אוטוביוגרפיות של שיגעון

פרק ראשון קריאה רב-ממדית באוטוביוגרפיות של שיגעון

ספר זה מציע קריאה רב-ממדית באוטוביוגרפיות של שיגעון שנכתבו החל מאמצע המאה התשע עשרה ועד שנות השבעים של המאה העשרים, על ידי אנשים שסבלו מפסיכוזה ושחלקם אובחנו כסכיזופרנים. בפרט יושם דגש על ייצוגים של סכיזופרניה ושיגעון בספרות, על אופני השימוש המשתנים במדיום הספרותי ועל הזיקה שבין האוטוביוגרפיות לבין תאוריות פסיכולוגיות ופסיכואנליטיות בנות זמנן.1 דרך ההתחקות אחר אוטוביוגרפיות נבחרות - המבקשות לתאר את סיפור החיים עם סכיזופרניה, את חווית הפסיכוזה ואת הטיפול וההתמודדות - אבקש לבחון את השינויים שחלו לאורך השנים באופני הייצוג של סכיזופרניה, ואת הדרכים שבהן ייצוגים ספרותיים אלו נתרמו על ידי תאוריות פסיכולוגיות רווחות ואף תרמו לעיצובן. זאת כיוון שהתאוריות הסובייקטיביות של החולים לגבי סכיזופרניה אינן נוצרות בחלל הריק, אלא תוך מגע מתמיד עם הממסד הפסיכיאטרי ועם השפה הרפואית, וכן עם רעיונות פסיכולוגיים בולטים אחרים המעצבים את תפיסתם. הפנייה אל הספרות האוטוביוגרפית מאפשרת לתת קול לתפיסות הסובייקטיביות של אנשים הסובלים מסכיזופרניה ובכך להציע נקודת מבט שונה על ההיסטוריה של סכיזופרניה, כפי שנכתבה בידי המתמודדים עצמם.

סכיזופרניה

סכיזופרניה נחשבת לאחת ההפרעות החמורות ביותר בספקטרום של מחלות הנפש. במסגרת הרפואית מקובל לחשוב שסכיזופרניה היא מחלה של המוח, שיש לה בסיס ביולוגי וגנטי חזק. ההפרעה מופיעה אצל כ-1% מהאוכלוסייה הבוגרת, ללא הבדל משמעותי בין גברים ונשים, אף שאצל גברים המחלה נוטה להתפרץ בגיל מוקדם יותר, והפרוגנוזה פחות טובה ביחס לנשים. כמו כן, אין הבדל משמעותי בשיעור ההפרעה בין תרבויות שונות, אם כי נמצא קשר בין שכיחות מוגברת של סכיזופרניה לבין מעמד סוציו-אקונומי נמוך.

סכיזופרניה לא הייתה קיימת מאז ומעולם; זו נוסולוגיה פסיכיאטרית שנוצרה בראשית המאה העשרים על ידי אויגן בלוילר, וששורשיה נעוצים בחשיבתו של אמיל קרפלין ובפסיכיאטריה הגרמנית והצרפתית של המאה התשע עשרה. ואכן, אם מתבוננים על סכיזופרניה כעל קטגוריה פסיכיאטרית, מדובר באבחנה שיש לה היסטוריה ושניתן להתחקות על שורשיה ועל השינויים שחלו בהמשגתה, במודלים המסבירים אותה ובשיטות הטיפול בה. בלי להרחיק לכת מבחינה היסטורית, שורשים ושינויים אלה קשורים למצבה של הפסיכיאטריה באירופה ובארצות הברית מאמצע ועד סוף המאה התשע עשרה (Porter, 2002). באירופה ובארצות הברית הוקמו בתקופה זו, על פי חוק, בתי משוגעים ציבוריים; ובניגוד לתקופות קודמות - שבהן לא הייתה לרופאים בלעדיות על הטיפול במי שנראו כבלתי שפויים - עתה ניתנו לרופאים סמכויות הטיפול מכוח חוק. במבט לאחור, דומה שהטיפול הרפואי באותה עת לא היה יעיל במיוחד: בתי המשוגעים התמלאו, התנאים בהם היו ירודים ולא נמצא לחולים ריפוי הולם. בין הטיפולים שהיו מקובלים בבתי המשוגעים ניתן למנות בעיקר שיטות טיפול פיזיות כגון מקלחות קרות, קשירה, הקזת דם ומתן חומרים שונים. עוד בסוף המאה השמונה עשרה הופיעה שיטת טיפול שנקראה 'טיפול מוסרי' (Moral Treatment), שלא הייתה מעוגנת במודל רפואי והציעה להתייחס אל החולים באופן הומני ולשפר את מצבם באמצעות טיפול התנהגותי, אכיפת משמעת ועידוד לערכים דתיים. במשך עשרות שנים נודעה לשיטת טיפול זו השפעה רבה, במיוחד בחוף המזרחי של ארצות הברית, אך במהלך המאה התשע עשרה הלכה ודעכה השיטה עד שנכחדה. הזרם המרכזי בפסיכיאטריה דגל במודלים ביולוגיים, ועם התבססות מעמדם של הרופאים התגברו תפיסות תורשתיות ודגנרטיביות של שיגעון, שראו בו תוצאה של פגיעה במוח. יש הסבורים שגילוי הגורם ל-General Paralysis (הפרעה שנחשבה לנפשית אך התגלתה כתוצאה של מחלת העגבת), בסוף המאה התשע עשרה, תרם למוטיבציה למצוא מקור ביולוגי גם להפרעות נפשיות אחרות.

מאמץ רב הוקדש בקרב הרופאים ליצירת קטגוריות פסיכיאטריות למחלות נפשיות, בהנחה שאם הקטגוריה תוגדר כהלכה, יוכל להימצא הגורם הפיזיולוגי למחלה ויפותחו דרכי טיפול מתאימות. המודלים הביולוגיים של שיגעון היו מקובלים בייחוד בפסיכיאטריה הגרמנית, שבה לא היה פיצול בין תחום הפסיכיאטריה לתחום הנוירולוגיה. בשנת 1896 טבע פסיכיאטר גרמני בשם אמיל קרפלין (Kraepelin, 1896) את הקטגוריה האבחנתית 'דמנציה פריקוקס' (Dementia Praecox) כסינתזה בין כמה קטגוריות שנתפסו עד אז כנפרדות, כגון קטטוניה (Catatonia), הבפרניה (Hebephrenia) ופרנויה (Paranoia). המונח 'דמנציה פריקוקס', או 'שיטיון הבחרות' בעברית, שימש כקטגוריה אבחנתית שהצביעה על דמנציה המופיעה בגיל צעיר ומידרדרת במהירות. קרפלין ראה את הדמנציה - ההידרדרות הפרוגרסיבית של היכולות המנטליות - כמאפיין המרכזי של הקטגוריה החדשה שיצר.2

הפסיכיאטר השוויצרי אויגן בלוילר (Bleuler, 1911) טבע בשנת 1911 את המונח 'סכיזופרניה' כקטגוריה אבחנתית מקבילה ל'דמנציה פריקוקס' של קרפלין. השם החדש הורכב משילוב של המילים היווניות schiz ו-phren ומשמעותו המילולית היא split mind. המונח תורגם לעברית כ'שסעת'. הבחירה במונח 'סכיזופרניה' נועדה לסמן את הפיצול המתרחש בין התהליכים המנטליים השונים כמהותי להבנת ההפרעה (לתפיסתו של בלוילר). כמו כן, על ידי בחירה בשם חדש הדגיש בלוילר את ההבדל בין מחקריו של קרפלין - ששמו דגש על התהליכים הדמנטיים של התפוררות היכולות הקוגנטיביות - ובין עבודתו שלו ששמה במרכז את ההפרעות בחשיבה, ברגש, בשפה וביחס אל המציאות. בשונה מקרפלין - שהציע גישה סומטית חד-ממדית להבנת הקטגוריה שטבע - בלוילר הציע גישה מורכבת שנתנה מקום גם להיבטים פסיכולוגיים ודינמיים. בלוילר אף התעניין בעבודתו של פרויד ובפסיכואנליזה. למעשה, הוא לא תיאר הפרעה אחת אלא קבוצת הפרעות שלהן ארבעה סימפטומים מרכזיים (4A): הפרעה באפקט, הפרעה באסוציאציות, אוטיזם (ניתוק מהמציאות) ואמביוולנטיות. תרומה מרכזית נוספת להמשגת הסימפטומים המרכזיים בסכיזופרניה היא זו של קורט שניידר (Schneider, 1959), שהגדיר כמה סימפטומים מסדר ראשון כמרכזיים לקביעת אבחנה של סכיזופרניה, כגון דלוזיות של יחס והלוצינציות שמיעתיות שונות. מחקריהם של קרפלין, בלוילר ושניידר השפיעו רבות על עיצוב הקטגוריה המודרנית של סכיזופרניה כפי שהיא מובנת היום.

הנוסולוגיה הפסיכיאטרית 'סכיזופרניה', כפי שהיא באה לידי ביטוי במהדורות השונות של מדריך הפסיכיאטריה האמריקנית להפרעות נפשיות, ה-DSMא (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), עברה שינויים במהלך השנים, בייחוד בקריטריונים הדרושים לקביעת האבחנה. האבחנה על פי DSM-IV ניתנת אם מתקיימים לפחות שניים מקריטריונים אלה במשך פרק זמן של חודש לפחות: 1. דלוזיות, 2. הלוצינציות, 3. דיבור לא מאורגן, 4. התנהגות לא מאורגנת או קטטונית, 5. סימפטומים שליליים (כגון הפרעה באפקט, השטחה רגשית, אלוגיה, חוסר מוטיבציה). נוסף על הסימפטומים האקוטיים יותר, האבחנה מצריכה ירידה בתפקוד החברתי או התעסוקתי וכן ירידה בשמירה על ההיגיינה האישית. אם סימפטומים אלו קיימים במשך פרק זמן של שישה חודשים, ניתנת אבחנה של סכיזופרניה.

המטרה המוצהרת של המהדורות האחרונות של ה-DSM היא לשמש בסיס למחקר ולא לספק הסבר אטיולוגי להפרעות השונות. לפיכך נעדרים ממהדורות אלה הסברים תאורטיים, והקריטריונים לאבחנות השונות מתבססים על תופעות נצפות. אלא שבכל זאת קיימת הנחה חזקה, שמאחורי מערכת הקריטריונים הנצפים ישנה מחלה בעלת בסיס ביולוגי, ושבאמצעות מחקר ניתן יהיה להתחקות אחר הגורמים להיווצרותה ולפתח עבורה טיפול מתאים. מנקודת המבט של המודל הרפואי, נתפסת הסכיזופרניה באופן מהותני כמחלה, והיא מוגדרת בשנים האחרונות כמחלה של המוח. המחקר בתחום, רובו ככולו מתמקד באיתור הגורמים למחלה, דרך פעילותם של נוירוטרנסמיטרים, וכן במחקר גנטי, במחקרי הדמיה מוחית ובפיתוח טיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי.

גוף המחקר העוסק בסכיזופרניה מנקודת המבט של המודל הביו-רפואי הוא עצום, ומהווה את רוב רובו של המחקר בתחום זה. המודל הביו-רפואי של סכיזופרניה מעוגן כאמור - מראשית ההיסטוריה של קטגוריה זו - בחשיבתם של קרפלין ובלוילר. אך הוא צבר תאוצה עם השנים, וניתן לומר שהפך למודל הדומיננטי מאז גילוי הטיפול התרופתי האנטי-פסיכוטי בשנות החמישים של המאה העשרים. בלי לבטל את תרומתו הרבה של המודל הרפואי לחקר הסכיזופרניה ולפיתוח דרכי טיפול חדשות, ניתן להרחיב את היריעה ולהתבונן במחלות בכלל, ובסכיזופרניה בפרט, כתופעות בעלות ממדים נוספים.

המשגתו של ארתור קליינמן (Kleinman, 1988), פסיכיאטר ואנתרופולוג של הרפואה, המבחינה בין רובד ביולוגי (disease), סובייקטיבי (illness) וחברתי-תרבותי (sickness) של מחלות, יכולה לשמש בסיס רעיוני להרחבת היריעה. קליינמן הגדיר שלושה רבדים של המושג 'מחלה':

Disease - הממד הביולוגי של המחלה מנקודת מבט ביו-רפואית. מייצג את הבעיה מנקודת מבטו של איש המקצוע, ומוגדר במונחים של שינוי במבנה הביולוגי או בפונקציה ביולוגית בלבד.

Illness - הממד הסובייקטיבי והחווייתי של החולי מנקודת מבטם של החולים, בני משפחותיהם וסביבתם החברתית. מייצג את החוויה האנושית של סבל ממחלה.

Sickness - הממד החברתי-תרבותי של המחלה. מייצג מערכת משמעויות רחבה הכוללת התייחסות לכוחות כלכליים, פוליטיים, ממסדיים ועוד.

חקר הממד ההיסטורי-חברתי-תרבותי של סכיזופרניה

ניתן להשתמש במודל של קליינמן על מנת להרחיב את נקודת המבט בנוגע לחקר הסכיזופרניה. אך מכיוון שעניינו של ספר זה אינו בסכיזופרניה כמחלה (disease), אשאיר בצד את גוף המחקר שעוסק במודל הביו-רפואי, שכאמור מהווה את רוב רובו של המחקר בתחום, ואסקור להלן גישות שונות לחקר הסכיזופרניה. לצד המחקר הביו-רפואי המתמקד במחלה, ניתן למצוא גם עבודות המתמקדות בהבנת הסכיזופרניה בהקשר היסטורי, חברתי ותרבותי (sickness). דוגמאות לסקירת ההיסטוריה של המונח 'סכיזופרניה', דרך התחקות אחרי המשגתה של הקטגוריה בספרות המקצועית הפסיכיאטרית והפסיכולוגית, ניתן למצוא בספרו הקלאסי של סילבנו אריאטי (Arieti, 1974),א Interpretation of Schizophrenia, כמו גם במחקרים עכשוויים יותר (Berrios, Luque & Villagran, 2003; Howells, 1991). לצד מחקרים שמרניים יותר, הדבקים בתיעוד היסטורי, ישנם גם מחקרים הבוחנים בעין ביקורתית את ההיסטוריה הקונספטואלית של הסכיזופרניה ואת החשיבה התאורטית, ומבקשים לערער על תוקפה של הקטגוריה ועל מידת השימושיות שלה מבחינה אבחנתית, טיפולית ומחקרית (Bentall, 1990; Boyle, 1990).

חקר ההיסטוריה הקונספטואלית של הסכיזופרניה, מנקודת מבט הבנייתית, מציג תמונה של ההפרעה לא כמהות יציבה מעבר לזמן ולמקום, אלא כקטגוריה שהבנתה התאורטית משתנה תדיר כפונקציה של גורמים היסטוריים ותרבותיים. גישה זו מושפעת במידה רבה ממחקרו הקלאסי של מישל פוקו 'תולדות השיגעון בעידן התבונה' (פוקו, 1972), שאמנם לא חקר באופן ספציפי קטגוריה פסיכיאטרית מובחנת כגון סכיזופרניה, אלא התחקה אחר הקטגוריה התרבותית הרחבה יותר של השיגעון. בעבודה רחבת היקף זו נקט פוקו מתודה היסטורית-גנאלוגית על מנת להתוות את הגבול שבין שיגעון לתבונה בתרבות המערבית, החל בימי הביניים ועד סוף המאה השמונה עשרה. פוקו תיאר את השיגעון לא כישות ביולוגית העומדת בפני עצמה, אלא כמבנה חברתי שבאמצעותו מגדירה החברה מה נחשב תבוני וכלול בגבולותיה ומה נחשב 'אחר'. החומרים המשמשים את פוקו בניתוח מושג השיגעון אינם רק הספרות הרפואית והפסיכיאטרית המתארת את המחלות והטיפול בהן, אלא גם יצירות אמנות, ספרות והגות. בעזרתן של אלה המשיג פוקו את יחסה של החברה אל השיגעון. עניינו של פוקו איננו בחוויה הסובייקטיבית של המשוגע, אלא באופנים שבהם מוקדי הכוח בחברה מעצבים את מושג השיגעון ואת דמותו של המשוגע.

גישתו של פוקו יושמה גם על חקר ההבניה החברתית של סכיזופרניה, בניסיון לבחון כיצד הפרעה זו מיוצגת בשיח הפסיכיאטרי והפסיכולוגי, כלומר במוקדי הכוח המרכזיים המעצבים את תפיסת ההפרעה. דוגמה לעבודה העוסקת בהבניה של הפרעות נפשיות היא ספרו של סנדר גילמן Disease and Representation א(Gilman, 1988), העוסק באופני ההבניה של שיגעון ומחלה ובייחוד בייצוגים הוויזואליים שלהם בתרבות. גילמן ייחד שני פרקים בספרו לבחינת הקטגוריה 'סכיזופרניה', ותיאר את השתלשלותו של המונח ואת השינויים שחלו בהמשגתו התאורטית הן בפסיכיאטריה הן בתאוריות פסיכואנליטיות ופסיכולוגיות. כמו כן, הוא בחן ייצוגים ויזואליים של הסכיזופרן בתרבות המערבית, כגון ייצוגים באמנות ובצילום (ייצוגים שנעשו על ידי סכיזופרנים או על ידי אחרים), כביטוי תרבותי שנמצא באזור ביניים שבין הפסיכיאטריה לאמנות.3 גילמן מציין שהעניין שגילו תאורטיקנים מרכזיים בתוצרים האמנותיים של סכיזופרנים, כדוגמת עניינו של פרויד ביומנו של השופט פאול דניאל שרבר, ודיונו של קארל יאספרס בשפה, באמנות ובכתיבה של החולים, תרמו לראיית התוצרים האמנותיים של החולים כמפתח להבנת הסכיזופרניה (Gilman, 1988, p. 217). אלא שהעניין בתוצרים האמנותיים בכלל, ובכתיבה בפרט, התמקד בהבנת הפנומנולוגיה של הסכיזופרניה מחד גיסא; ובניסיון לקרוא בין השורות של הלא מודע של המחבר, על מנת להבין את הדינמיקה הנפשית שלו, מאידך גיסא. התוצר האמנותי נתפס אפוא כסימפטום החושף את ההפרעות בחשיבה, בשפה ובתפיסת המציאות של האדם הסכיזופרני.

לצד המחקר ההיסטורי והקונספטואלי ניתן למצוא גם מחקר המתבונן באופנים שבהם סכיזופרניה נתפסת ומיוצגת בחברה ובתרבות המערבית ובתרבויות אחרות. כך, לדוגמה, באסופת המאמרים Pathologies of the Modern Self א(Levin, 1987) נעשה ניסיון לבחון באופן בין-תחומי פתולוגיות כגון נרקיסיזם, סכיזופרניה ודיכאון לא כמחלות נפש אלא כתופעות תלויות זמן ותרבות, המשקפות את חוויות העצמי ומצוקותיו בתקופה המודרנית. לצד כתיבה כגון זו, השואבת את השראתה בעיקר מהפילוסופיה וההגות הפוסט-מודרנית, ישנם גם מחקרים אפידמיולוגיים המבוססים על נתונים אמפיריים והמציעים השוואה בין-תרבותית. לדוגמה, מחקר אורך בין-תרבותי ידוע על סכיזופרניה נערך על ידי ה-World Health Organizationא (WHO, 1973, 1979). מחקר זה, ומחקרי ההמשך שלו, השוו אוכלוסייה של חולי סכיזופרניה בארצות מפותחות עם אוכלוסיית חולים בארצות המתפתחות, ומצאו שקיים הבדל רב בפרוגנוזה, וששיעורי ההחלמה והשיפור בתפקוד גבוהים יותר דווקא במדינות המתפתחות. ממצא חזק זה יכול להעיד על מקומה הייחודי של התרבות בעיצוב ההפרעה, ועל השפעתם של גורמים כמו מבנה משפחתי, אמונות דתיות, תפיסתן של מחלות הנפש והפרקטיקות הטיפוליות על מהלך ההפרעה (Hopper, 2004).

ספר חשוב ביותר מהשנים האחרונות, המציע אוסף של מחקרים העוסקים בחקר הסכיזופרניה מנקודת מבט בין-תחומית ובין-תרבותית, הוא אסופת המאמרים Schizophrenia, Culture, and Subjectivityא (Jenkins & Barrett, 2004). ספר זה מציע מבט רחב על מערכת הקשרים והמשמעויות שבין סכיזופרניה, תרבות וחוויה סובייקטיבית. חלק מהמאמרים מציגים עבודה אתנוגרפית עם חולי סכיזופרניה מתרבויות שונות, ומדגימים את השפעתה של התרבות המקומית על עיצוב חווייתם הסובייקטיבית של החולים. אך לצד בחינת ההבדלים הבין-תרבותיים, חשיבותו של הספר היא בהצבת הממד הסובייקטיבי של החוויה הסכיזופרנית כנקודת מוצא לבחינת מקומה של התרבות בעיצוב ההפרעה. כתוצאה מכך נוצרים גשרים בין הממד החברתי-התרבותי של המחלה והייצוגים הקולקטיביים שלה ובין החוויה הסובייקטיבית של החולים, וכך נפתח פתח לבחינת יחסי הגומלין בין ההבניה החברתית של סכיזופרניה ובין האופן שבו היא נחווית על ידי הסובלים ממנה בהקשר תרבותי מסוים.

חקר הממד הסובייקטיבי-חווייתי של סכיזופרניה

אם מפנים את נקודת המבט אל הממד הסובייקטיבי בסכיזופרניה ואל גוף הידע המחקרי בתחום זה, לא ניתן להתעלם מתרומתה של התאוריה הפסיכואנליטית. עוד בראשית ימיה של הקטגוריה הפסיכיאטרית 'סכיזופרניה', גילתה הפסיכואנליזה עניין רב בהבנת הדינמיקה הנפשית הפסיכוטית ובתיאור החוויה הפסיכוטית. ישנו ויכוח מהותי ארוך שנים בין המודל הפסיכיאטרי הסומטי של סכיזופרניה, שראשיתו בעבודתם של קרפלין ובלוילר, לבין המודל הפסיכואנליטי, שראשיתו בתאוריה של פרויד. הפסיכיאטריה הסומטית ראתה את הסימפטומים הפסיכוטיים כביטוי למחלה פיזית שמקורה במוח, ומתוך כך כמשוללי משמעות בפני עצמם. פרויד, אבי הפסיכואנליזה, ראה את אותן דלוזיות והלוצינציות מוזרות כניתנות לפרשנות וכעומדות בשורה אחת עם תוצרים אחרים של נפש האדם, כגון חלומות, משחקי ילדים, פליטות פה, בדיחות ואף מערכות אנושיות רחבות יותר של תרבות, דת ואמנות.

פרויד לא הרבה לפגוש חולים פסיכוטיים בקליניקה שלו,4 ולפיכך היה עליו למצוא ערוץ אחר על מנת לחקור את הדינמיקה הפנימית של הפסיכוזה. ואכן, הוא בחן את חשיבתו התאורטית ופיתח אותה באמצעות ניתוח ספר הזיכרונות של השופט הגרמני דניאל פאול שרבר (Freud, 1911).5 מתוך פרשנותו לספרו של שרבר ניתן להבין שהוא ראה את הפסיכוזות כתופעות נפשיות, הניתנות להסבר בתוך מערכת המשמעות הפסיכואנליטית באמצעות מושגים כגון הלא מודע, קונפליקטים תוך-נפשיים ומנגנוני הגנה. בהמשך פיתח פרויד תפיסה זו והמשיג את הקונפליקט הפסיכוטי כקונפליקט בין האגו לבין המציאות, שתוצאתו היא דחיית המציאות החיצונית וכינון מציאות חלופית המבוססת על המציאות הפנימית (Freud, 1924a, 1924b). אולם אף שפרויד כלל את הפסיכוזות כניתנות להבנה במסגרת התאוריה הפסיכואנליטית, הוא הביע ספק לגבי האפשרות לטפל בחולים אלו באמצעות הפרקטיקה הפסיכואנליטית, כיוון שלטענתו הם אינם מסוגלים ליצור יחסי העברה אל האנליטיקאי. כלומר, פרויד חשב שהאנרגיה הנפשית הליבידינלית של האדם הפסיכוטי כה מושקעת באגו שלו, עד שהוא אינו פנוי להשקיע אנרגיה נפשית בקשר עם אחרים, לא כל שכן ליצור יחסי העברה אל דמות מטפלת. מכיוון שיחסי ההעברה שנוצרים במפגש בין מטפל ומטופל הם מאבני היסוד של הטיפול הפסיכואנליטי, פרויד סבר שמטופלים פסיכוטיים אינם מתאימים לאנליזה.

אף שתפיסתו של פרויד עיצבה את יחסה האמביוולנטי של הפסיכואנליזה אל תחום הפסיכוזה והטיפול בה, ממשיכיו של פרויד עבדו עם חולים פסיכוטיים באמצעות הפרקטיקה הפסיכואנליטית, והמשיכו לפתח את החשיבה הקלינית והתאורטית על הפסיכוזה. בין התאורטיקנים הבולטים של הפסיכוזה, שאף טיפלו בחולים פסיכוטיים, ניתן לציין דמויות ידועות מהפסיכואנליזה הבריטית כגון מלאני קליין, הרברט רוזנפלד, חנה סגל, דונלד ויניקוט ווילפרד ביון. לצִדם ניתן למנות דמויות בולטות בפסיכואנליזה האמריקנית כגון הארי סאליבן, פרידה פרום-רייכמן והרולד סירלס, שהציעו להתבונן בסכיזופרניה לא רק כהפרעה שמקורה בקונפליקטים לא מודעים, אלא גם כהפרעה שזירתה המרכזית היא אינטרסובייקטיבית. גם אנשי הזרם האנטי-פסיכיאטרי שצמח מתוך הפסיכואנליזה והגישה האקזיסטנציאליסטית, שנציגם המובהק הוא ר.ד. לאינג, תרמו להבנת הסכיזופרניה כמעין מיקרוקוסמוס, כלומר מצוקה של הפרט המשקפת את תחלואי המשפחה והחברה.6

באופן כללי ניתן לומר שהפסיכואנליזה על זרמיה השונים היא מערכת תאורטית, המציעה מסגרת משמעות להבנת החוויה הפסיכוטית ומשמעותה הנפשית. אולם העניין הפסיכואנליטי לרוב איננו בחוויה המודעת של הסובייקט אלא ברבדים הלא מודעים, הווי אומר בחרדות הפסיכוטיות שנמצאות בבסיס הסימפטומים, במנגנוני הגנה פרימיטיביים כגון פיצול והשלכה המעצבים את תפיסת המציאות, וכן בקונפליקטים התוך-נפשיים והבין-אישיים. הפרשנות הפסיכואנליטית נגזרת אמנם מדבריו של המטופל, אך הניסיון הפרשני הוא לקרוא מבעד לשיח של הסובייקט.

לעומת זאת, חקר החוויה הסובייקטיבית בסכיזופרניה מחוץ לשדה הפסיכואנליטי, בייחוד בשדה האנתרופולוגי, מציע נקודת מבט שונה. המחקרים הקיימים מתבססים ברובם על ראיונות עם חולים, על עבודה אתנוגרפית או על חומר העולה מתוך פגישות טיפוליות. אלא שבעוד ההבנה הפסיכואנליטית של החוויה הפסיכוטית מתמקדת בלא מודע ובהשפעתם של כוחות תוך-נפשיים, מחקרים אלו מציבים את החוויה המודעת והמדווחת של החולים במרכז. כדוגמה למחקר מסוג זה ניתן לציין את עבודותיה של האנתרופולוגית ג'אניס ג'נקינס (Jenkins, 1997, 2004). ג'נקינס מציבה את החוויה הסובייקטיבית של חולי סכיזופרניה כנקודת מוצא להבנת תחושת העצמיות, היחסים החברתיים של החולים והאופן שבו יחסים אלו מושפעים מהמחלה, וכן להבנת הדרכים שבהן המחלה משפיעה על חיי היומיום של החולים, ולהבנת השפעתה של התרבות על עיצוב תפיסת המחלה.

גם בפסיכיאטריה ובפסיכולוגיה ישנם מחקרים על החוויה הסובייקטיבית בסכיזופרניה, אלא שהם מהווים אחוז מזערי בלבד ביחס למחקר הביו-רפואי. הפסיכולוגים ג'ים גיקי וג'ון ריד (Geekie & Read, 2009) בחנו את מאגרי המידע הממוחשבים המרכזיים בתחום הרפואה והפסיכולוגיה - MEDLINE ו-PSYCHINFO - בחיפוש אחר שיעור המחקרים המתמקדים בתחום החוויה הסובייקטיבית בסכיזופרניה. על פי בדיקתם, בשנים 1966-2008 רק 0.17% מהמחקרים במאגר הרפואי MEDLINE ו-0.33% מהמחקרים במאגר הפסיכולוגי PSYCHINFO עסקו בחקר החוויה הסובייקטיבית בסכיזופרניה (Geekie & Read, 2009, pp. 24-25). על מנת להתמודד עם אותו היעדר מחקרי, חקרו גיקי וריד את המשמעות המיוחסת לסכיזופרניה על ידי חולים, אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש והציבור הרחב. הפרק בספרם העוסק בחוויה הסובייקטיבית של החולים מבוסס על ניתוח עומק של פגישות מוקלטות עם חמישה עשר מטופלים בטיפול פסיכולוגי במרכז לטיפול במשבר פסיכוטי ראשון בניו זילנד. המחקר מתאר את מאמציהם של אותם מטופלים לתת משמעות לחוויות הפסיכוטיות ולתארן, להסביר את הגורמים לפסיכוזה ואת דרכי ההתמודדות היומיומיות שלהם עם הסימפטומים.

מחקרם של גיקי וריד בניו זילנד, כמו גם מחקרים נוספים שנערכו בדנמרק (Larsen, 2004) ובברזיל (Wagner & King, 2005), מצביעים כולם על החשיבות הרבה שאנשים הסובלים מהפרעות פסיכוטיות מייחסים לניסיון למצוא משמעות בחוויות שעברו. אך עדות ברורה לחשיבותה של מציאת משמעות בשיגעון עולה לא רק מראיונות אישיים ועבודה אתנוגרפית שיוזמים החוקרים, אלא גם ממאמציהם של אנשים הסובלים מהפרעות פסיכוטיות לייצר בעצמם נרטיבים סובייקטיביים של המחלה.

נרטיבים של מחלה

מקור חשוב לחקר החוויה הסובייקטיבית של מחלה כלשהי הוא הנרטיבים של החולים עצמם, המסופרים בגוף ראשון ומתארים את חייהם תוך התמודדות עם המחלה. עבודתו פורצת הדרך של ארתור קליינמן (Kleinman, 1988) על נרטיבים של מחלה, המספרים את סיפורי הכאב והסבל של החולים, התבססה על ניסיון קליני רב שנים בעבודה עם חולים הסובלים ממחלה פיזית כרונית. קליינמן טען שהבנתם של אנשי המקצוע אינה יכולה להיות שלמה בלי לתת מקום למשמעותה של המחלה עבור האדם הסובל ממנה. עבודתו של קליינמן משתלבת בעניין המחקרי הגובר, במדעי החברה, במושג הנרטיב. מחקרו היה הסנונית הראשונה שפתחה את השער למחקרים נוספים על נרטיבים של מחלה (Charmaz, 1991; Frank, 1995; Hawkins, 1993; Rimon-Keinan, 2002). מחקרים אלו ואחרים מציעים טיפולוגיה של הנרטיבים בהתבסס על מבנה הנרטיב ומטרת הכתיבה, וכן על ניתוח הבניית העצמי החולה באמצעות הכתיבה. אולם רוב רובו של המחקר על נרטיבים של מחלה עוסק במחלות פיזיות ולא בנרטיבים של מצוקה והפרעה נפשית.

הפסיכולוגית וחוקרת הספרות גייל הורנשטיין (Adame & Hornstein, 2006) ניסתה לבחון האם אמנם נרטיבים סובייקטיביים המתארים מצוקה רגשית שונים באופן קטגורי מנרטיבים של מחלה פיזית, וכן להציע טיפולוגיה אפשרית של הסוגה. היא בחנה עשרה נרטיבים בגוף ראשון, שנכתבו על ידי אנשים הסובלים מהפרעות נפשיות שונות, במטרה לאפיין את מבנה הנרטיבים, את מטרת הכתיבה ואת חוויית הכותב. בעקבות זה היא הציעה שלוש קטגוריות של נרטיבים: 1. נרטיב של דיכוי פסיכיאטרי - שמטרתו להביע מחאה כנגד הממסד הפסיכיאטרי, לעורר מודעות ציבורית ולפעול לשינוי; 2. נרטיב של העצמת הפסיכיאטריה - המביע לרוב רגשות חיוביים כלפי הממסד המטפל ומבקש לעורר השראה ותקווה אצל חולים אחרים; 3. נרטיב מרפא - המשמש את הכותב כחלק מתהליך ההתמודדות עם המצוקה הנפשית וההחלמה ממנה. מחקרה של הורנשטיין תורם לטיפולוגיה אפשרית, ואף שאינו מכריע בשאלת השוני הצורני בין נרטיבים של מצוקה נפשית ובין נרטיבים של מחלה, הוא מצביע על הקשרים המורכבים שבין נרטיבים אלו לבין הפרדיגמה הפסיכיאטרית השלטת. עם זאת, הורנשטיין אינה מביאה בחשבון את מאפייני ההפרעה המסוימת או את השינויים שחלו עם השנים בהבניית ההפרעה, כיוון שמחקרה מבוסס על מספר מועט של ספרים מתקופות היסטוריות שונות, שנכתבו על ידי אנשים הסובלים ממגוון רחב של הפרעות נפשיות.

נרטיבים של שיגעון

המונח 'נרטיבים של שיגעון' (madness narratives/ first person accounts of madness) מסמן באופן רחב טקסטים שנכתבו על ידי אנשים הסובלים מהפרעות נפשיות והמתארים 'מבפנים' את סיפור חייהם עם מצוקתם הנפשית - את החוויות הרגשיות והמנטליות, את הטיפול הפסיכיאטרי או הפסיכולוגי, את ההתמודדות עם ההפרעה ואת ההחלמה ממנה. 'נרטיבים של שיגעון' מתארים מגוון רחב של הפרעות נפשיות, החל באלכוהוליזם, קלסטרופוביה והיפוכונדריה, וכלה בהפרעות אכילה ומצב רוח ובסכיזופרניה. אופני הכתיבה הם רבים: אוטוביוגרפיות שהתפרסמו, יומנים אישיים, סיפורי מתמודדים בגוף ראשון שהתפרסמו בכתבי עת מקצועיים ובעלונים של קבוצות עזרה עצמית, וכן בלוגים באינטרנט. אף מטרות הכתיבה הן מגוונות: מחאה נגד הממסד הפסיכיאטרי, נתינת תקווה למתמודדים אחרים, חיפוש אישי אחר משמעות לסבל הנפשי ועוד.

את ראשית העניין האקדמי בנרטיבים של שיגעון ניתן לראות באוספים של סיפורי שיגעון שהחלו להתפרסם בשנות השישים של המאה העשרים (Alvarez, 1961; Kaplan, 1964). בראשית שנות השמונים הרכיבו רוברט סומר ועמיתיו מאגר ביבליוגרפי המכיל ספרות אוטוביוגרפית של חולי נפש לשימושים מחקריים עתידיים (Sommer & Osmond, 1983; Sommer, Clifford & Nocross, 1998). הקריטריון ששימש אותם להכללת ספר במאגר ביבליוגרפי זה היה כתיבה בגוף ראשון על ידי אדם שאושפז בשל מחלת נפש. בהמשך נכללו במאגר גם ספרים שנכתבו על ידי אנשים שאובחנו כחולי נפש אך לא אושפזו. הביבליוגרפיה העכשווית ביותר של נרטיבים העוסקים במגוון של הפרעות נפשיות מכילה יותר משש מאות פריטים (Hornstein, 2011), וכוללת כתיבה של חולים ושל בני משפחותיהם, אנתולוגיות, ספרות ביקורתית ואף אתרי אינטרנט המציגים פרספקטיבות סובייקטיביות על שיגעון.

המגוון הרחב של הנרטיבים, ההולכים ומתרבים בשנים האחרונות, יכול להוות כר פורה לחקר הממדים השונים של ההפרעות הנפשיות, בין אם מדובר בממד הסובייקטיבי-הפסיכולוגי, ההיסטורי או התרבותי, או ביצירת מפגש בין שדות ידע שונים. מבחינה מחקרית, נרטיבים אלו יכולים להציע פתח להבנת הפנומנולוגיה של ההפרעות הנפשיות, כמו גם אפשרות להתקרב אל הממד הסובייקטיבי של חוויות מצוקה ושיגעון - בהיעדר דרך לא מתווכת אל חוויות אלו. אפשרות מחקרית נוספת היא לבחון את הנרטיבים על פני ציר כרונולוגי, ולהדגיש את השינויים שחלו עם השנים בכתיבה ובהבניה של ההפרעה, וכן לעקוב אחר השינויים שחלו באבחון, בטיפול ובתאוריה שמציע הממסד הפסיכיאטרי. זאת בשונה מראיונות אישיים, טקסטים של פגישות טיפוליות וחומרים אתנוגרפיים המציעים תמונת מצב נקודתית ותיאור חוויה סובייקטיבית, שיכולים לשמש בסיס להשוואות בין-תרבותיות אך אין באפשרותם להציע פרספקטיבה היסטורית רחבה יותר. בנוסף, הנרטיבים של החולים ושל בני משפחותיהם יכולים לשמש לחקר הפוליטיקה של ההפרעות הנפשיות ושל הכוחות השונים המשפיעים על עיצוב השיח, שכן בייחוד בשנים האחרונות - עם הקמתם של ארגוני מתמודדים - התפתח שיח של זכויות ונעשה ניסיון להשפיע על החקיקה בנושאים הקשורים לבריאות הנפש.

שימוש בנרטיבים של שיגעון בתחום הפסיכולוגיה

למרות התרומה הפוטנציאלית של נרטיבים של שיגעון להבנת הפנומנולוגיה של ההפרעות הנפשיות, לבחינת אופני הייצוג של החוויה הסובייקטיבית ולתיאור השינויים ההיסטוריים בהבניית ההפרעות, המחקר בתחום מועט, בייחוד כשמדובר בנרטיבים של אנשים הסובלים מסכיזופרניה. נרטיבים של סכיזופרניה זכו אמנם למחקר בתחום הפסיכולוגיה, אך לרוב כבסיס לתיאור פנומנולוגי של הסימפטומים הפסיכוטיים. כך, לדוגמה, ברברה פרימן (Freeman, 1974) סקרה ספרות אוטוביוגרפית של חולים שאובחנו כסובלים מסכיזופרניה, ומתוך תיאורים אלה ניסתה לאפיין מבחינה פנומנולוגית שינויים שהתרחשו בתפיסה ובקוגניציה בזמן המחלה. בינה סטנטון ואנתוני דייוויד (Stanton & David, 2000) התבססו על דיווחים אוטוביוגרפיים של חולי סכיזופרניה שהתפרסמו בכתב העת Schizophrenia Bulletin על מנת לתאר את הפנומנולוגיה של דלוזיות, וכן את החוויה הסובייקטיבית של החולים ואת תהליך התמודדותם עם הסימפטומים.

נוסף על השימוש בנרטיבים כבסיס למחקר תיאורי של סימפטומים, נעשו בהם גם שימושים קונקרטיים לסיוע בטיפול או ככלי בהכשרת סטודנטים בתחום בריאות הנפש. רוברט סומר (Sommer, 2003) דן בשימוש בספרות אוטוביוגרפית של חולים במסגרת פסיכותרפיה. ג'ון נוקרוס ועמיתיו (Nocross, Sommer, & Clifford, 2001) הציעו אופנים שונים לשילוב ספרות אוטוביוגרפית בקורסים לפסיכולוגיה אבנורמלית. לטענתם, ספרות זו היא בעלת ערך בהוראת הפסיכולוגיה בכך שהיא מעניקה פרספקטיבה 'מבפנים' על המחלה, ובדרך זו היא מסייעת לסטודנטים לגלות אמפתיה כלפי החולים ומאפשרת להם להבין מהי מחלת נפש בקונטקסט האישי, המשפחתי והחברתי. עדות נוספת לשימוש הנרחב בספרות זו, הן אצל אנשי מקצוע הן אצל החולים עצמם, ניתן למצוא במחקר שנערך בקרב פסיכולוגים ועסק בשימוש שעושים חולים במשאבי עזרה עצמית במסגרת פסיכותרפיה (Nocross, 2000). הפסיכולוגים דיווחו שכשני שלישים ויותר מהחולים נעזרו באמצעי עזרה עצמית, ו-69% מהחולים קראו אוטוביוגרפיות של חולים. המחקר אף מצא שכרבע מאנשי המקצוע ממליצים למטופלים שלהם לקרוא אוטוביוגרפיות מתחום בריאות הנפש.

שימוש נוסף בנרטיבים של שיגעון קשור בהתחזקות פרדיגמת ההחלמה, ובמעורבותם הגדלה והולכת של מתמודדים עם הפרעות נפשיות ושל בני משפחותיהם בקביעת המדיניות לגבי הטיפול הנפשי. משנות התשעים של המאה העשרים ישנה עדות למהפכה בתחום בריאות הנפש, המתבטאת בהתארגנויות של 'מתמודדים', כפי שהחולים מכנים את עצמם, ובהקמת קבוצות לעזרה והתמודדות עצמית עם הפרעה נפשית. התארגנויות אלו מבטאות את עמידתם של המתמודדים על זכויותיהם, והן גם ביטוי לרצונם לקחת חלק לגיטימי בשיח על ההפרעות הנפשיות. קולו של האדם הסובל מהפרעה נפשית, המובע בכתב או בעל פה, יכול לסמן את הניסיון לייצר מסגרת של משמעות, המקנה סמכות לחוויה הסובייקטיבית, והשונה מנקודת המבט שמציעים אנשי מקצועות בריאות הנפש. סו אסטרוף (Estroff, 2004), שחקרה נרטיבים בגוף ראשון של אנשים הסובלים מסכיזופרניה - המוצגים בעל פה בקבוצות עזרה עצמית או מתפרסמים בעלונים של מתמודדים ובכתבי עת מקצועיים - טענה שניתן לראות נרטיבים אלו כביטוי לוויכוח בין פרדיגמות שונות על כוח פוליטי ועל המקום הלגיטימי לעיצוב השיח על הפרעות נפשיות.

לא מפתיע שהספרות האוטוביוגרפית של המתמודדים עצמם אומצה על ידי ארגוני המתמודדים בתור הספרות 'שלהם', שכן זו ספרות הנכתבת מבפנים על ידי מי שחווה הפרעה נפשית, ועל כן היא נתפסת כמקור להזדהות ולתקווה. כך, לדוגמה, ניתן למצוא כיום ברשת האינטרנט אינפורמציה רבה הנכתבת על ידי החולים עצמם, המתארת את התמודדותם עם ההפרעה, את חוויותיהם האישיות ומצוקותיהם ואת הדרך להחלמה וריפוי.7 באתרים רבים באינטרנט, המנוהלים על ידי חולים עבור חולים אחרים ובני משפחותיהם, ניתן אף למצוא המלצות על ספרות אוטוביוגרפית המתארת בגוף ראשון את ההפרעות השונות. בשל הפופולריות שלה והיותה מקור מידע מרכזי עבור צרכני בריאות הנפש, ספרות זו רלוונטית היום יותר מאי-פעם. לכן יש חשיבות לכך שאנשי המקצוע יכירו אותה ואת הרעיונות המועברים דרכה אל הקוראים בנוגע לתפיסת המחלה, תהליך הטיפול וההתמודדות עם המחלה וההחלמה.

קריאות שונות בנרטיבים של שיגעון

ההתבוננות בשימוש שנעשה בנרטיבים של שיגעון בתחום הפסיכולוגיה מלמדת שסוגה זו נתפסת בעיקר ככלי. אך כמעט לא ניתן מקום במחקר לניתוח התכנים של נרטיבים אלו, ונעדרת ההתבוננות באופן שבו התכנים מתכתבים עם סביבתם התרבותית והמקצועית. אולם אם יוצאים מתחומה של החשיבה הפסיכולוגית המחקרית ובודקים בדיסציפלינות אחרות, כגון היסטוריה, ספרות ומחקר פמיניסטי, ניתן למצוא כמה עבודות חשובות המציעות קריאות בנרטיבים של שיגעון מתוך ניסיון להתבונן בדיאלוג שבין נרטיבים אלו ובין ההקשר שבו נכתבו. ברצוני להצביע על כמה מסורות מרכזיות של קריאת נרטיבים של שיגעון בספרות התאורטית, לבחון את העקרונות המנחים אותן ולהציע ביקורת.

קריאה פסיכואנליטית

העניין של הפסיכואנליזה בספרות האוטוביוגרפית הנכתבת על ידי אנשים הסובלים מהפרעות נפשיות הוא לכאורה מובן מאליו. ספרות זו יכולה לשמש את הפרשן הפסיכואנליטי כחומר גלם קליני, שדרכו ניתן להבין את הדינמיקה הפנימית ואת הקונפליקטים הלא מודעים של הכותב באמצעות שימוש בתאוריה ובמתודה הפסיכואנליטית. שתי דוגמאות קלאסיות לקריאה פסיכודינמית בספרות אוטוביוגרפית העוסקת בפסיכוזה הן הניתוח שהציע זיגמונד פרויד (Freud, 1911) לזיכרונותיו של השופט הגרמני דניאל פאול שרבר ([1903] Schreber, 1955א), ופרשנותו של אלפרד אדלר ([1936] Adler, 1981) ליומנו של רקדן הבלט ואצלב ניז'ינסקי ([Nijinsky, 1971 [1936).

בשל הפוטנציאל הגלום בניתוח פסיכואנליטי של טקסטים המתארים שיגעון, מפתיע מיעוט הקריאות הפרשניות מפרספקטיבה זו, בייחוד בכל הנוגע לטקסטים המתארים פסיכוזה. נרטיבים של שיגעון אמנם מספקים לפרשן הפסיכואנליטיקאי הצצה נקודתית אל הדינמיקה הנפשית של האדם הפסיכוטי, אולם נדמה שעם חלוף השנים, אחרי שהפסיכואנליטיקאים פגשו פציינטים פסיכוטיים רבים בקליניקה, לא היה להם עוד עניין בדיווחים ספרותיים כחומרי גלם קליניים. הספרות האוטוביוגרפית נחשבה כפחות אינפורמטיבית מהטקסט המרכזי של הפסיכואנליזה - אותם נרטיבים חיים שעלו בחדר הטיפולים במפגש בין המטפל והמטופל.

ברצוני להצביע על כמה מאפיינים כלליים של קריאה פסיכואנליטית בנרטיבים של פסיכוזה. ראשית, זוהי קריאה המתמקדת בדינמיקה של נפש המחבר ובהיסטוריה האישית והמשפחתית שלו, בניגוד לקריאה השמה דגש על הממד ההיסטורי או התרבותי ובוחנת את הטקסטים בתוך ההקשר החברתי שלהם. שנית, קריאה זו מונחית בעיקרה על ידי 'הרמנויטיקה של חשד', כהגדרתו של פול ריקר (Ricoeur, 1970), כלומר היא נעשית מנקודת מבט פרשנית המנסה לחדור אל מתחת לפני השטח של הטקסט ולחשוף משמעויות לטנטיות ולא מודעות החבויות בו. שלישית, עניינה של הקריאה הפסיכואנליטית בטקסטים איננו ספרותי אלא פסיכולוגי, ולמעשה היא מתבצעת תוך התעלמות מהמדיום הספרותי. אין התייחסות לכך שלא מדובר במטופל ששוכב על ספת הטיפולים אלא בטקסט ספרותי, שלא בהכרח נכתב בהקשר קליני, אלא כניסיון של הכותבים לכתוב את גרסתם האישית ואת האמת שלהם לגבי סיפור החיים והמחלה. הקריאה הפסיכואנליטית הקלאסית נוטה אפוא להתייחס אל הטקסט הספרותי כאל סימפטום, המאפשר לחשוף את הדינמיקה הנפשית של מחברו, או כאל טקסט שווה ערך לטקסט הקליני, המתאר תהליך טיפולי והמיוצר באינטראקציה שבין מטפל למטופל.

מאפיינים אלו יכולים להביא לכך, שקריאה פסיכואנליטית הממוקדת ברבדים העמוקים ובמשמעויות הלא מודעות של נפש המחבר תהפוך לקריאה סמכותנית, העושה פתולוגיזציה של הטקסט, כך שהמטרות והתובנות של הטקסט אינן זוכות לתשומת לב ונתפסות כחלק מהפתולוגיה. על פי הביקורת שמציעה שושנה פלמן (Felman, 1982), קריאה זו עלולה לשמר ביתר שאת את יחסי הכוח של 'אדון-עבד' בין הפסיכואנליזה לבין הספרות, כאשר הפסיכואנליזה משמשת כגוף ידע, בעוד הטקסט הספרותי הוא האובייקט הכפוף לפרשנות. יחסי כוח אלה מתחדדים כאשר לא מדובר בספרות בדיונית אלא בסיפורי חיים של אנשים הסובלים מהפרעות נפשיות, וכשלכאורה הפרשנות הפסיכואנליטית נראית כקריאה מתבקשת ולגיטימית.

קריאה סוציו-היסטורית

ניתן לאפיין קריאה סוציו-היסטורית בנרטיבים של שיגעון כקריאה הרואה את הספרות של חולי הנפש כמסמך היסטורי, שדרכו ניתן להתחקות אחרי שינויים בהיסטוריה של השיגעון ושל הפסיכיאטריה, ואף אחרי מגמות היסטוריות רחבות יותר. דוגמה לקריאה כזו היא ספרו של דייל פיטרסון A Mad People's History of Madnessא (Peterson, 1982). פיטרסון מביא בלשונן אוסף של מובאות מתוך אוטוביוגרפיות של חולים הנפרשות על פני תקופה היסטורית ארוכה, החל בשנת 1436 ועד 1976. הוא מציג רקע היסטורי קצר על כל כותב, מתאר תפיסות קליניות שרווחו באותה תקופה לגבי מחלות נפש, מונה שיטות טיפול נפוצות וכן מתייחס לפרשנות שניתנה לספר (אם ניתנה) על ידי חוקרים או אנשי מקצוע מתחום הפסיכיאטריה או הפסיכולוגיה. הוא אינו מציע ניתוח תוכני של הספרים אלא נותן להם 'לדבר בלשונם', וקיימת מגמתיות בבחירת הספרים: רבים מהציטוטים שהוא בוחר להביא מתייחסים למחאתם של החולים נגד שיטות הטיפול הקיימות. התמונה העולה מהספר היא תיאור ההיסטוריה של הפסיכיאטריה כפי שהיא משתקפת בספרות האוטוביוגרפית של החולים.

קריאה סוציו-היסטורית בנרטיבים של שיגעון איננה בהכרח מנותקת מקריאה פסיכואנליטית. למעשה ניתן לראות את הדגשים שהיא מציעה כסוג של התמודדות עם סכנותיה של הקריאה המתמקדת בנפש הפרט והמפעילה על הטקסטים הרמנויטיקה של חשד בניסיון לחשוף את הרבדים הלא מודעים. סכנותיה של הקריאה הפסיכואנליטית העסיקו את ההיסטוריון רוי פורטר, מחבר הספר A Social History of Madnessא (Porter, 1987). פורטר הצהיר במפורש בהקדמה לספרו, שאין בכוונתו להשכיב את הספרות של חולי הנפש על ספת הפסיכולוגיה, לקרוא בין השורות ולחפש אחר משמעויות נסתרות ולא מודעות בכתיבתם, אלא לבחון את מה שהתכוונו לומר על תקוותיהם, פחדיהם ועל חוסר הצדק שחוו. עניינו של פורטר הוא בצד המודע של הכתיבה, כלומר באמונותיהם ובדעותיהם של מחברי הספרים לגבי מחלתם, הטיפול בהם והאפשרות לריפוי והתמודדות. הוא חיבר בין טקסטים אוטוביוגרפיים שונים ובחן אותם על פני רצף היסטורי מתוך מחשבה שקיימים קשרים רעיוניים בין הספרים לבין עצמם כמו גם בין הספרים לבין התכנים המעסיקים את בני זמנם. ואכן הטיעון שהוא מבסס בספרו הוא שהספרות של חולי הנפש משקפת תהליכים רחבים יותר וקונפליקטים המצויים בחברה ובתרבות, שכן האדם המשוגע אינו חי מעבר להיסטוריה ולתרבות של זמנו. התבוננותו בתכנים המודעים של הספרות האוטוביוגרפית מאפשרת לתאר את מארג הקשרים בין תפיסותיהם של החולים לבין רוח התקופה מבחינה היסטורית, תרבותית, דתית, כלכלית ופוליטית. כך, לדוגמה, מציע פורטר לראות את חיבוטי הנפש של ג'ון פרסיבל ([Perceval, 1974 [1838-1840) כמשקפים את משבר האמונה הפרוטסטנטי והאוונגליסטי בחיפוש אחר אמת דתית והתגלות; ואת כתיבתו של קליפורד בירס ([Beers, 1921 [1908), המונעת על ידי דחף רפורמטיבי לשנות את מערכת הטיפול במחלות נפש ולהגביר את המודעות למניעתן, כמייצגת את הגשמת החלום האמריקני ואת תיעול החוויה הפרטית ליצירת מפעל חיים לאומי.8

העיקרון המנחה את הקריאות הסוציו-היסטוריות שהוצגו הוא הרצון לשים במרכז את הקול המודע של הכותבים ואת האופן שבו קול זה מחובר אל ההקשר ההיסטורי, הפסיכיאטרי אך גם הרחב יותר, המשקף תמורות שהתחוללו במציאות שבה חיו כותבי האוטוביוגרפיות. קריאות אלו מבקשות בראש ובראשונה להביא את חוויותיהם המודעות של החולים כפי שהן מיוצגות דרך הכתיבה, בלשונם ובקולם שלהם, ובכך הן נוקטות 'הרמנויטיקה של אמון' בניגוד ל'הרמנויטיקה של חשד', המאפיינת את הקריאה הפסיכואנליטית. ניתן לראות קריאות אלו גם כאקט פוליטי, המבקש להשמיע את קולם של החולים כסובייקטים ולהפוך את כתיבתם לחלק מההיסטוריה הכתובה של השיגעון, היסטוריה שהקול הדומיננטי בה הוא קולה של הפסיכיאטריה.

אך גם גישות אלו - השמות את הדגש על הפן המודע של הכתיבה, על הבאת הדברים בלשונם ועל ההקשר ההיסטורי והחברתי של הכתיבה - לוקות בחסר; כיוון שבשל החשש לכפות פרשנות פסיכולוגית סמכותנית על הטקסטים, הם נותרים עם מחשבותיהם, חוויותיהם ורגשותיהם של הכותבים - ללא ניסיון להבינם לעומק. גם לקריאה הסוציו-היסטורית יש מחיר, שכן עם הוויתור על הממד הפסיכולוגי של החוויה נותרת בצד מסורת תאורטית ארוכת שנים, שהתמקדה בסיוע לחולים ובהבנת תהליכים נפשיים המתרחשים בפסיכוזה. מסורת זו יכולה הייתה לתרום להבנת חוויותיהם של הכותבים ואף להיתרם על ידם. קולם המודע של הכותבים זוכה אמנם לבמה, וכן מודגש ההקשר ההיסטורי והחברתי שבתוכו נכתבו הדברים, אך נפגעת האפשרות לייצר דיאלוג בין גוף הידע התאורטי הפסיכואנליטי לגבי פסיכוזה ובין הכתיבה האוטוביוגרפית על החוויה הסובייקטיבית של החולים.

קריאה פמיניסטית ביקורתית

מסורת נוספת של קריאה בנרטיבים של שיגעון היא קריאה פמיניסטית, המתמקדת בספרות שנכתבה על ידי נשים שאובחנו כסובלות מהפרעה נפשית. מסורת זו קרובה אל מסורת הקריאה הסוציו-היסטורית, שכן אף היא מעניקה קדימות לקול המודע של הכותבות ומבקשת לנתח את ההקשר החברתי, התרבותי וההיסטורי שבתוכו נשים אלו הוגדרו כמשוגעות, בייחוד על רקע ייצוג היתר של נשים בקרב מי שהוגדרו כמשוגעים. הקריאה הפמיניסטית מסיטה את הדגש מהחוויה הפסיכולוגית הפרטית של שיגעון, ומפנה את הזרקור אל החברה הפטריארכלית ואל האופן שבו חוויותיהן הנפשיות של נשים מדוכאות ומובנות כפתולוגיות.

ג'פרי גלר ומקסים האריס, בספרם Women of the Asylumא (Geller & Harris, 1994), מצטטים מאה שנות כתיבה של נשים מאושפזות (בשנים 1840-1945). הם מתארים את דמות האישה האידאלית באותה תקופה ומציגים מודלים פסיכיאטריים לגבי גורמים למחלות נפש בכלל וגורמים וטיפולים ייחודיים לנשים חולות בפרט. התמונה העולה מהספר מציגה את המערכת הפסיכיאטרית כמשקפת תפיסות ונורמות רווחות (בתקופה מסוימת) לגבי נשים, וכאוכפת נורמות אלו על נשים הסוטות מהתפיסות המקובלות באמצעות אשפוז והצמדת תווית פסיכיאטרית.

מארי אלן ווד, בספרה The Writing on the Wallא (Wood, 1994), מתמקדת באוטוביוגרפיות של נשים מאושפזות שנכתבו במטרה ליצור רפורמה של תנאי האשפוז. היא מתארת את האסטרטגיות השונות המשמשות נשים אלו על מנת ליצור נרטיב לגיטימי ואמין, ומראה כיצד כתיבתן חושפת את החיבורים שבין שיגעון לבין השיח הדומיננטי על נשיות. בית המשוגעים מוצג כמרחב המעוצב על ידי אידאולוגיות מגדריות מקובלות בחברה, והכתיבה האוטוביוגרפית של נשים שאושפזו בבתי משוגעים נתפסת כשבירה של השיח הדומיננטי לגבי נשיות.

סוזן הוברט, בספרה Questions of Powerא (Hubert, 2002), בוחנת נרטיבים של שיגעון שנכתבו על ידי נשים על רקע ההיסטוריה של תנועת הנשים והמהפכה הפמיניסטית, מבלי להגביל את עצמה לנרטיבים של נשים מאושפזות או לסוגה האוטוביוגרפית. לטענתה, הכתיבה של נשים בסוף המאה התשע עשרה משקפת מחאה נגד הממסד הפסיכיאטרי ומאבק להשגת זכויות באופן שמהדהד את הגל הראשון של הפמיניזם. ספרות של נשים מהמחצית הראשונה של המאה העשרים משקפת את דעיכת מאבק הנשים והפנמת הדיכוי. אך משנות השישים והשבעים, עם הגל השני של הפמיניזם, שוב ניתן לראות בספרות הנשים ניסיון לקרוא תיגר על ההגדרה של מחלת נפש ולהציע נקודת מבט אלטרנטיבית.

במבט כללי על מאפייני הקריאה הפמיניסטית בנרטיבים של נשים שאובחנו כמשוגעות, אפשר לומר ששני המוקדים המרכזיים בקריאה זו הם הממד ההיסטורי והכתיבה של נשים. הממד ההיסטורי מתבטא בקריאה כרונולוגית של נרטיבים, שכן כך ניתן לבחון את הקשרים בין שינויים המתחוללים בשיח הדומיננטי לגבי נשיות לבין האופן שבו שינויים אלו משתקפים בהתנהלותו של הממסד הפסיכיאטרי כפי שהדבר נחווה על ידי החולות המאושפזות. על רקע השינויים ההיסטוריים, כתיבתן של הנשים מובנת ככלי המשקף את השיח הפטריארכלי הדומיננטי מחד גיסא, אך בו בזמן גם קורא עליו תיגר וחותר תחתיו. לאור ההתמקדות בשינויים ההיסטוריים ובכתיבתן של נשים, לא מפתיע שהקריאה הפמיניסטית מתאפיינת בהתעלמות מהממד הפסיכולוגי של החוויה ובטשטוש האבחנה הפסיכיאטרית, שכן עצם הקריאה הפמיניסטית מטילה ספק בשיח הדומיננטי לגבי מחלות נפש. קריאה זו לא עוסקת בתווית הפסיכיאטרית שניתנה לנשים ובמשמעויותיה, אלא בחשיפת השיגעון - בייחוד שיגעונן של נשים - כהבניה חברתית פטריארכלית המשמרת ואוכפת את הסדר הקיים ואת הקיפוח והנחיתות הנשיים.

קריאה ספרותית

לצד הקריאה הפסיכואנליטית, המדגישה את נפש הפרט ואת הממד הפסיכולוגי של החוויה, ולצד הקריאות הסוציו-היסטוריות והפמיניסטיות הביקורתיות, המדגישות את ההקשר החברתי, התרבותי וההיסטורי של הכתיבה, ניתן למצוא גם קריאות ספרותיות בנרטיבים של שיגעון. יש לא מעט קריאות ביקורתיות העוסקות בשיגעון בספרות, שכן השיגעון משך את תשומת ליבם של סופרים רבים וזכה לאינספור ייצוגים ספרותיים. אולם רוב הקריאות מתמקדות בספרות בדיונית וביצירות מופת של סופרים ידועים ולא בספרות אוטוביוגרפית של חולים, הנתפסת כספרות שוליים אלמונית. דוגמה קלאסית לקריאה ספרותית כזו היא ספרה של ליליאן פדר Madness in Literatureא (Feder, 1980), העושה שימוש בכלים פסיכולוגיים על מנת להתחקות אחרי ייצוגים של שיגעון בספרות מתקופת יוון העתיקה ועד המאה העשרים. פדר כורכת מחזות יווניים עם שייקספיר וניטשה, ואף מתייחסת לספרות המבוססת על חוויה סובייקטיבית של שיגעון כדוגמת ספרה של סילביה פלאת' 'פעמון הזכוכית', אך בלי להעדיף ספרות אוטוביוגרפית או להבחין בינה לבין ספרות בדיונית.

אוולין קייטל, בספרה Reading Psychosisא (Keitel, 1989), מנסה להציע פתרון מתחום ביקורת הספרות לבעיית הקריאה בספרות העוסקת בפסיכוזה, בין אם מדובר בבדיון, באוטוביוגרפיה או בספרות תאורטית. היא מכנה ספרות זו בשם 'פסיכופתוגרפיה' (psychopathography) ומגדירה את הבעיה האסתטית המרכזית הניצבת בפני כותבי פסיכופתוגרפיות כקושי לתאר חוויה קיצונית של פירוק באמצעים מילוליים - חוויה שאינה מוכרת או מובנת לקורא הרגיל. היא מציעה שלוש קטגוריות של פסיכופתוגרפיות המבוססות על דרכי ההתמודדות עם בעיית הייצוג ועל חוויית הקריאה שהן מייצרות אצל הקורא: 1. הספרותית - טקסטים העושים שימוש באסטרטגיות ספרותיות על מנת לייצר אצל הקורא חוויה רגשית של שיתוק, חרדה ותחושת דיכוי, חוויה המהדהדת את התחושות המתעוררות במהלך משבר פסיכוטי; 2. האימיטטיבית - טקסטים העושים שימוש בסכמות קיימות על מנת לתאר פסיכוזה, אך אינם מעוררים חוויה רגשית דמוית-פסיכוזה אצל הקורא; 3. התאורטית - טקסטים העושים שימוש בשיח תאורטי כדי לבטא פסיכוזה ופונים אל ההבנה האינטלקטואלית של הקורא. קייטל מיישמת בקריאתה תאוריה פסיכואנליטית אך לא על מנת לנתח את הלא מודע של המחבר או של הדמויות, אלא על מנת להבין את תגובת הקורא ואת הפונקציה האסתטית של הטקסט. לטענתה, פסיכופתוגרפיה במיטבה יכולה לייצר אצל הקורא תחושות של חרדה, שיתוק ודיכוי, המהדהדות את החוויה הפסיכוטית.

קריאה ספרותית בנושא השיגעון צומחת מתוך עולם ביקורת הספרות ומתמקדת באסטרטגיות ספרותיות ואסתטיות של הכתיבה או של הקריאה, לרוב בלי לייחד תשומת לב להבחנה בין הפרעות שונות וללא יומרות לתרום להבנה הפסיכולוגית של שיגעון. כמו כן, נראה שבקריאות ספרותיות אין התייחסות לנרטיבים אוטוביוגרפיים של שיגעון כאל סוגה נפרדת בעלת מאפיינים ייחודיים. הטקסט האוטוביוגרפי נתפס כטקסט ספרותי ונידון בכפיפה אחת עם ספרות בדיונית או עם תיאורי מקרה פסיכולוגיים.

הצעה לקריאה רב-ממדית בנרטיבים של סכיזופרניה ופסיכוזה

הקריאות השונות שהוצגו יכולות לשמש לחידוד האתגר שהספרות האוטוביוגרפית של שיגעון מציבה בפני הקורא. ריבוי הקריאות הפרשניות מדגיש את הרב-ממדיות של הסוגה, הכוללת בתוכה פסיכולוגיה, היסטוריה, פוליטיקה וספרות. כל אחת מהקריאות שהוצגו - הקריאה הפסיכואנליטית, הקריאה הסוציו-היסטורית והקריאה הספרותית - הדגישה ממד אחד של הספרות, לרוב תוך הזנחה של הממדים האחרים או אף התעלמות מהם. קריאות אלו מקשות על בחינת הקשרים בין הממדים השונים, כגון הקשרים בין המאפיינים הספרותיים של האוטוביוגרפיות לבין הדינמיקה הפסיכולוגית של ההפרעה, או הקשרים בין ייצוגים של חוויה סובייקטיבית לבין ההמשגות התאורטיות, או הקשרים בין השינויים בהבניה החברתית של ההפרעה לאורך השנים לבין אופני ייצוג ההפרעה בכתיבה האוטוביוגרפית.

קושי נוסף בספרות המחקרית הקיימת, הוא שספרות זו מתייחסת לרוב לשיגעון או להפרעה נפשית בלי להידרש להפרעה מסוימת, ובלי לבחון את המאפיינים הספציפיים של נרטיבים המתארים אותה הפרעה. בחינת נרטיבים המתמקדים בהפרעה נפשית ספציפית תוכל לאפשר התבוננות בשינויים שחלו בתפיסת ההפרעה, בחוויה הסובייקטיבית של הסובלים ממנה ובקשר שבין הכתיבה האוטוביוגרפית ובין הדינמיקה הנפשית של ההפרעה. ואכן, הביבליוגרפיה של נרטיבים של שיגעון היא רחבה ביותר ומכסה כמעט את כל קטגוריות האבחנה הקיימות היום ב-DSM, כגון סכיזופרניה, דיכאון ומניה-דיפרסיה, הפרעות אישיות, פוביות, התמכרויות למיניהן, אוטיזם והפרעות אכילה.

נובע מכאן שהפנייה לנרטיבים אוטוביוגרפיים של סכיזופרניה היא רק מקרה פרטי של מתודה מחקרית רחבה יותר. אך בה בעת, בשל מאפייניה של הפרעה זו, הסכיזופרניה היא מקרה קצה ייחודי ומעניין הן מנקודת מבט פסיכולוגית הן עבור תאוריה העוסקת בנרטיבים של שיגעון. על פי ההמשגה הפסיכיאטרית, סכיזופרניה נחשבת למחלה המדלדלת ומרוקנת את אישיותו של החולה, שכן היא פוגעת בפונקציות נפשיות מרכזיות המהוות את אושיות זהותו - החשיבה, השפה, הרגש ותחושת העצמיות. מאפיינים נוספים של המחלה הם היעדר היכולת לאינטרוספקציה ולתובנה ביחס למחלה וכן פגיעה ביכולת ההסמלה והחשיבה המופשטת. פונקציות נפשיות מרכזיות אלו הן למעשה הבסיס ליכולתו של האדם לייצר נרטיב, ובפרט נרטיב של מחלה, המבקש להכניס סדר ומשמעות - באמצעות מילים - במקום שבו הגוף בוגד. בסכיזופרניה דומה שהאדם, כסוכן (agent) הכותב את סיפור חייו, והנרטיב עצמו, שניהם קורסים ועמם גם הסמכות של החולה כמחבר המסוגל לעמוד מחוץ לשיגעון, להתבונן בו ולומר עליו דבר מה בעל משמעות. מאפיינים אלו, המעידים על קיצוניותה של ההפרעה, הופכים את הנרטיבים הנכתבים על ידי מי שאובחנו כסובלים מסכיזופרניה למקרי קצה, היות שהכתיבה עצמה היא לכאורה בלתי אפשרית.

שאלות מנחות

בניסיון להיענות לאתגר שמציבה הספרות האוטוביוגרפית על סכיזופרניה, אני מבקשת להציע קריאה כרונולוגית ורב-ממדית באוטוביוגרפיות שנכתבו על ידי אנשים שהתמודדו עם הפרעה קשה זו. הקריאה תתמקד בייצוגים של סכיזופרניה וחוויית הפסיכוזה בספרות, בשינויים החלים במטרותיה ובמאפייניה של הכתיבה האוטוביוגרפית ובזיקה שבין הכתיבה הסובייקטיבית ובין רעיונות פסיכולוגיים בני הזמן. קריאה רב-ממדית זו תבחן את הספרות האוטוביוגרפית שנכתבה על ידי אנשים שאובחנו כסובלים מסכיזופרניה על פני ציר כרונולוגי, לאורך השנים שבהן צמחה ההפרעה והתגבשה כקטגוריה בפסיכיאטריה המודרנית. קריאה זו תאפשר לתאר באופן מורכב את הממדים השונים של הספרות ואת הזיקות בין הממדים. כעזר, אציג כמה שאלות שינחו את הקריאה בספרים הנבחרים:

1. ייצוגים סובייקטיביים של סכיזופרניה ושיגעון - מהי תפיסת המחלה המיוצגת על ידי מחברי האוטוביוגרפיות? מהו עולם הדימויים המשמש אותם על מנת להקנות מבע לחוויה הסובייקטיבית של הפסיכוזה? מהם השינויים שחלו בייצוגים אלו לאורך השנים?

2. שימוש במדיום האוטוביוגרפי - מהי מטרת הכתיבה וכיצד היא מתכתבת עם ייצוגי השיגעון? איזו פונקציה ממלאת הכתיבה האוטוביוגרפית עבור המחבר ועבור הקורא?

3. זיקה לתאוריות פסיכולוגיות - כיצד באה לידי ביטוי הזיקה בין הספרות האוטוביוגרפית ובין רעיונות פסיכולוגיים בני הזמן לגבי פסיכוזה וסכיזופרניה?

יש לציין, שלנוכח הקשרים המורכבים בין ייצוגים של סכיזופרניה לבין המדיום הספרותי שבו הם מיוצגים וההקשר הרעיוני שבתוכו הם נכתבים, שאלות אלו אינן מייצגות סוגיות מובחנות לגמרי אלו מאלו. לפיכך ההפרדה היא אנליטית בלבד ומשמשת לבחינת הקשרים, ובייחוד לבחינת השינויים החלים בהם לאורך השנים עם השתנותן של התאוריות הפסיכולוגיות והתפיסות החברתיות ביחס לסכיזופרניה.

השאלה הראשונה, העוסקת בזיהוי ובהבנת ייצוגים של סכיזופרניה בספרות, מתייחסת בעיקר לממד התוכני של האוטוביוגרפיות. בהקשר זה אינני מסתכלת באופן הוליסטי על סיפור החיים והמחלה המוצג בכל ספר, אלא מנסה לבודד את האופן שבו מיוצגת הסכיזופרניה בתוך הסיפור הרחב. הפרויקט של רבים מהספרים אינו הניסיון של הכותבים להגדיר לעצמם או לאחרים מהו שיגעון, אלא הרצון לספר על חייהם, על החוויות שעברו עליהם ועל התמודדותם, ואף למחות על הטיפול שעברו ועל שלילת חירותם. עם זאת, כיוון שמדובר בספרות אוטוביוגרפית שבמרכזה נמצאת הפרעה נפשית, אפשר להבחין בניסיונות - מפורשים או סמויים - לייצג שיגעון באמצעות מילים. דרך בחינת ייצוגים ספרותיים של סכיזופרניה ושיגעון, אבקש לבחון את תפיסות המחברים לגבי המחלה, הגורמים לה, הטיפול ואפשרות ההחלמה, וכן את האופנים שבהם ייצוגים אלו משתנים לאורך השנים. כמו כן, דרך אופני הייצוג של הסכיזופרניה בספרות האוטוביוגרפית, אבקש להתייחס לחוויה הסובייקטיבית של הפסיכוזה ולבחון את השינויים שחלו בהבניית חוויה זו.

השאלה השנייה, הבוחנת את סוגיית הכתיבה, מתייחסת אל המדיום הספרותי שבאמצעותו מוצאת המחלה מבע, ומבקשת לבחון את מטרת הכתיבה ואת השימושים שעושים הכותבים בסוגה האוטוביוגרפית. אבחן את השינויים בנרטיב האוטוביוגרפי ובמטרת הכתיבה, וכיצד שינויים אלו מתייחסים לייצוגים סובייקטיביים של סכיזופרניה ולייצוגים של הסכיזופרניה בספרות הפסיכולוגית והפסיכיאטרית.

השאלה השלישית, המתבוננת בזיקה שבין הספרות האוטוביוגרפית ובין תאוריות פסיכולוגיות בנות הזמן, מתייחסת אל ההקשר התרבותי-הרעיוני שבתוכו נכתבת ספרות זו. הספרות האוטוביוגרפית על מחלת נפש היא ענפה ועשירה, וניתן לבחון אותה בהקשרים שונים, ביניהם היסטוריים, מגדריים וספרותיים. בעבודה זו הפרספקטיבה הפסיכולוגית היא הרקע וההקשר לבחינת הספרות האוטוביוגרפית של אנשים שאובחנו כסובלים מסכיזופרניה. אין בכוונתי להשתמש בידע הפסיכולוגי והפסיכואנליטי ככלי פרשני סמכותני, שמטרתו לפענח את הטקסט הספרותי, אלא כמסגרת התייחסות שאינה כופה עולם מונחים ושפה תאורטית על הטקסט ואינה מבטלת את רעיונותיהם המודעים של הכותבים. לפיכך אציג רעיונות פסיכולוגיים בזיקה לספרות האוטוביוגרפית רק כאשר יש לכך הצדקה הנובעת מהטקסט האוטוביוגרפי עצמו, ואבחן את הזיקות השונות שבין הקורפוס הספרותי לבין גוף הידע התאורטי.

בחירת הספרות

לצורכי המחקר הרכבתי רשימה ביבליוגרפית הכוללת ספרות אוטוביוגרפית שנכתבה על ידי אנשים שחוו פסיכוזה ולרוב אף אובחנו כסובלים מסכיזופרניה (ראו להלן נספח 1). הרשימה הורכבה בעזרת מאגרים ביבליוגרפיים קיימים (Hornstein, 2011; Sommer et al., 1998; Sommer & Osmond, 1983), וכן מנועי חיפוש של ספרים באינטרנט ובספריות. הקריטריונים לבחירת הספרים היו אלה:

נרטיב אוטוביוגרפי של סכיזופרניה - ספרות שנכתבה על ידי אדם שאובחן כסובל מסכיזופרניה והתפרסמה, ושעניינה המרכזי הוא תיאור סיפור החיים עם סכיזופרניה, חוויות האשפוז, הטיפול, ההתמודדות וההחלמה. לא נכללה ספרות בדיונית או אחרת שנכתבה על ידי מחברים שאובחנו כסובלים מסכיזופרניה אך איננה מתמקדת בסיפור המחלה. נכללו גם כמה ספרים של אנשים שחוו פסיכוזה קודם להיווצרותה של הקטגוריה הפסיכיאטרית 'סכיזופרניה', וזאת על מנת לאפשר פרספקטיבה היסטורית רחבה יותר.

דיאגנוזה - נכללו ספרים שנכתבו על ידי מחברים שאובחנו במהלך אשפוזם או על ידי איש מקצוע כסובלים מהפרעה השייכת לקשת ההפרעות הסכיזופרניות או לקטגוריה היסטורית מקבילה (Dementia Praecox), אם האבחנה מופיעה בספר עצמו ואיננה חיצונית לו.

פריסה היסטורית - נכללו ספרים שנכתבו לאורכה של המאה העשרים, על מנת לבחון את ההקשר ההיסטורי והתרבותי של הכתיבה ולתת תמונה רחבה של תכנים ונקודות ציון המסמנות שינוי בכתיבה ובחשיבה על סכיזופרניה. מפאת היקף המחקר אדון בספרים שהתפרסמו עד סוף שנות השבעים של המאה העשרים. לא דנתי בספרות עכשווית יותר מתוך רצון ליצור מרחק היסטורי, שיאפשר לבחון את האופנים שבהם החברה והתרבות מעצבות את ההפרעה בלי לגרור את הקורא לשאלות ערכיות ואידאולוגיות המעסיקות את התרבות שבה הוא חי ופועל.9

ברצוני להדגיש שלא ניסיתי לקבוע דיאגנוזה של מחברי האוטוביוגרפיות בהסתמך על ידע ביוגרפי או בהתבסס על סימפטומים המתוארים באוטוביוגרפיות. אין בכוונתי לנתח את אישיותם של המחברים או את אופי ההפרעה שממנה סבלו באמצעות ידע פסיכיאטרי או תאוריה פסיכולוגית 'מבחוץ'. יתר על כן, האמונה בקיומה של 'אבחנה נכונה' היא תפיסה פסיכיאטרית מהותנית וא-היסטורית. אבחנות משתנות ללא הרף והן פרי של אקלים תאורטי ותרבותי. לכן קריטריון ההכללה במחקר הוא קיומה של דיאגנוזה המצוינת על ידי המחבר בספר או בהקדמה לספר - כל המחברים אובחנו בתקופתם כסובלים מסכיזופרניה או מאבחנה מקבילה. כך, בין שהמחברים בחרו להתנגד לדיאגנוזה שניתנה להם ולמחות נגד התווית הפסיכיאטרית, או להציע נקודת מבט אלטרנטיבית, או לקבל את האבחנה ולתאר את אופן התמודדותם עמה, כולם מתייחסים לקטגוריה פסיכיאטרית בת זמנם שניתנה להם כיוון שענו על קריטריונים שנחשבו בתקופתם כרלוונטיים למתן אבחנה של סכיזופרניה.

קריטריון הכללה זה, המתבסס על דיאגנוזה המופיעה בספרים, עלול היה ליצור קושי מתודולוגי הנובע מעבודה עם קטגוריה לא יציבה. הרי הנוסולוגיה הפסיכיאטרית עצמה עברה שינויים רבים במהלך ההיסטוריה הקצרה שלה, ואנשים שאובחנו כסכיזופרניים בראשית המאה העשרים לא היו מקבלים בהכרח אבחנה זו על פי קריטריונים של אמצע או סוף המאה העשרים. אולם קושי מתודולוגי זה הופך ליתרון במחקר שאינו מבקש להתמקד בהפרעה כישות ביולוגית מהותנית ויציבה של מחלה (disease), אלא דווקא בשינויים שחלו באופן שבו החולי (illness) נתפס על ידי החולים ובאופן שבו המחלה נתפסה ברובד התאורטי והתרבותי (sickness), על פי המשגותיו של קליינמן (Kleinman, 1988).

סיבה נוספת לכך שאינני מבקשת לערער על תוקפה של הדיאגנוזה המופיעה בספרות האוטוביוגרפית, היא שמתיחת ביקורת על התוקף האבחנתי של סכיזופרניה נוטה לפעול כחרב פיפיות נגד כותבי הספרות האוטוביוגרפית. לא פעם נשמעת נגד הכותבים הטענה, שהכתיבה ותהליך ההחלמה המתואר בה מוכיחים מניה וביה שמדובר באבחנה שגויה. זאת כיוון שהמסורת הקרפליאנית הורישה לפסיכיאטריה פרדיגמה, שלפיה מהלך המחלה הוא פרוגרסיבי והפרוגנוזה בהכרח שלילית, ולפיכך לא ייתכן שהמחבר מסוגל לייצר נרטיב רטרוספקטיבי ברור של ההתמודדות וההחלמה אם אכן סבל מסכיזופרניה מלכתחילה. אולם ביקורת זו נוטה להתעלם מהשינויים הרבים שעברה הקטגוריה 'סכיזופרניה', ומכך שהקריטריונים למתן האבחנה השתנו מאז סוף המאה התשע עשרה ועד היום. כמו כן, התייחסות זו לסכיזופרניה ולספרות האוטוביוגרפית המתארת אותה שומטת את הקרקע מתחת לאפשרות ההחלמה והריפוי, בניגוד לספרות ולמחקר המאוחרים יותר, המציגים נתונים אופטימיים לגבי סיכויי ההחלמה (Hopper, Harrison, Janca & Sartorius, 2007).

נוסף על הקריטריונים שצוינו לעיל, הספרים שנבחרו (ראו רשימה ביבליוגרפית, להלן נספח 1) לשמש כמקרי מבחן לבחינת השינויים בחשיבה על סכיזופרניה, ולהתבוננות ביחסי הגומלין בין הספרות האוטוביוגרפית של סכיזופרניה לבין רעיונות פסיכולוגיים בני הזמן, ענו גם על קריטריונים אלה:

כתיבה רטרוספקטיבית - תחת הכותרת הרחבה 'נרטיבים של שיגעון' נכללים ספרים אוטוביוגרפיים, יומנים שנכתבו במהלך המחלה עצמה (journal/diary), ספרי זיכרונות (memoir) ואף ספרים המציגים מחקר תאורטי או מדעי ומבוססים על תובנות מתוך סיפור החיים של המחבר. אולם כיוון שמחקר זה מבקש לבחון את התפיסות והתובנות של המחברים לגבי סכיזופרניה, העדפתי להתמקד בכתיבה אוטוביוגרפית רטרוספקטיבית. על פי הגדרתו של קרל ויינטראוב (Weintraub, 1978), כתיבה אוטוביוגרפית היא כתיבה רטרוספקטיבית של סיפור החיים של העצמי. זאת בשונה מכתיבת יומן בצמוד להתרחשויות המתועדות, או ספרי זיכרונות שלרוב אינם מבקשים לתאר את סיפור החיים באופן נרחב אלא מתמקדים באספקט מסוים של חיי הכותב. פיליפ לז'אן (Lejeune, 1989a), שניסה להגדיר את גבולות הסוגה האוטוביוגרפית ביחס לסוגות אחרות כגון ביוגרפיה או בדיון, המשיג את האוטוביוגרפיה כסיפור חיים רטרוספקטיבי של אדם אמתי הכותב על חייו, ובפרט על אישיותו. לז'אן טען שבאוטוביוגרפיה ישנו חוזה לא כתוב בין המחבר לקורא, שלפיו זהותו של המחבר זהה לזהותו של המספר ושל הגיבור. על פי שתי ההגדרות שלעיל, ישנו דגש על המרכיב הרטרוספקטיבי בכתיבה האוטוביוגרפית. המבט הרטרוספקטיבי חשוב בייחוד כאשר מחברים כותבים על הפרעה נפשית, שכן לעתים רק במבט לאחור הם יכולים להכיר בכך שעברו חוויה יוצאת מגדר הרגיל. מחברים אלו מבקשים בכתיבתם לבחון את החוויה שעברו, להעניק לה משמעות, למצוא מילים או דימויים שייצגו את חוויית העבר כפי שהם מבינים אותה בהווה, ולנסות לייצג את נוכחות השיגעון בחייהם באמצעות שימוש בכלים ספרותיים.

דגש על ספרות פופולרית - הושם דגש מיוחד על אוטוביוגרפיות שזכו לפופולריות בקרב קהל הקוראים הרחב או בקרב תאורטיקנים, שכן ניתן לשער שספרים אלו הצליחו לתפוס את הלכי הרוח והתפיסות של בני הדור לגבי שיגעון ומחלות נפש, ולתרום לעיצוב התפיסה הרווחת לגבי סכיזופרניה. לפיכך כללתי במחקר ספרים שיצאו בכמה מהדורות וחלקם אף תורגמו לכמה שפות ועובדו לסרטי קולנוע, וכן ספרים שזכו להתייחסות של תאורטיקנים מתחום הפסיכולוגיה.

זיקה לתאוריות פסיכולוגיות - התמקדתי בספרים אוטוביוגרפיים המציגים זיקה ברורה לתאוריות פסיכולוגיות או לתאורטיקנים בולטים בתחום הסכיזופרניה, וכן בספרים שנכתבה להם הקדמה או נוספה להם פרשנות על ידי תאורטיקנים בולטים של הסכיזופרניה. זאת מכיוון שאני מבקשת לבחון את הקשרים המורכבים בין הספרות האוטוביוגרפית של סכיזופרניה לבין הספרות הפסיכולוגית המקצועית, ואת האופנים שבהם שינויים תרבותיים ותאורטיים שהתרחשו בתפיסת ההפרעה במהלך המאה העשרים מיוצגים בספרות האוטוביוגרפית.

העמדה הפרשנית

כשאני ניגשת אל הספרות האוטוביוגרפית שנבחרה ומבקשת לקרוא אותה בדגש על השינויים שחלו לאורך השנים בכתיבה, ובזיקה להקשר התאורטי-הפסיכולוגי, אני חשה במתח שבין ייחודיות סיפורו של הפרט ובין האפשרות להציע הכללה תאורטית. כל אחת מהאוטוביוגרפיות היא עולם בפני עצמו, סיפור חיים המציג תמונה אנושית ייחודית של מחשבות, רגשות וסבל פרטי. עם זאת, אוטוביוגרפיות המתפרסמות בזמנים מסוימים, שבהם מתרחשים שינויים בחשיבה התאורטית על ההפרעה ועל שיטות הטיפול בבתי החולים הפסיכיאטריים, חולקות עולמות תוכן משותפים המיוצגים בבחירות הספרותיות של המחברים.

המתח בין הפרטי לכללי משתקף באופן ברור במחקר התאורטי של הסוגה האוטוביוגרפית. ג'ון סטרוק (Sturrock, 1993) טוען שהטלת תאוריה על הסוגה האוטוביוגרפית פועלת נגד הלוגיקה של הכתיבה האוטוביוגרפית עצמה. הניגוד בין התאוריה לבין הפרקטיקה האוטוביוגרפית נובע מכך, שאוטוביוגרפיות - כסוגה ספרותית - מדגישות את הייחודיות והחד-פעמיות של חייו של אדם, ומעלות על נס את האינדיווידואליות של העצמיות ושל סיפור החיים. ואילו התאורטיקן מתבונן מעבר לפרטי ולחד-פעמי ומנסה לזהות את מאפייני הסוגה ואת האסטרטגיות האסתטיות שעליהן היא בנויה. מתח זה מייצר כתיבה תאורטית הבנויה לרוב סביב ספרים אוטוביוגרפיים בולטים המשמשים כמקרי מבחן, ודרכם מודגמות סוגיות מרכזיות הנמצאות בלִבה של סוגה זו. המתח בין סיפור החיים הייחודי לבין ההמשגה התאורטית לא נפתר אפוא, אלא דווקא נשמר בכתיבה תאורטית על הסוגה האוטוביוגרפית.

המתח שבין ייחודיות סיפור חייו של הפרט ובין התאוריה, המחפשת אחר מנגנונים כלליים ומשותפים, מצוי גם בבסיס החשיבה הפסיכואנליטית על נפש האדם. עניינה של הפסיכואנליזה כפרקטיקה הוא ביחיד, במשפחתו ובסיפור חייו הייחודי. אך עבור התאוריה הפסיכואנליטית, תיאור מקרה של אדם יחיד הוא בסיס להכללה ולמהלך תאורטי מטה-פסיכולוגי. באופן זה מתקיים תהליך מעגלי של רכישת ידע, שבו מתוך הפרקטיקה ומתוך המפגש עם הפרט צומחת תאוריה כללית יותר של המנגנונים הנפשיים, ותאוריה זו חוזרת ומשפיעה על העבודה הקלינית (Leuzinger-Bohleber & Fischmann, 2006). ואכן, תאוריות פסיכואנליטיות צמחו מתוך הקליניקה; והעבודה על בסיס תיאור מקרה של אדם יחיד היא מתודה המשמשת, מאז פרויד ועד היום, הן פסיכואנליטיקאים הן פסיכולוגים. למעשה זוהי אחת המתודות שגרמו לערעור על המדעיות של התחום, אך מתודה זו גם מצליחה לשמר את המתח האינהרנטי (שקיים בדיסציפלינה הפסיכואנליטית מיום היווסדה) בין הדינמיקה הנפשית של אדם יחיד לבין ההמשגות המטה-פסיכולוגיות של נפש האדם.

המתודה המעדיפה קריאה מעמיקה בספרים נבחרים על פני סקירה שטחית של ספרים רבים, משרתת מטרה נוספת. היא מאפשרת לחוקר לתת מקום ל'קול' של הכותב, דווקא בספרות הנמצאת בשולי השיח הפסיכיאטרי, כפי שמודגם במאמרה של קרי דייוויס (Davies, 2001). הרצון לתת במה לתפיסותיהם של הכותבים, והכבוד לסמכות הנובעת מהחוויה הסובייקטיבית, מובילים אותי לנקוט 'הרמנויטיקה של אמון' כלפי הטקסטים האוטוביוגרפיים (Ricoeur, 1970). עמדה פרשנית זו יושמה על ידי רות-אלן ג'וסלסון (Josselson, 2004) במחקר נרטיבי, אך ניתנת גם ליישום במחקר זה, המציב במרכזו נרטיבים של שיגעון. ראשיתה של עמדה זו באמון שנותן החוקר בטקסט כביטוי לחוויותיו הסובייקטיביות של הכותב ולניסיונו להעניק להן משמעות. החוקר, כפרשן של הטקסט, איננו מבקש לקרוא מעבר לו או למצוא בו משמעויות נסתרות, אלא לייצג נאמנה את המסר של הטקסט בניסיון להבין את המציאות הסובייקטיבית של הכותב ואת ההקשר ההיסטורי והתרבותי שבתוכו הוא פועל.

על מנת לשמר את המתח בין סיפור החיים הפרטי לבין האפשרות לראות מעבר לפרט אל תוך ההקשר הרחב יותר, ומתוך עמדה פרשנית של אמון בקולו של המחבר, אבקש להישאר נאמנה למתודה של תיאור המקרה. אך כיוון שהמחקר מבקש גם לבחון את השינויים שחלו בכתיבה האוטוביוגרפית לאורך השנים, תיאורי המקרה יאורגנו סביב ציר כרונולוגי. מבנה העבודה נועד לשרת את שאלות המחקר ואת העמדה הפרשנית המוצעת, ומשום כך הוא מורכב משני צירים מרכזיים:

ציר כרונולוגי - הקריאה בספרות האוטוביוגרפית מבקשת לבחון באופן דיאכרוני את השינויים שחלו בייצוגים של סכיזופרניה בזיקה להקשר התאורטי-הפסיכולוגי. משום כך, ארגון הפרקים על פי סדר כרונולוגי יאפשר להתייחס לנקודות ציון משמעותיות המסמנות שינויים בכתיבה ובחשיבה התאורטית על סכיזופרניה.

תיאורי מקרה - בכפוף לשמירה על הציר הכרונולוגי, כל פרק הוא יחידה עצמאית שבמסגרתה אציע ניתוח של אוטוביוגרפיות נבחרות תוך התמקדות בשאלות המחקר. על בסיס תיאורי המקרה שיוצגו, אנסה לאפיין את הייצוגים המרכזיים של הסכיזופרניה בתקופה הנתונה, את האופנים שבהם הכתיבה האוטוביוגרפית מתכתבת עם ייצוגים אלו ואת הזיקה לרעיונות פסיכולוגיים בני הזמן.

מבנה זה מאפשר להציג תמונה רחבה של תכנים ומאפייני כתיבה, ולהדגיש שינויים שחלו במאפייני הכתיבה וביחסים שנרקמו בין הייצוגים הסובייקטיביים של הסכיזופרניה ובין השיח הפסיכולוגי. בהתבסס על מקרי המבחן המסודרים כרונולוגית, אציג בפרק הדיון התבוננות רחבה בשינויים שחלו לאורך השנים בייצוגים הספרותיים של הסכיזופרניה, במאפיינים המשותפים של הכתיבה ובקשרים שבין כתיבה אוטוביוגרפית לבין סכיזופרניה ופסיכוזה.

אני עושה בספר זה שימוש, לעתים מקביל, במונחים סכיזופרניה, פסיכוזה ושיגעון, אך לרוב שומרת על עקביות - כך שהמונח סכיזופרניה מתייחס לשיח הפסיכיאטרי, המונח פסיכוזה מתייחס לשיח הפסיכולוגי-הפסיכואנליטי והמונח שיגעון מתייחס לראייה הסובייקטיבית או התרבותית של ההפרעה הנפשית. כמו כן אני משתמשת במונח מחלה או הפרעה נפשית בהתייחס לסכיזופרניה, כיוון שמונח זה מקובל בספרות, אך אינני מתחייבת בכך למודל רפואי.

על ההיסטוריה של המושג 'סכיזופרניה' ראו לדוגמה Arieti,א 1974, פרק 2: Historical Review of the Concept of Schizophrenia. לסקירה עכשווית ראו Berrios, Luque & Villagran, 2003.

ראו גילמן (Gilman, 1988), פרק 12: Constructing Schizophrenia as a Category of Mental Illness; ופרק 13: Seeing the Schizophrenic: On the 'Bizarre' in Psychiatry and Art.

הוא אף כתב לפרנצי שחולים פסיכוטיים מפחידים אותו באופן אישי.

ספרו של שרבר ופרשנותו של פרויד לספר זה יעמדו במרכזו של הפרק השני להלן.

לסקירה עכשווית מקיפה של החשיבה הפסיכואנליטית על פסיכוזה וסכיזופרניה ראו את הפרק השני בתוך Hinshelwood, 2004.

הורנשטיין (Hornstein, 2011) מונה בביבליוגרפיה שהרכיבה כשלושים אתרי אינטרנט המציעים פרספקטיבות סובייקטיביות של מתמודדים עם שיגעון.

ספריהם של פרסיבל ושל בירס יוצגו בהרחבה להלן בפרק השני.

תודה לתלי קאופמן על הערתה המאירה לגבי טווח הזמן ההיסטורי של עבודה זו.