו אני זה שצריך לפנות למשרד הבריאות עם הבקשה שלה, שבעיני היא בלתי מוצדקת ואפילו מופרכת. ושוב אני נד בין רצון לעזור לה לכעס על כך שהיא מפעילה אותי לפי גחמותיה.