פסיכואנליזה התייחסותית

"זהו טקס, פולחן – אתם אמורים לצאת מהתיאטרון אנושיים יותר מכפי שהייתם בהיכנסכם"

Ariane Mnouchkine

אריאן מנוצ'קין ניסחה מחדש, שלא במתכוון, את קביעתו של הארי סטאק סאליבן כי "יותר מכל דבר אחר, כולנו פשוט אנושיים, בין שאנו שמחים ומצליחים, שבעי רצון ומנותקים, אומללים וסובלים מהפרעה נפשית, או יהא הדבר אשר יהא" (Sullivan, 1953a: 16), אך דבריה לכדו מציאות חשובה. לעיתים קרובות מטופלים מגיעים למשרדנו בתחושה שבאופן כזה או אחר דבר מה משמעותי חסר בהם כחברים בקהילה האנושית. לעיתים, מטופלים כומסים בתוכם את סוד ההתעללות שהיו נתונים לה; הם עלולים לחוש כי טבועה בהם איזו פגיעוּת מוּלדת שמטה את כף גורלם לרעה, או שאין בידיהם הכלים הנכונים להתמודד עם הקשיים במצבם. התיאטרון החי המתגלם במערכת היחסים הפסיכואנליטית – מעורר רגשית ומציאותי כאחת, אם כי חסר אופק עתידי במונחים ממשיים – עודנו המקום שממנו מגיחים ועולים שני השותפים, כשאנושיותם עשירה משהייתה בהיכנסם אליו.

כאנליטיקאים אנו מנסים לשתף פעולה עם האדם המטופל כדי לסייע לו לבחון לעומק את רגשותיו ולגלות את המכשולים העומדים בדרכו להרחבת מנעד האפשרויות שלו, כך שיוכל לחיות חיים מלאים יותר. הרעיון שלפיו האנליטיקאי לוקח חלק במפגש תודעות עם המטופל, בדו־שיח א־סימטרי אך שוויוני, הורחב ונחקר לעומק בספרות הפסיכואנליטית ההתייחסותית במהלך העשורים האחרונים (Aron, 1996; Aron & Starr, 2013; Kuchuck, 2014), בהמשך לניסיונות מוקדמים יותר לחדד את החשיבות התיאורטית והקלינית של הדדיות (Aron & Harris, 1993; Ferenczi,1998). הבנה ח דשה של רעיונות כגון מימוש בפעולה ושל חשיבות הסובייקטיביות של שני השותפים (Benjamin, 1995) בפעולה הטיפולית, הובילה אותנו מעמדה ניטרלית של צופים מהצד לעבר תפיסה משתתפת יותר של תפקידנו, ובכך שינתה את אופן עבודתינו עם מטופלים. לדוגמה, אנו משתמשים בהעברה נגדית ככלי מאבחן לא רק כדי להבין את התהליך הדינמי של המטופל, אלא גם כמטפלים, כדי לסייע לעצמנו לזהות את הדרכים שבהן אנו משתתפים בשחזור דינמיקות נפשיות מסוימות. העברה נגדית הפכה לכלי חשוב שהעלה שאלות נוספות בדבר הפעולה הטיפולית, כגון יעילותה של החשיפה העצמית והאתגרים הטמונים בה (Aron, 1996;(Kuchuck, 2014.

מהשקפה בינארית של "עשה" ו"אל תעשה" פנו השאלות לעסוק בהגדרת הגורמים שעשויים לשפר את הרזולוציה של הפעולה הטיפולית. פסיכואנליטיקאים החלו להבחין שהם חושפים יותר מעצמם, הגם שאינם חולקים אף לא מילה אחת של מידע אישי. מטופלים הרגישו וקראו את תגובות המטפלים שלהם במילותיהם ובהווייתם הבלתי־מילולית, כמו גם בחשיפה העצמית המכוונת והבלתי־מכוונת. מטופלים קשובים למטפליהם ממש כפי שפעוטות קשובים למצבה הנפשי של דמות המטפלת העיקרית שלהם, ומטפלים קשובים למטופליהם כאם הקשובה למצבו הרגשי המשתנה של פעוטהּ. חשיבותם של כשלים בהתכווננות הרגשית הפכה למוקד התבוננות אשר נבדל מזה של התיאוריות המסורתיות של פסיכואנליזה, בהן התמקד האנליטיקאי בתגובות ובריאקציות של המטופל למטפל אך ורק כצורה של ביטוי בפעולה, הנובע ממערך של הגנות או השלכות שמטרתן לחמוק מקונפליקט נפשי פנימי אשר מקורו במשאלות ילדות, מתוסכלות או אסורות, לסיפוק דחפים. כחלופה אפשרית, פסיכואנליטיקאים התייחסותיים החלו לתת את הדעת על חלקם בטוויית הסיטואציה האנליטית שבה לקחו חלק שני השותפים ותרמו ליצירתה (Aron, 1996; Mitchell, 1997; Slochower, 2013).

משלב מוקדם זיהו פסיכואנליטיקאים התייחסותיים, וכן מטפלים אחדים מדורות מוקדמים יותר (Sullivan, 1953a; Heimann, 1950) את ההשפעה של חוויות חיים מציאותיות על הנפש, אשר מחייבת סוג של טיפוח ואימון התפתחותי, בדומה לטיפוח עץ הבונסאי, בהתמודדות עם כוחות חיצוניים ופנימיים. כוחות אלה הנצו בבית, אך עוצבו גם על־ידי מגדר, השתייכות אתנית וגזעית, נטייה מינית, ומצב סוציו־אקונומי. פסיכואנליטיקאים התייחסותיים, כמו גם התגברות הביקורת הפמיניסטית, שינו את התפיסה המוטעית זה שנים רבות כלפי התעללות מינית בילדוּת – מתפיסתה כפנטזיה לקבלתה כמציאות בעלת ממשות בחייהם של מטופליהם (Benjamin, 1995; Davies & Frawley, 1994; Ferenczi, 1998; Grand & Alpert, 1993).

כאשר ממשותם של המקרים הללו מצאה אחיזה בשדה הפסיכותרפיה, התפנה מקום לעיבוד השפעות הטראומה על הנפש ושקלול המחיר ההתייחסותי שגבתה. מלבד זאת, ההכרה בהיבטים שונים של דיסוציאציה סללה את הדרך, באמצעות עבודה טיפולית התייחסותית או אחרת, להתמודדות עם השלכותיה של הטראומה, ואולי אף לאפשרות לשנותן עם הזמן. אחת ממטרותיו העיקריות של ספר זה היא לבחון את הדרכים הזמינות לנו כעת למינוף גוף הידע ההולך ומתרחב בתחומי חקר המוח, מחקרי היקשרות, תיאוריות עכשוויות של הנפש, לצד שיטות טיפול נוספות לייעול העבודה עם מטופלינו הסובלים מהשלכותיה של טראומה.

נקודת מפגש זו, שבה פסיכואנליטיקאים התייחסותיים פתוחים לשילוב של ידע מתחומים שונים, בכללם תחום מחקרי הטראומה, היא בעלת חשיבות רבה. לאור השינוי בהבנת הגורמים המניעים התנהגות אנושית הייתה פסיכולוגיה התייחסותית לאחד הזרמים המרכזיים שדגלו בשיתוף פעולה עם השקפות מגוונות על התפתחות הנפש, ומתוך כך פותחה עבודה טיפולית מנקודת מבט בין־תחומית (Bresler & Starr, 2015).

שיטת הקהיה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים (EMDR) הייתה מראשיתה תיאוריה מקיפה שנקטה גישה ממזגת כלפי שיטות טיפול מסורתיות (Shapiro, 2001; 2002). שפירו כתבה שפרוטוקולים והליכי טיפול של שיטת EMDR הפכו עם הזמן מורכבים ואינטגרטיביים יותר (Shapiro, 2002: 27). ידע מתחום הפסיכולוגיה ההתנהגותית, הקוגנטיבית והדינמית מיוצג בפרוטוקולים של EMDR. אירועי מטרה (Target) אטיולוגיים אלה, עם התגובה הרגשית המערערת והתפיסות הממודרות הנלוות להם במקרים מסוימים, לא עובדו ולא נבחנו לעומק מעולם. פרט לכך, הפרוטוקול של EMDR מתמודד עם תפיסות וגירויים מוקדמים שלא השתנו מאז היווצרם בעת החוויה המקורית, ותורמים לרגשותיו המעורערים של המטופל ולאי־יכולתו לתפקד ביעילות.

דרך עיבוד וחוויה מחדש של אירועי המטרה באמצעות שיטת EMDR מתרחש אחזור של הזיכרון, כך שגירויים סביבתיים ופרופריוספטיביים מתבהרים והופכים נגישים יותר, ומשכך השפעתם המערערת פוחתת (Shapiro, 2002). הגישה הקוגניטיבית מיוצגת ביתר שׂאת בהבנה כי אמונות משפיעות על התנהגויות, ושינוי באמונה עשוי להוביל לשינוי בהתנהגות. שפירו הבהירה כי בשיטת EMDR התהליך הקוגניטיבי מיושם באופן אבחנתי (דיאגנוסטי) בעיקר לצורך פירוש של הרגש המאוחסן, ולעיתים רחוקות יותר כדי לזהות את הגורם לו או כדי לשרת כסוכן שינוי (שם, עמ' 29).

שיטת EMDR משתמשת בהבנה פסיכודינמית דרך הקשבה למבני העצמי־אחר של המטופל, ודרך שימוש בהיגדים שליליים וחיוביים (המתוארים בפרק 1). נוסף על כך, שיטת EMDR עושה שימוש בגישת עיבוד המידע (Information Processing Perspective) כדי לזהות את פרשנותו של המטופל ביחס לעצמי שלו כביטוי מילולי של חוויה חושית מאוחסנת העולה מהאירוע המערער המקורי. שיטת EMDR מתמקדת ברגש הנלווה לאמונות מקובעות מסוג זה.

באופן מסורתי, ריפוי בדיבור התמקד בתקשורת מילולית, ושאף לעורר תגובות רגשיות שעלו בעקבות מילה שסימלה או סימנה קשר רגשי עמוק יותר לחוויה מעברו של האדם. המטרה הייתה שהמטופל יכיר בקונפליקט בלתי־פתור, חבוי או מפוצל. תיאוריות שונות של הנפש הציעו הסברים שונים למנגנונים הפועלים בנפש, ומתוך ההבנה התיאורטית הזו התפתחה הגישה הטיפולית.

שפה יכולה לשרת כמגננה החוצצת בין הרגש לתודעה, אף כי בקרב חלק מן המטופלים היכולת להבין ולבטא את רגשותיהם לא התפתחה מוקדם דייה כך שתהיה לה השפעה על נפשם ועל חייהם הממשיים. מעל ומעבר למעלותיה האחרות, כדאי לחשוב על שיטת EMDR כעל שיטה אשר מתעדפת חוויה מגולמת בגוף, כמו למשל בהדגשת תחושות גופניות לעומת ביטוי מילולי. כמה מהפרקים בספר זה מייצגים גישה פסיכודינמית שמסייעת למטופלים להקשיב לתקשורת המילולית והבלתי־מילולית שלהם בהקשרים אינטרסובייקטיבים שונים. פרקים אחרים נוגעים הן בגישה ההתייחסותית הן בשיטת EMDR. בשני המקרים, אפשרות השילוב בין גישות שונות אינה נעלמת מעיניי. שילוב זה כולל את תרומת מחקרי המוח להבנה של התנהגות ושל יחסים אנושיים, כמו גם יוצר את התשתית לשימוש בגישות המדגישות תגובות גופניות, תוך דיון במגבלות השימוש בשיטת EMDR ללא הקשר פסיכודינמי פרשני, ולהפך.

נכון לעת הזו, התיאוריה התומכת בגישה פסיכואנליטית לעבודה קלינית גורסת שכל זוג אנליטי מייצר דרך ייחודית לעבודה משותפת, ממש כפי שאנליטיקאים שונים נבדלים אלה מאלה בעבודתם הקלינית. עם זאת, פסיכואנליטיקאים רבים תופסים עצמם כטהרנים ביחס לרעיון של שילוב שיטות קליניות נוספות, בעוד מטפלי EMDR דבקים בפרוטוקול ובשיטתו באופן כמעט בלעדי.

בעבודתי הקלינית אני קשובה לרמזים המעידים על צורך בשילוב גישה נוספת לעבודה הפסיכואנליטית כאשר אני חשה שאין ביכולתה של המטופלת להתקדם בעקביות דרך חוויות כואבות מבלי לחסום מידה מסוימת של רגש. היות ששינוי מתחולל כבר ביחסי גומלין רגשיים עם אחרים משמעותיים, נשאלת השאלה כיצד באפשרותי לסייע למטופלת לבוא במגע עם הרגש העולה מחוויית ההעברה – הטומנת בחובה הזדמנות לשינוי משמעותי – ולאחוז בו לזמן מה. באמצעות ההעברה הנגדית שלי אני יכולה לחוש ברגעים חמקמקים של קשר כשהם מופיעים וחולפים. לעיתים הם נשארים עימי, בהיותי המוליך של העבודה הרגשית, מבלי לגעת במטופלים כלל, שממשיכים לדווח על חוויות כואבות, לעיתים נוראיות, כאילו קרו לאחֵר דומם, ולא לעצמם. הבחנתי שהתהליך הדיסוציאטיבי נפרט גם הוא לביטויים גופניים, כגון עצירת הנשימה, מתח או כאב בחלקים שונים של הגוף, והשתנקות הדיבור. הפניית תשומת הלב לתופעות הללו מסייעת להפיג חלק מחרדת המטופלת ולעורר את רגשותיה, בעוד לעיתים אותה התערבות בדיוק מהווה זרז לתחושת חרדה גדולה יותר עם תסמינים נלווים של דיסוציאציה, כגון ליקוי קוגניטיבי, ערפול מחשבתי, שִׁכחה, וכיוצא באלה.

באחד הימים, מטופלת אשר בעבר לא הייתה מסוגלת לבטא רגשות כלשהם ניגשה באקראי לצלְמית אישה מזכוכית המונחת בשולחן החול במשרדי. בנימה של תהליך ראשוני היא החלה לדבר בעדינות לצלמית שאחזה בידה. היא המשיכה ללטף את הצלמית כשדמעות החלו לשטוף את פניה. המגע, קצב תנועות ליטופיה, עוררו בה רגשות עזים שעימם ביקשה להישאר זמן מה. אף שלעיתים השתמשתי בשולחן החול עם מבוגרים וילדים כדרך לספר סיפור שטרם סופר או שנורא מכדי להעלותו על דל שפתיים, וכן כדרך לייצר נרטיב בלתי־מילולי, לא ציפיתי לביטוי הרגשי החשוף שנבע מתוכה. עת שיקפתי לה את מצבה הרגשי, חרף היעדרו של הֶקשר ברור, הבחנתי בצוהר הנפתח אל כאב רב, וביקשתי לסלול עבורה את הדרך למגע עימו. בפגישות הבאות התבוננה המטופלת באובייקט כאילו היה מישהו אהוב ומסוכן, שיש להימנע ממנו. החוויה הייתה משמעותית, אך גם זרה ומאיימת. תהיתי מהו הדבר שעשוי לסייע לה לבוא במגע עם רגשותיה ובה בעת לפתח סבילות מסוימת לחרדה הנובעת מהם, והצעתי, בהיסוס מה, את השימוש בשיטת EMDR. הבנתי שניתן ליישם את שיטת EMDR בשילוב עם גישה פסיכואנליטית־התייחסותית לא רק כדי להתמודד עם טראומה כשלעצמה, כפי שהציעה פרנסין שפירו (Shapiro, 2002), אלא גם כדי לסייע למטופלים לבוא במגע עם רגשותיהם ולהגיח מתוך רגעים של קהות רגשית, שהפכו עם הזמן להרגל ולמגננה.

באותה העת ראיתי בשיטת EMDR ובפסיכואנליזה גישות נפרדות מטבען. מעולם לא עלה בדעתי לנסות לשלב בטיפול בין שתי שיטות זרות לכאורה אלו עד שהזדמנות זו נקרתה בדרכי.

פרנל (Parnell, 2013) כתבה שעבודתה עם שיטת EMDR מבוססת על גישה ממוקדת מטופל, הבוטחת בתבונה הטבועה במטופל, ומתחקה אחר התהליך תוך התערבות מינימלית (שם, עמ' 18–19). מלבד זאת כתבה על החלוקה בקרב מטפלים – בין אלה הדבקים בפרוטוקול ה־EMDR כפי שהוא לבין אחרים, המתאימים את הפרוטוקול לצורכי המטופל (שם, עמ' 12–14). פרט לכך סברה פרנל כי רוב המחקרים בנושא EMDR התבססו על מקרים פשוטים יחסית, כפי שקרה לעיתים כאשר המחקר כולו התבסס על מקרה יחיד של PTSD במטופל אחד, בעוד מקרים מורכבים, בהם הולידה הטראומה ההתייחסותית קשיים נוספים, לא נבחנו לעומק. עוד תיארה לראשונה שיטת EMDR אשר נערכו בה התאמות משמעותית לצורך עבודה עם ילדים. מגישתה עולה כי חלק מהמטפלים העכשוויים בשיטת EMDR עשויים להיות פתוחים לשילוב גישה דינמית יותר בעבודה עם מטופליהם.

לספר שני חלקים. החלק הראשון, ספרות ותיאוריה, מוקדש לספרות המקצועית בתחומי הפסיכואנליזה ההתייחסותית ושיטת EMDR. שתי הגישות עושות שימוש ניכר במחקר הַזמין, בעיקר בתחומי מדעי המוח ותיאוריית ההיקשרות. על אף שתחום מדעי המוח אינו סותר בהכרח את תחום ההיקשרות, בחרתי כאן להפריד ביניהם, כיוון שכל אחד מהם מבליט חלקים בחוויה האנושית מנקודת מבט שונה מעט. מחקרי מוח בוחנים את אופני הביטוי של שינוי תאי ועצבי, ומתארים כיצד בעקבות השפעות סביבתיות פנימיות וחיצוניות מושלכים שינויים פנימיים אלה חזרה על הסביבה, גם דרך יחסי גומלין עם אחרים. תיאוריות ומחקרי היקשרות בוחנים ראשית כול את תחום יחסי הגומלין שבו הסובייקטיביות המשותפת לאם ולפעוט מתפתחת בדרכים הייחודיות ליחסים ביניהם, ואת השפעתה של ההדדיות הזו על יכולתם של שני הצדדים ליצור מערכת יחסים. תיאוריית ההיקשרות עוסקת בעיקר בהתפתחות המוקדמת של קשרים אנושיים, ובהשפעתם של הקשרים המוקדמים הללו על יצירה וניווט של מערכות יחסים מאוחרות יותר.

בחלק הראשון בחרתי לפתוח בפרקים העוסקים בפרוטוקול של שיטת EMDR וכן במחקרי מוח, כיוון ששניהם מכילים מושגים שאני מיישמת בכל הפרקים הבאים, ומפני שאני מאמינה כי ארגון החומר באופן זה יתרום להבנת העבודה המתוארת כאן. בעבודתי כפסיכואנליטיקאית התייחסותית אני משלבת פרוטוקול מותאם של שיטת EMDR כדי לתמוך בעבודה הפסיכואנליטית. היות שמושגים מתחום ה־EMDR שזורים בתוך הפרקים הפסיכואנליטיים של הספר ואינם מוכרים לחלקים מהקהילה הטיפולית הפסיכודינמית, החלטתי להתחיל בהצגת התחומים הללו כאן, שכן הם בני־לוויה מבורכים בעיניי, אולי אף חיוניים, הגם שאינם מייצגים את עיקר עבודתי הקלינית. לאחר מכן מציע החלק הראשון סקירת ספרות ורקע תיאורטי של המסורת הפסיכואנליטית ההתייחסותית לצד תיאוריה ומחקרים של היקשרות.

החלק השני בוחן תיאורי מקרה תוך שימוש הן בפסיכואנליזה התייחסותית הן בשיטת EMDR, ומכיל ארבעה פרקים קליניים המתארים ומדגימים כמה התאמות ושינויים בפרוטוקול ה־EMDR אשר פיתחתי במהלך עבודתי הקלינית כדי לענות על הצרכים המורכבים של מטופלים מסוימים. אף כי מנעד אפשרויות השילוב בין השיטות הקליניות הללו רחב למדי, בחרתי להציג דוגמאות אחדות אשר עשויות לאפשר למטפלת המתעניינת, אשר התמחתה הן בשיטת עבודה פסיכודינמית הן בשיטת EMDR אך טרם שילבה ויישמה את שתי השיטות בו־זמנית, הזדמנות לדמיין כמה דרכים אפשריות לעבודה שתיטיב עם מטופליה. המידע האישי והפרטים הביוגרפיים בתיאורי המקרה שונו לאורך כל הספר כדי לשמור על פרטיות, ולהבטיח שרק האנשים המיוצגים כאן יוכלו לזהות את עצמם. עם זאת, הנושאים המובאים בפרקים הקליניים הללו ממחישים רגעים דינמיים, אשר בהתאם לעקרון החיסיון מהווים ייצוג הוגן של רגעים קליניים אינטרסובייקטיבים.

לאחר מכן מובאים סיכומים של כל אחד מן הפרקים בחלקו הראשון והשני של הספר. בפרק הראשון, שיטת EMDR – היסטוריה, שיטה, פרוטוקול, והתאמות לשילוב עם פסיכואנליזה התייחסותית – אני מתארת את ההיסטוריה, הרקע התיאורטי וההיבטים המעשיים של שיטת EMDR. מעֵבר להיסטוריה ולסקירה המקיפה הזו, הפרק מתאר כיצד שיטת EMDR ועבודה פסיכודינמית עשויות להשתלב באופן שמפרה את הטיפול. אני מרחיבה את מנעד היישומים האפשריים של פרוטוקול EMDR מובנֶה מאוד, אשר במקורו נוצר לטיפול במקרי טראומה מז'ורית (Big T trauma). לאחר מכן אני מסבירה כיצד נוצרה שיטת EMDR, כמו גם כמה מהגרסאות הקיימות ליישום השיטה הטיפולית הזו. עוד אני מתווה את טווח המגמות הנוכחיות בחשיבה וביישום של שיטת EMDR, ומדגישה השקפות שיש בהן הערכה להיבט פסיכודינמי כחלק מהגישה הכללית לטיפול.

נוסף על תיאור תפקודי המוח אשר בבסיס שיטת EMDR והאופן שבו שיטת טיפול זו עשויה לסייע בהנגשת רגשות חסומים, אני מציגה כמה רעיונות בדבר הגורמים האפשריים ליעילות הטיפול בשיטת EMDR, מעֵבר לאלה המוכרים לנו ממחקרים שפורסמו.

בהסתמך על ספרות בתחום ההיקשרות של פעוטות ומבוגרים אני מציעה כי שיטת EMDR עשויה לאפשר יחסי גומלין חיוניים המְּדמים יחסי אם־פעוט, כמו גם יחסים שבין בני־זוג אינטימיים או בין שותפים לטיפול, בכינון דפוסים של קרבה, כולל דפוסים מסוימים מעוררי חרדה, ואחרים מארגנים יותר. אני טוענת כי שיטת EMDR עשויה להוות החוליה החסרה בין הֲנצה של תחושה גופנית בעת המפגש הטיפולי לבין שימוש בדיבור, שהוא אומנם מארגן, אך מגביל תשוקה.

בפרק השני – ההשפעה של טראומה מז'ורית וטראומה התפתחותית־התייחסותית על המוח – אני עורכת סקירה של מחקרי מוח רלוונטיים, המציעים כי שינויים בתהליך ההתפתחות הנורמלי של המוח מתחוללים כפשרה של המוח האנושי בניסיון לשרוד אירועים טראומתיים. אני נסמכת על מחקרים בתחומי מדעי המוח, EMDR, ופסיכואנליזה התייחסותית כדי לתאר את תהליך ההתפתחות והשימור של יכולות הוויסות הרגשי לאור מגוון נסיבות, בכללן תחושות הדחק (Stress) בחיי היום־יום, אך גם דחק הנובע מטראומה יוצאת דופן. באמצעות מחקרים שנערכו בשנים האחרונות ותיאורי מקרה קצרים, הן בהיבט ההתפתחותי הן בהיבט הקליני, הפרק מדגיש את התפתחותן של רשתות עצביות במוח ואת ההשלכות הנובעות מטראומה, בין שמדובר בטראומה מז'ורית או בטראומה התפתחותית־התייחסותית. בפרק זה אני מציגה את שיטת EMDR כגשר תיאורטי בין ההפרדה המלאכותית של "גוף" ו"נפש", ושוזרת אותה בתובנות הרגשיות של פסיכואנליזה התייחסותית כדי לשלב את התרומה של מחקר עדכני בהבנת תפקוד המוח. אני חשה שהרחבה זו של שני התחומים חשובה לאופן שאנו משתמשים בסביבה הטיפולית כדי להעמיק בחוויה של מטופלינו ושלנו כפי שהיא מתגלמת בחדר הטיפול.

הפרק השלישי – הגישה ההתייחסותית במסורת הפסיכואנליטית – מתאר את התפתחות הגישה ההתייחסותית בהקשר הפסיכואנליטי. אני מדגישה את מרכזיותה של גישה זו כקרש קפיצה ליישום אפשרי של גישה בין־תחומית, ראשית באופן תיאורטי, ולאחר מכן בעבודה הטיפולית היומיומית. אני מתארת את השפעותיהן של תיאוריות מוקדמות של התודעה והנפש ושל אלו שבאו בעקבותיהן כדי לחשוף את שורשי החשיבה והטיפול ההתיחסותיים העכשוויים. בהקשר זה אני מתחקה אחר ההבדלים בין פסיכואנליזה של שני אנשים (Two-Person Psychoanalysis) לעומת זו של אדם אחד (One-Person Psychoanalysis), ומתארת את החשיבות שמייחסת החשיבה ההתייחסותית לסובייקטיביות, להעברה, ולהעברה נגדית.

בפרק הרביעי – היקשרות: רֵעוּת בפעולה – אני מתארת את האופנים שבהם עשויות פסיכואנליזה התייחסותית, שיטת EMDR, ותיאוריית היקשרות להפרות את השיח. מטרתי כאן היא להבהיר את חשיבות ההקשבה לרמזים מזעריים, לכישלונות בהתכווננות הרגשית, להשלכותיהן של טראומה מז'ורית וטראומה התפתחותית־התייחסותית, וליישומם האפשרי בטיפול. בעוד מטפלים רבים נסמכים על תיאוריית ההיקשרות לצורך העבודה הטיפולית, אני בוחנת כיצד הבנה ותשומת לב לשינויים מזעריים במצבי עצמי יכולות לרמוז למטפלת כי הגיעה העת לעבור מהתערבות מילולית להתערבות טיפולית בלתי־מילולית. גוף יֶדע הולך וגדל של חשיבה התייחסותית כולל התחקות אחר אופן השימוש של האנליטיקאית בסובייקטיביות שלה, שבה התייחסותיות אינטרסובייקטיבית מילולית ובלתי־מילולית כאחת. אף כי שיטת EMDR ותובנותיה כוללות מרכיבים של דקויות רגשיות פסיכודינמיות, בדומה לאלו המשולבים בהיגדים החיוביים והשליליים בפרוטוקול ה־EMDR (Shapiro, 2002), בפרק זה אני מתארת את היישום המפורש יותר של השיטה העדכנית המתמקדת בהיקשרות ובהבנה, כפי שהוצעה על־ידי מטפלי EMDR (Parnell, 2013).

הפרק החמישי – החיפוש אחר תשוקות אבודות, יישום שיטת EMDR בעבודה הפסיכואנליטית – פותח את חלקו השני של הספר. פרק זה מתאר את עבודתי האנליטית עם מטופלת, אשר במהלכה תכונות ייחודיות מסוימות של העבודה הובילו אותי להחלטה ליישם מודל טיפולי מותאם המבוסס על שיטת EMDR במטרה לקדם את עבודתנו האנליטית. כאן יושמה שיטת EMDR בצמידות לעבודה האנליטית כדי לסייע לגשר על הפרגמנטציה והפיצול של המטופלת. חשתי שהשינוי חיוני משום שהחוויה בחדר הטיפול עם המטופלת הזו הייתה מוחשית למדי; לא ניתן היה לתווך את הדיסוציאציה רק באמצעות שיחה. מאמציי לתקשר עם המטופלת באופן רגשי הובילו אותי להאמין שאנו לכודות, וכי אפשר שלא יעלה בידי לסייע לה לתקשר עימי באופן בין־אישי, ולמעשה גם לא עם אחרים משמעותיים בחייה. נסיבותיה הייחודיות יצרו תחושה של דחיפות, שארחיב עליה בפרק. הנסיבות הללו הובילו אותי להחלטה לא אופיינית – לשלב שיטת EMDR בעבודה האנליטית. הבחנתי שהשימוש ב־EMDR אכן היטיב עם מטופלת זו, והבנה זו הובילה אותי לנסות דרכים שונות של שילוב בין שיטת EMDR לפסיכואנליזה התייחסותית גם עם מטופלים אחרים.

בפרק טיפול זוגי – עבודה בטנדם, שהוא הפרק השישי, אני מתמקדת בעבודתי עם זוגות אשר איבדו את דרכם בנבכיה של טראומה התייחסותית ישנה ולא מדוברת. לאחר שראיתי כיצד השתחזר הכאב הישן של כל אחד מבני־הזוג במערכת היחסים שלהם, הצגתי להם פעילויות משותפות שיוכלו לבצע מחוץ למשרדי. פרק זה מתאר את הפעילויות היומיומיות הללו, אשר שימשו תחליף לגירוי דו־צידי (BLS) במטרה לשחרר רגשות קפואים בגופם. אני מתארת כאן כיצד גירוי דו־צידי מותאם זה אִפשר אינטימיות מחודשת ותקשורת ספונטנית יותר. לאחר מכן אני מתארת כיצד גישה פסיכודינמית התייחסותית סייעה בהפניית הקשב להכלת השלם הרגשי, ובכך חיזקה את אופי ההיקשרות בין בני־הזוג. היקשרות מחודשת זו היוותה בסיס שאִפשר לכל אחד מהם לתמוך בצרכיו המוקדמים של האחר, ונתנה מקום לתחילתה של התמודדות עם הטראומה.

בניסוח תובנותיי מעבודה עם זוגות אני מציעה שעבודה עם בני־זוג דומה לעיתים קרובות לעבודה הטיפולית הנעשית עם אדם הסובל מהפרעת אישיות דיסוציאטיבית, כשמצבי עצמי נעים ונדים בין בני־הזוג כדרך לחלוק מתח רגשי בלתי־נסבל. אני נותנת את הדעת על הרעיון שלפיו פגישות EMDR פרטניות, כמו גם בנוכחותו של כל אחד מבני־הזוג בתהליך העיבוד של האחר, יכולות להגביר אמפתיה ורצון לתמיכה אצל בן־הזוג הצופה. היכרות עם סוג זה של נוכחות עדה (Witnessing) עשויה לסייע למערכת היחסים של בני־הזוג מחוץ לחדר הטיפול.

הפרק השביעי – זהות העצמי (I-DENTITY): האם אפשר לבטוח באהבה? – מדגים את עבודתי עם אישה שהגיעה לטיפול לאחר שחוותה אירועים מפחידים שבהם חשה זעם, חרדה, ודיכאון סמוי, שיצאו מכלל שליטה. אני דנה בשימוש בשיטת EMDR כדרך לבוא במגע עם אירועים בהווה לצד חוויות מוקדמות וזיכרונות מפורשים מנקודות התפתחותיות שונות בחייה של מטופלת זו, כמו גם חוויות טרום־מילוליות מגולמות בגוף שנחרתו בנפשה, רדפו אותה מרבית חייה, ורוקנו אותה מבחינה התייחסותית עד שנותרו לה מעט מאוד קשרים אישיים ובעלי משמעות. נוסף על כך אני דנה בכמה שינויים והתאמות שערכתי בפרוטוקול ה־EMDR, כאשר אני מביאה בחשבון את הגישה הפסיכואנליטית, כך שאוכל לשלב בין שתי השיטות מבלי לגרוע מיתרונותיה של אף לא אחת מהן. אני מראה כיצד שיטת EMDR מאפשרת גישה אל טראומה התייחסותית מגולמת בגוף ופינוי של המכשולים הנובעים ממנה, וכן מסייעת בהנצת תהליך אֵבל, ובה בעת חושפת היקשרות למה שאבד כצורה של זהות העצמי, כפי שאני מכנה זאת, בהיעדר מערכות יחסים ממשיות. אני דנה בקושי שחווים אנשים אשר נאלצים להתחיל בחייהם על רקע הזדהות עם הרִיק הנובע מהיעדרו של קשר אנושי משמעותי, כאשר לא קיימות אפשרויות אחרות בנמצא. לבסוף, באמצעות השימוש ב־EMDR ודרך התפתחותו של קשר ההעברה וההעברה הנגדית אשר נוצר במהלך טיפול, אני מתארת כיצד ייצוגים מנטליים של אובייקטים אהובים כסובייקטים מסייעים להתפתחות של אינטרסובייקטיביות מעֲברית.

EMDR נפקד – כוחו של היגד ה"לא", זו כותרתו של הפרק השמיני. הפרק דן בשאלה: עד כמה ניתן לשנות את פרוטוקול ה־EMDR כך שהשינוי ייחשב עדיין כהתאמה ולא כטכניקה חדשה? באמצעות הדגמה קלינית אני בוחנת את השימוש בכלים ייחודיים, פרי שיתוף פעולה בין האנליטיקאית והמטופלת במהלך יחסיה השבריריים של המטופלת עם מאמציה להרות ולהביא ילד לעולם. חרף התנגדותה של המטופלת לשימוש בטכניקה מקובלת של EMDR, בעקבות שיחתנו על אודות שילוב של אפשרות זו בעבודה הפסיכודינמית היא דיווחה שמצאה את עצמה במצב של חלימה בהקיץ ספונטנית שעה שעסקה בהרכבת פאזל. תהליך זה אִפשר לה לראות את היתרון הטמון בהפעלה לא מכוונת של המוח החושב כדרך המסייעת להצפתו של תוכן רגשי, בדומה לתהליך המתעורר בעקבות גירוי דו־צידי בשיטת EMDR. גילוי זה הוביל לשיח על צורות אחרות של גירוי דו־צידי אשר באפשרותה ליישם בפגישה ועדיין להרגיש בטוחה כדי לתמוך בהעלאת חומר רגשי ובעיבודו, הן באמצעות פרוטוקול ה־EMDR הן דרך התחקות התייחסותית אחר חומר רגשי, שאם לא כן – היה נותר חסום.

בפרק התשיעי – מסקנות: שילוב מחדש של הלחן והמילים – בעקבות הדוגמאות הקליניות הקודמות חוזר הפרק לרעיונותיו העיקריים של הספר, ומציע כיוונים אפשריים לבחינה בין־תחומית עתידית של האופן שבו ניתן להטמיע מרכיבים של שיטת EMDR בפסיכואנליזה התייחסותית. מלבד זאת, הוא שופך אור על היתרונות ההדדיים שניתן להפיק משיתוף פעולה בין האנליטיקאית והמטופלת כדרך לסייע להתפתחותו של התהליך הטיפולי. בפרק זה אני דנה ביעילות של שזירה מסוג זה כדרך אפשרית להיטיב עם מטופלים אחדים בשלבים מסוימים של הטיפול שלהם. אני חותמת את הספר בהשקפתי כי יכולתנו לסייע למטופלים לחוות רגשות שאיימו עליהם בעבר, הן באמצעות החְזקה אנליטית במסגרת הטיפול הן באמצעות כוחה של שיטת EMDR בפיתוח סיבולת גדולה יותר לחרדות הנובעות מהטראומה ההתייחסותית, ובשל כך בהפחתת כוחה של הטראומה בחייהם – פותחת דלתות חדשות למחקר בעל ערך.