גישת הקופסא השחורה

 1 ניתוח שגרתי I

ב־29 במרס 2005 התעורר מרטין ברומילי בשש ורבע בבוקר והלך לחדריהם של ילדיו הקטנים, ויקטוריה ואדם, כדי להכין אותם ליום המתעורר. היה זה בוקר אביב גשום באנגליה, כמה ימים אחרי חג הפסחא, והילדים היו במצב רוח טוב ושעטו במורד המדרגות לארוחת הבוקר. כעבור זמן קצר הצטרפה אליהם אמם, איליין, שנשארה במיטה עוד כמה דקות.

איליין בת ה־37 היתה אישה מלאת חיים. היא עבדה בענף התיירות ואחר כך הפכה לאם במשרה מלאה. היום הזה היה אמור להיות חשוב עבורה: נקבע לה תור לניתוח בבית החולים. במשך כמה שנים היא סבלה מבעיות בסינוסים, ורופאיה יעצו לה לעבור ניתוח שיטפל בבעיה אחת ולתמיד. “אל תדאגי. הסיכון קטן מאוד,“ אמר לה הרופא שלה. “זה ניתוח שגרתי.“1

איליין ומרטין היו נשואים חמש־עשרה שנים. הם נפגשו במסיבת ריקודים בכפר דרך ידידים משותפים, התאהבו, ועברו לגור יחד בכפר קטן בשם נורת מרסטון, בלב מחוז בקינגהאמשייר, כחמישים קילומטר מצפון־מערב ללונדון. ויקטוריה נולדה ב־1999 ואדם נולד שנתיים אחריה, ב־2001.

כמו אצל הרבה משפחות צעירות, חייהם לא היו בדיוק שקטים ושלווים — אבל הם היו מלאי הנאות. כמה ימים קודם לכן, ביום חמישי, טסה המשפחה כולה יחד בפעם הראשונה במטוס. הם טסו לחתונה של חברים שנערכה בשבת. איליין רצתה לעבור סוף סוף את הניתוח בתקווה שאחריו תוכל ליהנות מכמה ימי מנוחה.

בשבע ורבע הם יצאו מן הבית. במהלך הנסיעה לבית החולים הילדים פטפטו במכונית. הניתוח לא הלחיץ את מרטין ואיליין. ד“ר אדוארדס, המנתח, היה מומחה מוערך לניתוחי אף־אוזן־גרון, בעל שלושים שנות ניסיון. לרופא המרדים, ד“ר אנדרטון, היו שש־עשרה שנות ניסיון.1 בית החולים היה מצויד היטב. הכול אורגן כהלכה.

כשהגיעו בני המשפחה לבית החולים הובילו אותם לחדר שבו היתה צריכה איליין ללבוש חלוק כחול לקראת הניתוח. “איך אני נראית?“ שאלה איליין את אדם והוא צחקק. ויקטוריה טיפסה על המיטה והתיישבה עליה כדי שאמה תוכל להקריא לה סיפור. מרטין האזין בחיוך לעלילת הסיפור שאותה כבר הכיר. אדם שיחק במכוניות הצעצוע שלו על אדן החלון.

כעבור זמן מה נכנס לחדר ד“ר אנדרטון כדי לשאול כמה שאלות שגרתיות. הוא פטפט עם המשפחה ומצב רוחו היה מרומם. כמו כל רופא טוב, הוא הבין כמה חשוב להשרות אווירה רגועה.

מעט לפני שמונה וחצי הגיעה האחות הראשית, ג‘יין, כדי לקחת את איליין לחדר הניתוח. “את מוכנה?“ שאלה ג‘יין בחיוך. ויקטוריה ואדם צעדו במסדרון לצד מיטת בית החולים הנוסעת. הם אמרו לאמם שהם מצפים לראות אותה אחר הצהריים, לאחר הניתוח. כשהגיעו להצטלבות במסדרון הוביל מרטין את ילדיו שמאלה והאחות הסיעה את איליין ימינה.

איליין התרוממה במיטתה, חייכה ואמרה בעליצות: “להתראות!“

בשעה שאיליין הוסעה לחדר ההכנה לניתוח הלכו מרטין והילדים לעבר החניה ונסעו לסופרמרקט, לערוך את הקנייה השבועית ולקנות לאמם הפתעה מיוחדת — עוגיות. חדר ההכנה לניתוח, החדר שליד חדר הניתוח עצמו, הוא החדר שבו נערכות הבדיקות של הרגע האחרון ומתבצעת ההרדמה הכללית.

ד“ר אנדרטון היה לצִדה של איליין. הוא היה דמות מוכרת ומרגיעה. הוא הכניס קָנוּלָה, צינור בצורת קשית, לעורק בגב כף היד של איליין כדי להזרים דרכו את חומרי ההרדמה היישר למחזור הדם שלה.

“לאט ובעדינות, עוד רגע תירדמי ולא תרגישי דבר,“ אמר ד“ר אנדרטון. השעה היתה 8:35.

חומרי ההרדמה הם חומרים חזקים. הם לא רק גורמים למטופלים להירדם אלא גם עוצרים הרבה תפקודים חיוניים של הגוף שעליהם צריך לשמור באופן מלאכותי במהלך ההרדמה. לעתים קרובות עוזרים לנשימה בעזרת מכשיר שנקרא מסכה לָרִינְגִיאָלית. זהו כיס מתנפח שמוכנס לפה וממוקם בדיוק מעל לקנה הנשימה, ודרכו מוזרם חמצן לתוך קנה הנשימה ואל תוך הריאות.

אבל היתה בעיה. ד“ר אנדרטון לא הצליח להכניס את המסכה לפיה של איליין מכיוון ששרירי הלסת שלה התכווצו. זאת בעיה מוכרת בהרדמה. הרופא המרדים הזריק מנה נוספת של חומרים להרפיית השרירים ולאחר מכן ניסה כמה מסכות לרינגיאליות קטנות יותר, אבל גם אותן לא הצליח להכניס לפיה של איליין.

בשעה 8:37, שתי דקות לאחר תחילת ההרדמה, החל עורה של איליין להכחיל. רמת החמצן בדמה ירדה ל־75 אחוזים (רמה של פחות מ־90 אחוזים נחשבת “נמוכה ביותר“). בשעה 8:39 ניסה ד“ר אנדרטון להגיב למצב על ידי שימוש במסכת פנים המכסה את הפה והאף כדי להזרים חמצן לריאותיה.

בשעה 8:41 עבר ד“ר אנדרטון לשיטה בדוקה: אִינְטוּבָּצְיָה (צִנְרוּר). זאת דרך הפעולה הסטנדרטית במקרים שבהם אי אפשר להזרים אוויר לריאות בדרך אחרת. הוא התחיל בהזרקת חומר משתק לדמה של איליין כדי לרפות לגמרי את שרירי הלסת שלה ולאפשר פתיחה מלאה של פיה. לאחר מכן השתמש בלָרִינְגוֹסְקוֹפּ כדי להאיר את אחורי הלוע ולעזור להכניס את הצינור היישר לקנה הנשימה.

אבל הוא נתקל במכשול נוסף: הוא לא הצליח לראות את פתח קנה הנשימה. בדרך כלל זהו חור ברור בצורת משולש באחורי הגרון, שבשני צִדיו מיתרי הקול. בדרך כלל קל מאוד להחדיר את הצינור לקנה הנשימה ולגרום למטופל לנשום. אבל יש מטופלים שאצלם מוסתר קנה הנשימה על ידי הרקמה הרכה של החך, ואז פשוט אי אפשר לראות אותו. ד“ר אנדרטון דחף את הצינור פעם אחר פעם, בתקווה להגיע למטרה, אבל לא הצליח.

בשעה 8:43 ירדה רמת החמצן בדמה של איליין ל־40 אחוזים. רמה נמוכה עד כדי כך היא הגבול התחתון שיכול למדוד מכשיר המדידה. הסכנה במצב כזה היא שבהיעדר חמצן המוח יתנפח וכתוצאה מכך ייגרם לו נזק חמור. גם קצב הלב של איליין ירד, תחילה ל־69 פעימות בדקה ולאחר מכן ל־50, דבר שפירושו חוסר חמצן גם בלב.

המצב התחיל להיות מסוכן. ד“ר בניסטר, רופא מרדים מחדר הניתוח הסמוך, הגיע כדי להושיט עזרה. כעבור זמן קצר הצטרף אליהם גם המנתח המומחה לאף־אוזן־גרון, ד“ר אדוארדס. שלוש אחיות עמדו בכוננות. מצב כזה עדיין אינו אסון, אבל כעת לא נשאר כמעט מקום לטעויות: ההשלכות של כל החלטה הן עניין של חיים ומוות.

למרבה המזל יש פרוצדורה שמתאימה בדיוק למצבים כאלה: טְרָכֵאוֹסְטוֹמִיָה (פִּיוּם קנה). כל הבעיות עד כה היו בניסיונות להגיע לקנה הנשימה של איליין דרך פיה. לטרכאוסטומיה יש יתרון אדיר: במקום להתקרב לפה מנקבים חור היישר בצוואר ומכניסים דרכו צינור לקנה הנשימה.

זאת פעולה מסוכנת הננקטת רק כשאין ברירה אחרת. אבל המצב כעת היה בדיוק כזה. הפעולה הזאת היתה הדבר היחיד שיכול אולי למנוע מאיליין נזק מוחי מסכן חיים.

בשעה 8:47 הבינו האחיות שזה יהיה הצעד הבא והתכוננו לו. ג‘יין, האחות המנוסה ביותר מן השלוש, רצה להביא את הציוד לביצוע הטרכאוסטומיה. כשחזרה הודיעה לשלושת הרופאים שעמדו כעת מסביב לאיליין שהציוד מוכן לשימוש.

הם הביטו לעברה בחטף, אבל מסיבה כלשהי לא הגיבו. הם המשיכו לנסות להחדיר את הצינור לקנה הנשימה של איליין שנסתר מעיניהם בקצה הלוע שלה. הם היו שקועים במאמציהם, מתחו את צווארם ודיברו זה עם זה במהירות.

ג‘יין היססה. בכל שנייה שחלפה נהיה המצב מסוכן יותר. אבל היא חשבה ששלושת הרופאים שהיו בחדר הם רופאים מנוסים, ושלבטח שקלו את השימוש בטרכאוסטומיה.

אם היתה מודיעה שנית שהציוד מוכן, התערבותה היתה אולי מסיטה את תשומת לבם, ואם כתוצאה מכך היתה נוצרת בעיה, אולי היתה האחריות לבעיה מוטלת עליה. אולי הרופאים שללו טרכאוסטומיה מסיבות שכלל לא עלו בדעתה. היא היתה אחד האנשים הזוטרים ביותר בחדר ואילו הרופאים היו הדמויות הסמכותיות.

קצב לבם של הרופאים היה כעת גבוה מאוד ותפיסתם הפכה להיות ממוקדת וצרה. זאת תגובה פיזיולוגית רגילה במצבי לחץ. הם המשיכו והמשיכו לנסות להחדיר את הצינור לקנה הנשימה שבקצה הלוע. המצב התחיל להיות נואש.

צבעה של איליין כבר היה כחול עמוק. לבה פעם לאט, רק 40 פעימות בדקה. היא נמצאה במצב של חוסר חמצן חמור. כל שנייה של עיכוב הקטינה את סיכוייה לשרוד.

הרופאים המשיכו בניסיונותיהם הקדחתניים להגיע לקנה הנשימה שלה דרך הפה. ד“ר אדוארדס ניסה אינטובציה. ד“ר בניסטר ניסה להכניס לפיה עוד מסכה לרינגיאלית. נראה ששום דבר לא מצליח. ג‘יין עדיין לא ידעה אם לדבר. קולה נחנק בגרונה.

בשעה 8:55 כבר היה מאוחר מדי. כשהצליחו הרופאים סוף סוף להעלות את רמת החמצן בדם ל־90 אחוזים כבר חלפו שמונה דקות מאז הניסיון הראשון, הכושל, לבצע אינטובציה. איליין כבר היתה במצב של חוסר חמצן במשך עשרים דקות. הרופאים נדהמו כשהביטו בשעון. זה לא נראה הגיוני. לאן נעלם הזמן? איך ייתכן שחלף מהר כל כך?

איליין הועברה לטיפול נמרץ. סריקת מוח שנעשתה מאוחר יותר גילתה נזק קטסטרופלי. בדרך כלל אפשר לראות בסריקה מרקמים שצורתם היא בבירור צורת מוח אנושי. הסריקה של איליין נראתה יותר כמו רעש סטטי בטלוויזיה. חוסר החמצן גרם נזק בלתי הפיך.

בשעה 11 בבוקר צלצל הטלפון בסלון משפחת ברומילי בנורת מרסטון. מרטין התבקש לחזור לבית החולים מהר ככל האפשר. הוא הבין שמשהו אינו כשורה, אבל לא היה מוכן כלל לכך שימצא את רעייתו שקועה בתרדמת, נאבקת על חייה. הוא היה בהלם.

בחלוף השעות התברר שהמצב מידרדר. מרטין לא הצליח לתפוס מה קרה. איליין היתה בריאה. שני ילדיה חיכו בבית לשובה. הם קנו לה עוגיות בסופרמרקט. מה לעזאזל השתבש?

ד“ר אדוארדס לקח אותו הצדה. “שמע, מרטין. היו בעיות בהרדמה,“ אמר הרופא. “יש דברים כאלה. לפעמים קורות תאונות. אנחנו לא יודעים מדוע. הרופאים המרדימים עשו כמיטב יכולתם, אבל זה פשוט לא הצליח. זה היה מקרה חריג. אני מאוד מצטער.“

הרופא לא סיפר למרטין על מאמצי האינטובציה חסרי התוחלת. הוא לא סיפר לו שלא בוצעה הטרכאוסטומיה שהיתה נחוצה להצלת המצב. הוא גם לא הזכיר את ניסיונה של האחות להסב את תשומת לבם של הרופאים לאסון שהלך וגדל.

מרטין הנהן בראשו ואמר, “אני מבין. תודה לך.“

ב־11 באפריל 2005, בשעה 11:15, מתה איליין ברומילי לאחר שלושה־עשר ימי תרדמת. מרטין, שישב ליד מיטתה כל יום, שב לבית החולים בתוך דקות. כשהגיע לשם, גופה של איליין עדיין היה חם. הוא החזיק את ידה, אמר לה שהוא אוהב אותה, הבטיח שידאג לילדים ככל יכולתו, ונשק לה נשיקת פרידה.

לפני שחזר לבית החולים למחרת כדי לקחת את חפציה שאל מרטין את הילדים אם הם רוצים לראות את אמם בפעם האחרונה. להפתעתו, הם אמרו “כן“. הובילו אותם לחדר שבו שכבה. ויקטוריה עמדה למרגלות המיטה ואדם נגע באמו ונפרד ממנה.

איליין היתה רק בת 37.

II

הספר הזה עוסק בשאלה כיצד מתרחשות הצלחות. בעמודים שלפנינו נביט בכמה מן הארגונים החלוציים והחדשניים ביותר בעולם, ביניהם גוגל, Team Sky, פיקסאר וצוות הפורמולה 1 של מרצדס, וכן בכמה אנשים יוצאי דופן, ביניהם הכדורסלן מייקל ג‘ורדן, הממציא ג‘יימס דייסון וכוכב הכדורגל דייוויד בקהאם.

התקדמות מתמדת היא אחד ההיבטים הבולטים ביותר של ההיסטוריה האנושית של אלפיים השנים האחרונות, ובמיוחד של מאתיים וחמישים השנים האחרונות. לא מדובר רק בהתקדמות של עסקים משגשגים ושל קבוצות ספורט מצליחות, אלא גם בהתפתחויות במדע, בטכנולוגיה ובכלכלה. הן כוללות שיפורים בקנה מידה גדול ובקנה מידה קטן, ובתמורות אשר שינו כמעט כל היבט בחיים האנושיים.

בסיפורים שלפנינו ננסה למצוא את מה שמקשר בין ההתפתחויות השונות האלה. נביט מתחת לפני השטח ונבדוק מהם התהליכים העמוקים יותר שבהם בני אדם לומדים, ממציאים דברים חדשים והופכים יצירתיים יותר — בעסקים, בפוליטיקה או בחיינו הפרטיים. יתברר לנו שבכל המקרים האלה — לעתים קרובות בניגוד לאינטואיציות שלנו — ההסבר להצלחה נעוץ במידה רבה בדרך שבה אנחנו מגיבים לכישלונות.

כולנו נאלצים לסבול כישלונות מעת לעת — בין שמדובר בהפסדים של קבוצת הכדורגל שאנחנו אוהדים, בין בריאיון עבודה לא מוצלח ובין בתוצאות מאכזבות במבחנים. במקרים מסוימים כישלונות עלולים להיות עניין חמור הרבה יותר. אצל רופאים ואצל אנשים אחרים שעובדים בסביבות שבהן לבטיחות יש חשיבות עליונה, לטעויות עלולות להיות השלכות קטלניות.

זו הסיבה לכך שכדאי להתחיל את החקירה שלנו בהשוואה שתקנה לה עוצמה ושתמחיש את הקשר הבלתי ניתן להתרה בין כישלונות לבין הצלחה: השוואה בין ענף הבריאות לבין ענף התעופה — שני ענפי פעילות שבהם יש לבטיחות מקום מרכזי ביותר. כפי שנראה, בין שני ענפים אלה יש הבדלים גדולים בפסיכולוגיה, בתרבות ובדרכים שבהן מיושמים בהם שינויים ארגוניים, אבל ההבדל העמוק ביותר נמצא בגישות השונות מאוד לכישלון.

בענף התעופה, הגישה הזאת מפתיעה ויוצאת דופן. כל מטוס מצויד בשתי קופסאות שחורות כמעט בלתי ניתנות להשמדה. האחת מתעדת את ההוראות הנשלחות למערכות האלקטרוניות של המטוס והאחרת מקליטה את השיחות ואת הקולות בתא הטייס.2 אם מתרחשת תאונה, הקופסאות השחורות נפתחות, מנתחים את הנתונים, ובעזרתם מגלים את הסיבה לתאונה. גישה זו מאפשרת לשנות פרוצדורות כדי למנוע את הישנותן של טעויות שכבר קרו.

בזכות הגישה הזאת יש לענף התעופה היסטוריה מרשימה של בטיחות. בשנת 1912 מתו שמונה מתוך ארבעה־עשר טייסים של צבא ארצות הברית בהתרסקויות — יותר ממחצית הטייסים.2 בשנות התעופה הראשונות היה שיעור מקרי המוות בבתי הספר הצבאיים לתעופה קרוב ל־25 אחוזים. בתקופה ההיא זה לא נראה מאוד מפתיע: הטסת חתיכות עץ ומתכת גדולות בשמים במהירות גבוהה היתה אז דבר מסוכן מעצם מהותו.

אבל כיום המצב שונה מאוד. לפי נתוני ארגון חברות התעופה הבינלאומי (IATA), בשנת 2013 נרשמו 36.4 מיליון טיסות מסחריות ברחבי העולם ועל סיפון המטוסים היו יותר משלושה מיליארד נוסעים. רק 210 מהם מתו. בכל מיליון טיסות במטוסים מתוצרת מערבית היו 0.41 תאונות; במילים אחרות, שיעור התאונות היה אחת ל־2.4 מיליון טיסות.3

ב־2014 עלה מספר המתים ל־641, בעיקר כתוצאה מהתרסקות טיסה 370 של חברת התעופה מלזיה איירליינס, שבה נהרגו 239 בני אדם. רוב חוקרי תאונות התעופה סבורים שזאת לא היתה תאונה רגילה אלא מעשה חבלה מכוון. בעת הדפסת הספר הזה עדיין לא נמצאה הקופסה השחורה של המטוס. אבל אפילו אם מוסיפים את התאונה הזאת לחשבון, שיעור תאונות הטיסה בשנת 2014 הוא עדיין נמוך מאי־פעם לפני כן: 0.23 תאונות למיליון המראות.4 בקרב חברות התעופה החברות בארגון חברות התעופה הבינלאומי (IATA), שברבות מהן נהוגות פרוצדורות מחמירות ביותר ללמידה מטעויות, עומד שיעור התאונות על 0.12 (תאונה אחת לכל 8.3 מיליון המראות).5

ענף התעופה מתמודד עם אתגרי בטיחות רבים המתעוררים כמעט בכל שבוע. במרס 2015 התרסק מטוס Germanwings באלפים הצרפתיים והפנה את אור הזרקורים לבעיית בריאותם הנפשית של הטייסים. מומחים בענף מודים שבכל עת עלולים להתרחש דברים בלתי צפויים שיגרמו עליות בשיעור התאונות, אפילו עליות חדות. אבל הם מבטיחים שהם תמיד יחתרו ללמוד מאירועים כאלה כדי למנוע את הישנותם של כישלונות. כאשר מדברים על בטיחות טיסה, למעשה מדברים על זה.

בענף הבריאות, לעומת זאת, המצב שונה מאוד. בשנת 1999 פרסם המכון האמריקאי לרפואה מחקר פורץ דרך שכותרתו “אנושי לטעוֹת“. מחקר זה קבע שבין 44 אלף ל־98 אלף אמריקאים מתים בכל שנה כתוצאה מטעויות רפואיות שניתן למנוע אותן.6 לוסיאן לִיפּ, פרופסור באוניברסיטת הרווארד, נקב במספרים גבוהים יותר. במחקר מקיף שפרסם הוא העריך שבארצות הברית לבדה נפגעים כל שנה כמיליון מטופלים כתוצאה מטעויות, ו־120 אלף מטופלים מתים במהלך הטיפול שהם מקבלים בבתי חולים.7

עם כל כמה שהסטטיסטיקה הזאת מזעזעת, קרוב לוודאי שממדי הבעיה האמיתיים גדולים עוד יותר. מחקר משנת 2013 שפורסם בכתב העת Journal of Patient Safety‏8 קבע שמספר מקרי המוות בטרם עת שהיו קשורים לנזקים שניתן למנוע אותם גבוה מ־400 אלף בשנה (קטגוריות הנזקים שניתן למנוע אותם כוללות אבחנה שגויה, מתן תרופות לא נכונות, נזקים למטופל במהלך ניתוח, ניתוח בחלקי גוף לא נכונים, מתן מנות דם לא נכונות, נפילות, כוויות, פצעי לחץ וסיבוכים בעקבות ניתוחים). בעדותו בשימוע בפני הסנאט האמריקאי בקיץ 2014 העיר פיטר ג‘ פרוֹנוֹבוֹסְט, פרופסור בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת ג‘ונס הופקינס ואחד הרופאים המוערכים בעולם, שנתונים אלה שווים לנפילה של שני מטוסי ג‘מבו מן השמים בכל יממה.

“המספרים האלה אומרים שמטוס 747, שניים כאלה, מתרסקים כל יום. שבכל חודשיים מתרחש אירוע כמו פיגועי ה־11 בספטמבר 2001,“ אמר. “בשום תחום אחר לא היינו מוכנים לסבול רמה כזאת של נזקים שניתן למנוע אותם.“9 לפי מספרים אלה, השגיאות הרפואיות שניתן היה למנוע בבתי חולים הן סיבת המוות השלישית בגודלה בארצות הברית; רק מחלות לב וסרטן הורגים יותר אנשים.

אבל אפילו המספרים האלה הם חלקיים בלבד. הם אינם כוללים מקרי מוות במוסדות סיעודיים או מקרים שהם תוצאה מן המתרחש בסביבות כמו בתי מרקחת, מרפאות וקליניקות פרטיות, שבהן הפיקוח פחות מחמיר. לפי ג‘ו גריידון, פרופסור במחלקה לרוקחות ולהכשרה מעשית באוניברסיטת צפון קרוליינה, במערכת הבריאות האמריקאית מספרם הכולל של מקרי המוות שנובעים כתוצאה מטעויות שניתן למנוע אותן, גבוה מחצי מיליון בני אדם בשנה.10

אבל לא רק מספר מקרי המוות צריך להדאיג אותנו. מדאיג גם מספר הנזקים בני המניעה שאינם מסתיימים במוות. בעדותה בשימוע בפני הסנאט האמריקאי סיפרה ג‘ואן דיש, פרופסור בבית הספר לאחיות באוניברסיטת מינסוטה, על שכנתה ש“עברה כריתה של שני השדיים בגלל סרטן, אך זמן קצר לאחר הניתוח גילתה שהיה בלבול בתוצאות הביופסיה ושלא היה לה סרטן“.11

משגיאות כאלה אמנם לא מתים, אך הן יכולות לפגוע קשות בקורבנות ובבני משפחתם. מעריכים שמספר המטופלים הסובלים מסיבוכים רציניים גבוה פי עשרה ממספר המטופלים שמתים כתוצאה משגיאות רפואיות. כפי שניסחה זאת דיש: “אנחנו לא מתמודדים רק עם 1,000 מקרי מוות שניתן למנוע כל יום, אלא עם 1,000 מקרי מוות ועם עוד 10,000 סיבוכים קשים שניתן למנוע בכל יום... כולנו מושפעים מזה.“12

גם בבריטניה מספר הנזקים הניתנים למניעה מעורר דאגה. דו“ח של משרד הביקורת הלאומי העריך בשנת 2005 שמספר האנשים שמתים בכל שנה כתוצאה מטעויות אנוש עשוי להגיע ל־34 אלף.13 דו“ח זה העריך שמספרן הכולל של התאונות (הקטלניות והבלתי קטלניות) הוא 974 אלף. מחקר שבחן את הטיפול במחלקות לרפואה דחופה בבתי חולים מצא שאחד מכל עשרה חולים מת או סובל מנזק כלשהו כתוצאה מטעות רפואית או מכשלים מוסדיים. במערכת הבריאות הצרפתית האומדן גבוה עוד יותר — 14 אחוזים.

הבעיה אינה קבוצה קטנה של רופאים משוגעים, רצחניים או חסרי כישורים שמסתובבת בבתי חולים וגורמת נזקים בכוונה. התפלגות הטעויות הרפואיות היא התפלגות נורמלית שאפשר לייצג אותה בעקומת פעמון.14 רוב הטעויות האלה אינן מתרחשות כאשר אנשי הצוותים הרפואיים משועממים, מתעצלים או פועלים בזדון, אלא כאשר הם עושים את עבודתם במסירות ובשימת הלב שהיינו מצפים לראות בקרב מי שעוסקים ברפואה.

אם כן, מדוע מתרחשות כל כך הרבה טעויות? אחת הבעיות היא בעיית המורכבוּת. ארגון הבריאות העולמי מפרסם רשימה הכוללת 12,420 מחלות והפרעות שכל אחת מהן מצריכה פרוטוקול טיפול שונה.15 בשל מורכבות זו עלולות להתרחש הרבה טעויות לכל אורך הדרך — החל באבחנה וכלה בטיפול. בעיה אחרת היא בעיית המשאבים המוגבלים. ברוב המקרים, רופאים עובדים יותר מדי ועומס העבודה בבתי החולים גדול מאוד. לעתים קרובות בתי החולים זקוקים ליותר כסף. בעיה שלישית היא שרופאים צריכים לפעמים לקבל החלטות במהירות. כאשר המקרים שלפניהם דחופים, נדיר שיש להם מספיק זמן לחשוב היטב על כל הטיפולים החלופיים. דחיית הטיפול היא לפעמים הטעות הגדולה ביותר אפילו אם המְתנה אכן מאפשרת להגיע בסופו של דבר למסקנות ה“נכונות“.

אבל יש פה גם דבר עמוק יותר ופחות ניכר לעין, דבר שאינו קשור כל כך למשאבים, אבל קשור מאוד לתרבות. מתברר שרבות מן השגיאות הנעשות בבתי החולים (ובתחומי חיים אחרים) מתרחשות במסלולים מסוימים, בדפוסים שאמנם אינם גלויים לעין אבל שניתנים לחיזוי; חוקרי תאונות קוראים לדפוסים האלה “חתימות“. דיווח גלוי והערכות כנות היו מאפשרים לאתר את הטעויות האלה ולהנהיג שינויים שימנעו מהן לשוב ולהתרחש, כפי שנהוג בענף התעופה. אבל על פי רוב זה לא קורה.

זה לא נשמע מסובך כל כך. למידה מכישלונות כבר הפכה לקלישאה. אבל מתברר שמסיבות שונות — סיבות שחלקן פרוזאיות וחלקן עמוקות — אי־למידה מטעויות היא אחד המכשולים הגדולים ביותר לכל התקדמות אנושית. תחום הרפואה הוא רק אחד בין רבים בהיסטוריה הארוכה והעשירה של הסתרת המידע שהיה יכול לאפשר את הלמידה הזאת. התמודדות ישירה עם בעיה זו יכולה לחולל תמורה עמוקה לא רק ברפואה אלא גם בעסקים, בפוליטיקה וכמעט בכל תחום אחר. מתברר שגישה התקדמותית לכישלונות היא אבן הפינה של ההצלחה בכל מוסד.

בספר זה נבחן כיצד אנחנו מגיבים לכישלונות — כיחידים, כעסקים וכחברות אנושיות. כיצד אנחנו מתמודדים עם כישלונות וכיצד אנו לומדים מהם? כיצד אנחנו מגיבים כשמשהו משתבש — בגלל מעידה או שגיאה, בגלל טעות בביצוע או בגלל אי־ביצוע של דבר שצריך להיעשות, או בגלל כישלון קבוצתי מן הסוג שביום אביב אחד בשנת 2005 גרם למותה של אישה בריאה בת 37, אם לשני ילדים?

כולנו מודעים בכל מיני דרכים לכך שקשה לנו לקבל את הכישלונות שלנו, אפילו בדברים טריוויאליים. במשחק גולף ידידותי במועדון אנחנו מתעצבנים כאשר שואלים אותנו על התוצאות הגרועות שלנו. כאשר הכישלון קשור למשהו חשוב בחיינו — לעבודתנו, לתפקידנו כהורים או למעמדנו הכללי יותר — הקושי לקבל את הכישלון מגיע לרמה גבוהה עוד יותר.

כאשר המקצועיות שלנו מוטלת בספק אנחנו עלולים להיכנס למגננה. איננו רוצים לחשוב שהיכולות או הכישורים שלנו לקויים. איננו רוצים שהאמינות שלנו בעיני עמיתינו תיפגע. אצל רופאים בכירים, שהשלימו שנים של הכשרה ושהגיעו לפסגה במקצועם, פתיחוּת בנוגע לטעויות עלולה להיות דבר כמעט טראומטי.

יש סתירות עמוקות ביחסה של החברה בכללה לטעויות. אנחנו ממהרים למצוא תירוצים לכישלונות שלנו, אבל ממהרים להאשים אחרים כאשר הם נכשלים בדבר מה. בעקבות אסון המעבורת בקוריאה הדרומית בשנת 2014 האשימה נשיאת המדינה את קברניט המעבורת ב“מעשים בלתי נסלחים ורצחניים“ עוד לפני שהאירוע נחקר.16 זאת היתה תגובה לדרישה ציבורית כמעט היסטרית למצוא אשמים.

האינסטינקט לחפש שעיר לעזאזל טבוע עמוק בתוכנו. מי שקוראים על הרגעים שהובילו למותה של איליין ברומילי חשים מיד שגואה בהם רוגז, אולי אפילו זעם. מדוע לא ניסו טרכאוסטומיה מוקדם יותר? מדוע האחות לא התערבה? מה לעזאזל הם חשבו? האמפתיה שלנו לקורבן והזעם שלנו כלפי מי שגרמו למותה הם בעצם כמעט אותו הרגש.

אבל כפי שנראה בהמשך, הנכונוּת שלנו להאשים אחרים בשל הטעויות שלהם היא חלק מן הסיבה לכך שחשוב לנו כל כך להסתיר את טעויותינו שלנו. אנחנו צופים בבהירות מפתיעה כיצד אנשים יגיבו, כיצד הם יפנו לעברנו אצבע מאשימה, כמה מעט זמן הם יקדישו כדי לשים את עצמם בנעלינו במצב הקשה והמלחיץ שבו התרחשה הטעות. כל זה מוביל לתוצאה פשוטה: זהו מצב שמחסל את הפתיחות ומעודד טיוח. הוא גורם להיעלמות המידע החיוני הנחוץ לנו כדי ללמוד.

אם אנחנו מתרחקים מעט, וחושבים על כישלונות באופן כללי יותר, אפשר לראות בבירור את האירוניה שבכך. מחקרים מראים שלעתים קרובות, האפשרות שניכשל מדאיגה אותנו עד כדי כך שאנחנו מציבים לעצמנו מטרות מעורפלות המונעות מאנשים להפנות כלפינו אצבע מאשימה כאשר איננו משיגים אותן. אנחנו ממציאים תירוצים שתכליתם להציל את כבודנו עוד לפני שאנחנו מנסים לעשות משהו.

אנחנו מטייחים טעויות לא רק כדי להגן על עצמנו מפני אחרים, אלא כדי להתגונן מפני עצמנו. ניסויים הראו שלכולנו יש יכולת מתוחכמת למחוק כישלונות מזיכרוננו, כמו עורכים שחותכים קטעים מצולמים מסרטים. נראה זאת בהמשך. במקום ללמוד מטעויות אנחנו מוחקים אותן מן האוטוביוגרפיות שאנחנו עורכים לעצמנו בראשנו.

להשקפה הבסיסית הזאת — שכישלון הוא דבר שלילי מיסודו, שעלינו להתבייש בו בעצמנו ולדון בגללו אחרים לכף חובה — יש שורשים תרבותיים ופסיכולוגיים עמוקים. לדברי סידני דקר, פסיכולוג ומומחה למערכות באוניברסיטת גריפית שבאוסטרליה, הנטייה להצמיד סטיגמות לאחרים היא נטייה בת אלפיים וחמש מאות שנה לכל הפחות.17

מטרתו של ספר זה להציע נקודת מבט שונה בתכלית. הוא יטען שעלינו להגדיר מחדש את יחסינו עם הכישלונות שלנו — כיחידים, כארגונים וכחברות אנושיות. זהו השלב החשוב ביותר בדרך לקראת מהפכה שתאיץ את ההתפתחויות בתחומי פעילות אנושיים שונים, ותחולל שינויים מרחיקי לכת באיכות התפקוד בתחומים שנותרו מאחור. הגדרה חדשה של כישלונות היא תנאי להשגת התקדמות, יצירתיות וחוסן.

לפני שנמשיך, כדאי שנבחן את רעיון “הלולאה הסגורה“ אשר יחזור לעתים קרובות בעמודים הבאים. נוכל להבין את הרעיון בעזרת ההיסטוריה הקדומה של הרפואה, שבה חלוצים כמו גלנוס מפרגמון (איש המאה השנייה לספירה) הפיצו שיטות טיפול כמו הקזת דם ושימוש בכספית כבתרופת פלא. טיפולים אלה פותחו בכוונה טובה ובהתאם למיטב הידע שהיה בזמנם.18

אבל רבים מן הטיפולים האלה היו לא יעילים, וחלקם אף היו מזיקים ביותר, במיוחד הקזת הדם, אשר החלישה מטופלים דווקא כשהיו במצב פגיע ביותר. הרופאים לא ידעו זאת מסיבה פשוטה אך גם עמוקה: הם מעולם לא העמידו את הטיפול במבחן נאות, ולכן מעולם לא יכלו לשים לב לכישלונות. אם מטופל החלים, הרופא היה אומר, “הקזת הדם ריפאה אותו!“ ואם מטופל מת, הרופא היה אומר, “הוא ודאי היה חולה מאוד, מפני שאפילו טיפול הקסם, הקזת דם, לא הצליח להציל את חייו!“

זאת לולאה סגורה מן הסוג האופייני ביותר. הקזת דם המשיכה לשמש כטיפול מקובל עד למאה התשע־עשרה. לפי ג‘רי גרינסטון, שכתב את ההיסטוריה של הקזות הדם, ד“ר בנג‘מין רָאש, אשר עדיין עבד בשנת 1810, נודע כמי ש“הוציא כמויות דם גדולות במיוחד ממטופלים, ולעתים הקיז את דמם כמה פעמים“. במשך כמעט אלף ושבע מאות שנה רופאים בעצם הרגו מטופלים, לא מתוך טיפשות ולא מתוך חוסר חמלה, אלא מפני שלא זיהו את הליקויים בדרכי עבודתם. אם היו עורכים ניסוי קליני (רעיון שנשוב אליו בהמשך),3 הם היו מגלים את הפגמים שבהקזת הדם, דבר שהיה מכין את הקרקע להתקדמות.

במאתיים השנים שחלפו מאז שהחל השימוש בניסויים קליניים, הרפואה התקדמה מרעיונותיו של גלנוס לנפלאות הריפוי הגנטי. כפי שנראה, לפניה עוד דרך ארוכה, והיא סובלת מבעיות רבות, אבל הנכונות להעמיד רעיונות במבחן וללמוד מטעויות שינתה מן היסוד את יכולותיה של הרפואה. האירוניה היא שבעוד שמדע הרפואה התקדם במהירות בתהליך “לולאה פתוחה“, הטיפול הרפואי עצמו (הבעיה המוסדית שעניינה כיצד ניתנים הטיפולים על ידי אנשים בשר ודם שעובדים במערכות מורכבות) לא התקדם יחד איתו (למונחים “לולאה סגורה“ ו“לולאה פתוחה“ יש משמעות מיוחדת בהנדסה ובתיאוריית המערכות הפורמלית, השונה מזו שבה משמשים המונחים בספר זה. לכן אחזור ואדגיש: לענייננו, “לולאה סגורה“ היא מצב שבו כישלון אינו מוביל להתקדמות מפני שהמידע על טעויות וחולשות אינו מפורש נכונה או מפני שמתעלמים ממנו; מצב של “לולאה פתוחה“, לעומת זאת, מוביל להתקדמות הודות לנקיטת פעולות רציונליות בעקבות התוצאה).

במהלך הספר נגלה לולאות סגורות במקומות רבים בעולם המודרני: בגופי ממשל, בעסקים, בבתי חולים ובחיינו הפרטיים. נחקור מה מקורן, נבדוק את דרכי התפתחותן הנסתרות, ונראה כיצד אפילו אנשים נבונים מאפשרים להן להמשיך להתקיים, וחוזרים על אותן בעיות פעם אחר פעם. נגלה גם שיטות לזיהוי לולאות סגורות ולעצירתן, שיטות שיכולות לחלץ אותנו מן המלכודת ולקדם את ידיעותינו.

ספרים מלומדים רבים מציעים הבחנות דקות בין כישלונות מסוגים שונים. הם מדברים על טעויות, מעידות, חִזְרוּר (איטרציה), תוצאות תת־אופטימליות, שגיאות בעשייה ושגיאות אי־עשייה, שגיאות פרוצדורליות, שגיאות סטטיסטיות, כישלונות בניסויים, כשלים מקריים וכן הלאה. מכיוון שמיון מפורט יצריך ספר שלם, נניח להבדלים הקטנים להתברר מעצמם במהלך התקדמותנו.

נראה שכדאי לומר כאן בבירור שאיש אינו רוצה להיכשל. כולנו רוצים להצליח, בין שאנחנו יזמים, ספורטאים, פוליטיקאים, מדענים או הורים. אבל ברמה הקולקטיבית, ברמת המורכבות המערכתית, הצלחה אפשרית רק כאשר אנחנו מודים בטעויות שלנו, לומדים מהן ויוצרים אקלים שבו, במובן מסוים, כישלון אינו סכנה.

ובמקומות שבהם כישלונות הם טרגדיה, כמו מותה של איליין ברומילי, ללמידה מכישלונות יש חשיבות מוסרית מיוחדת.

III

מרטין ברומילי הוא גבר בעל מבנה גוף ממוצע ושיער חום וקצר. טון דיבורו ענייני, אך קולו נשבר כאשר הוא מדבר על היום שבו כיבה את מכונת ההנשמה שאיליין היתה מחוברת אליה.

“שאלתי את הילדים אם הם רוצים להיפרד מאמא,“ סיפר לי כשנפגשנו בלונדון ביום אביב בהיר. “שניהם אמרו ‘כן‘, אז הסעתי אותם לבית החולים, וליטפנו את ידה ואמרנו לה להתראות.“

הוא עוצר כדי לחזור לעצמו. “הם היו אז כל כך קטנים, כל כך תמימים, ואני ידעתי עד כמה האובדן הזה ישפיע עליהם לשארית חייהם. אבל יותר מכול הצטערתי על איליין. היא היתה אם כל כך נפלאה. כאב לי שהיא לא תזכה לראות את שני ילדינו גדלים.“

בחלוף הימים מצא את עצמו מרטין מהרהר בשאלה מה השתבש. רעייתו היתה אישה בריאה וחיונית בת 37 שחייה עוד היו לפניה. הרופאים אמרו להם שזה ניתוח שגרתי. איך קרה שהיא מתה?

מרטין לא חש שום זעם. הוא ידע שהרופאים היו בעלי ניסיון ושהם עשו כמיטב יכולתם. אבל הוא לא היה מסוגל להפסיק לחשוב אם ניתן ללמוד משהו מועיל ממה שקרה.

כאשר פנה לראש המחלקה לטיפול נמרץ וביקש שתיערך חקירה בנוגע למותה של איליין, הרעיון נדחה על הסף. “זה לא מה שעושים במערכת הבריאות,“ היתה התשובה. “אנחנו לא מנהלים חקירות. אנחנו מחויבים לעשות זאת רק במקרה שמישהו מגיש תביעה משפטית.“

“הוא לא אמר זאת בחוסר אכפתיות, הוא פשוט תיאר את העובדות,“ סיפר לי מרטין. “במערכת הבריאות לא נעשו דברים כאלה מעולם. אני חושב שהבעיה היתה חשש שלהם מפני הממצאים שיתגלו בחקירה. אני חושב שהם הרגישו שמותה של איליין פשוט היה מקרה נדיר ויוצא דופן ושאין טעם להמשיך לדוש בו.“

בספרה פורץ הדרך After Harm בדקה ננסי ברלינגר, מומחית למחקר רפואי, כיצד רופאים מדברים על שגיאות. הממצאים היו מאירי עיניים. “מתוך צפייה ברופאים ותיקים יותר לומדים הסטודנטים שהסתרת שגיאות היא דבר שמדריכיהם מאמינים בו, מבצעים אותו בפועל ומזכים בגינו בגמול חיובי,“ כותבת ברלינגר. “הם לומדים כיצד לדבר על תוצאות בלתי צפויות עד ש‘טעות‘ הופכת ל‘סיבוך‘. לפני הכול, הם לומדים לא לומר למטופל דבר.“

היא כותבת גם על “עומק התנגדותם של הרופאים לחשיפה“ ועל “נכונותם של חלקם להרחיק לכת כדי להצדיק את ההרגל להימנע מגילוי האמת — זאת היתה רק שגיאה טכנית, דברים פשוט קורים, המטופל לא יבין, המטופל לא צריך לדעת“.19

עִצרו וחִשבו על כך לרגע. באופן כללי, רופאים ואחיות אינם בני אדם בלתי ישרים. הם אינם בוחרים במקצועם כדי להונות אנשים או כדי להטעות אותם; הם בוחרים בו כדי לרפא אנשים. לפי מחקרים בלתי פורמליים, רבים מהם היו מוכנים לוותר על הכנסה כדי להעניק למטופלים תוצאות טובות יותר.

ואף על פי כן, עמוק בתרבות, יש נטייה יסודית להסתרה. זאת לא הונאה של ממש כמו במעשיהם של נוכלים. רופאים אינם ממציאים סיבות לתאונות כדי לאחז את עיניהם של המטופלים אלא משתמשים במערך של מונחים מכובסים — “שגיאה טכנית“, “סיבוך“, “תוצאה בלתי צפויה“ — שכל אחד מהם מכיל יסוד של אמת אך אינו מגלה את האמת המלאה.

המטרה בכך אינה רק להימנע מתביעות משפטיות. מן הנתונים עולה שמספר התביעות בגין רשלנות רפואית דווקא יורד כאשר הרופאים נוהגים בפתיחות ובכנות עם מטופליהם. כאשר המרכז הרפואי של המחלקה לחיילים משוחררים בלקסינגטון, קנטקי, הנהיג מדיניות של “גילוי ופיצוי“, נרשמה ירידה חדה בהוצאותיו המשפטיות.20 בערך 40 אחוזים מן הקורבנות אמרו שהסבר מלא והתנצלות היו משכנעים אותם להימנע מנקיטת צעדים משפטיים.21 מחקרים אחרים חשפו תוצאות דומות.22

לא, הבעיה אינה רק בעצם התוצאות של הכישלונות אלא גם בגישה לכישלונות. בענף הבריאות, כישורים מקצועיים באבחון ובטיפול נתפסים לעתים קרובות כזהים לתפקוד מושלם. טעויות נתפסות כביטוי של חוסר מקצועיות. עצם המחשבה על כישלון היא בגדר איוּם.

כפי שניסח זאת הרופא דייוויד הילפיקר במאמר חשוב שפרסם בכתב העת New England Journal of Medicine, “אין ספק שדרגת המוּשלמוּת שהמטופלים מצפים לה היא גם תוצאה של האמונות שאנו הרופאים למדנו להחזיק בהן, או ליתר דיוק, של מה שניסינו לשכנע את עצמנו שהוא האמת. המושלמות הזאת היא אשליה גמורה, כמובן, משחק מראות שכולם משחקים.“23

המילה שבה מכונה באנגלית חדר הניתוח, theatre, משמעה גם אולם הופעות. חִשבו על כך: זאת בעצם הבמה שעליה הרופאים מופיעים, ולכן לא יעלה על הדעת שישכחו את המילים באמצע ההופעה. כפי שניסח זאת ג‘יימס ריזן, אחד ההוגים המובילים בעולם בתחום בטיחות המערכות: “לאחר לימודים ממושכים, מפרכים ויקרים מאוד, מצפים מאיתנו לתפקד כיאות. כתוצאה מכך, שגיאות רפואיות נדחקות לשוליים, ולמי שעושים שגיאות מוצמדות סטיגמות. על פי רוב הן מזוהות עם חוסר מקצועיות.“24

אפשר אפוא להבין מדוע, בנסיבות כאלה, כדאי לרופאים להשתמש בשפה המכובסת שלהם, שתכליתה להסיט את תשומת הלב מטעויות (“טעות טכנית“, “סיבוך“, “תוצאה בלתי צפויה“). הרי סכנה של ממש נשקפת הן לאגו של כל רופא והן למוניטין שלו. חשבו כמה שכיח לשמוע את השפה המכובסת הזאת מחוץ להקשרים רפואיים: מפי פוליטיקאים כשמדיניות כלשהי לא משיגה את התוצאות הרצויות; מפי מנהלים בעסקים כשאסטרטגיה כלשהי נכשלת; ומפי ידידים וחברים לעבודה מכל מיני סיבות. ייתכן ששמעתם את עצמכם משתמשים בה בעצמכם מעת לעת; אני יודע ששמעתי את עצמי עושה זאת.

היקף ההסתרה במערכת הבריאות נחשף במלואו לאו דווקא במילים שבהן משתמשים עובדיה אלא בנתונים הקרים. לפי הערכות אפידמיולוגיות בדבר שיעור הנזקים היַטְרוֹגֶנִיים (נזקים שנגרמים שלא במתכוון על ידי רופאים, טיפולים רפואיים או פרוצדורות אבחון) בארצות הברית, בכל 10,000 ביקורים בבית חולים נגרמות 44 עד 66 פגיעות חמורות. אבל במחקר שהקיף למעלה ממאתיים בתי חולים בארצות הברית, רק אחוז אחד מהם דיווח על שיעור נזקים יַטְרוֹגֶנִיים בתחום זה. מחצית בתי החולים דיווחו על פחות מחמישה מקרי פגיעה ב־10,000 ביקורים. אפילו אם ההערכות האפידמיולוגיות אינן מדויקות לגמרי, ברוב בתי החולים מתבצעת הסתרה בהיקף מסחרי.25

מחקרים נוספים שנערכו משני עברי האוקיינוס האטלנטי חשפו תוצאות דומות. חוקרים שעבדו בשירות המפקח הכללי במחלקה לבריאות ושירותי אנוש של ארצות הברית ניתחו 273 אשפוזים ומצאו שבתי חולים החמיצו 93 אחוזים מן האירועים שגרמו למטופלים נזק או התעלמו מאירועים אלה.26 מחקר אירופי גילה ש־70 אחוזים מן הרופאים אמנם הסכימו שעליהם לדווח על שגיאותיהם, אבל רק 32 אחוזים באמת עשו זאת.27 במחקר אחר שבו נבדקו תיקיהם של 800 מטופלים בשלושה בתי חולים מובילים, מצאו החוקרים למעלה מ־350 שגיאות רפואיות. על כמה מן הטעויות האלה דיווחו אנשי הצוות הרפואי? רק על ארבע.28

היזכרו בדרך שבה דיבר ד“ר אדוארדס על המקרה של איליין ברומילי. “שמע, מרטין. היו בעיות בהרדמה,“ אמר. “יש דברים כאלה. לפעמים קורות תאונות. אנחנו לא יודעים מדוע. הרופאים המרדימים עשו כמיטב יכולתם, אבל זה פשוט לא הצליח. זה היה מקרה חריג. אני מאוד מצטער.“

זה היה שקר גמור, אף על פי שייתכן שד“ר אדוארדס עצמו האמין לדברים שאמר. הרי לרופאים באמת לא היה מזל. באמת לא שכיח ששרירי הלסת של המטופלת מתהדקים. וגם מצער שדרכי הנשימה החסומות של איליין לא אפשרו לבצע אינטובציה. האם הם לא עשו כמיטב יכולתם? מה עוד יש לומר?

היגיון כזה מאפשר לראות את האנטומיה הבסיסית של הכחשת הכישלונות. הצדקה עצמית יחד עם אלרגיה תרבותית רחבה יותר לכישלון, הופכת למחסום כמעט בלתי עביר המונע התקדמות.4

עבור מי שחוו אובדן כואב של אנשים שהיו יקרים להם זה היה יכול להיות סוף הסיפור, במיוחד בבריטניה, שבה נדיר שאנשים יוצאים נגד קביעותיהם של רופאים. לא קל למשפחות אבלות להתעקש שתבוצע חקירה כאשר מומחים אומרים להם שאין בכך צורך.

אבל מרטין ברומילי לא היה מוכן לוותר. מדוע? מפני שכל חייו המקצועיים עברו עליו בענף שבו הגישה לכישלונות שונה ויוצאת דופן. הוא היה טייס עם ניסיון של יותר מעשרים שנות עבודה בחברות טיסה מסחריות. הוא אפילו הרצה על בטיחות מערכות. הוא לא רצה שהלקחים שניתן להפיק מכישלון הניתוח ימותו יחד עם רעייתו.

לכן הוא שאל שאלות. כתב מכתבים. וכשהתגלו לו פרטים נוספים על נסיבות מותה של רעייתו הוא החל לחשוד שהמקרה שלה לא היה חריג. הוא הבין שייתכן שהיתה לטעוּת “חתימה“, דפוס מסוים שתגובה נאותה לו עשויה להציל חיים במקרים דומים בעתיד.

הרופאים שהיו אחראים על הניתוח לא היו יכולים לדעת זאת מסיבה פשוטה אך מזעזעת: מוסדות רפואיים מעולם לא אספו נתונים על דרכי התרחשותן של תאונות, ולכן לא היה אפשר לגלות דפוסים חשובים כלשהם, לא כל שכן ללמוד מהם.

בתעופה, לעומת זאת, טייסים בדרך כלל מדברים בגלוי ובכנות על הטעויות שהם עושים (כגון נחיתות אונס ותאונות שנמנעות ברגע האחרון). יש בענף התעופה גופים חזקים ועצמאיים שמטרתם לחקור התרסקויות. במקום לעסוק בהטלת האשמה על הטייס המסוים שנכשל, ענף התעופה מתייחס לכישלונות כאל הזדמנויות למידה רבות ערך עבור כל הטייסים, עבור חברות התעופה ועבור כל הגופים האחראים על הרגולציה בענף.

דוגמה מהירה: בשנות הארבעים של המאה העשרים היו מעורבים מטוסי הפצצה מדגם בואינג B-17 המפורסם בשורה של תאונות בלתי מוסברות על מסלול הנחיתה. לאור זאת מינה חיל האוויר האמריקאי את אלפונס צ‘פניס, פסיכולוג בעל דוקטורט מאוניברסיטת ייל, לחקור את האירועים. צ‘פניס חקר את אירועי ההתרסקות — את מהלך האירועים שהובילו אליהן, את הדינמיקה במהלכן ואת היסודות הפסיכולוגיים — וזיהה את התכנון הלקוי של תא הטייס כאחד הגורמים שתרמו להתרחשות התאונות.29

הוא מצא שידיות ששלטו במדפים שבכנפי מטוסי B-17 היו זהות לאלה שהפעילו את כני הנסע (הגלגלים) והיו ממוקמים לידן. זאת לא היתה בעיה כאשר הטייסים היו רגועים וטסו בתנאים מושלמים. אבל תחת לחץ, בעת נחיתה מסובכת, טייסים משכו את הידית הלא נכונה. במקום לקפל את המדפים כדי להקטין את המהירות, הם קיפלו את הגלגלים. כתוצאה מכך הם גרמו לגחון המטוס ליפול על המסלול וכתוצאה מכך נגרמו אסונות.

הפתרון שהגה צ‘פניס היה לשנות את צורת הידיות כך שידמו למכלולים שאותם הפעילו. כך, גלגל גומי קטן הוצמד לידית להפעלת כני הנסע, ומדף קטן הוצמד לידיות השולטות במדפי הכנפיים. כעת היה ברור אינטואיטיבית מה עושה כל אחת מהן והיה קל לזהות אותן גם בתנאי לחץ. מה קרה? הטעויות מסוג זה נעלמו בן לילה.30

שיטה זו ללמוד מטעויות נהוגה גם בתעופה האזרחית זה עשרות שנים והשיגה תוצאות מרשימות.

מובן שלהצלחה בתעופה יש מרכיבים רבים. תרמה לה מהירות השינויים הטכנולוגיים, לצד העובדה שלחברות תעופה מסחריות היו תמריצים כלכליים חזקים לשיפור הבטיחות: החשש שלהן למוניטין שלהן, הפחד שלהן מפני חברות מתחרות, וגם עלויות הביטוח. כפי שנראה, ענף התעופה גם הפיק תועלת מסימולטורים ברזולוציה גבוהה ומאימונים יעילים.

אבל הגורם החזק ביותר שדחף את ההתקדמות נמצא עמוק בתרבות של הענף. קל להסביר את הגישה הזאת, ויישום נרחב יותר שלה יכול לחולל מהפכה בגישתנו להתקדמות בכלל: במקום להכחיש כישלונות, או לטשטש אותם, בענף התעופה לומדים מהם.

אבל איך זה קורה בפועל? כיצד הלמידה בענף התעופה ממוסדת (הטייסים, הגופים האחראים על הרגולציה, המהנדסים וצוותי הקרקע פזורים בכל רחבי העולם)? כיצד נוצרת תרבות פתוחה? וחשוב מכול — כיצד אנחנו יכולים ליישם את הלקחים האלה גם מחוץ לענף התעופה?

כדי למצוא תשובות לשאלות אלה נבחן את אחת ההתרסקויות הבולטות ביותר בעת האחרונה, ואולי בכל ההיסטוריה של התעופה הממונעת. נראה כיצד החוקרים עושים את עבודתם, חושפים את הלקחים והופכים טרגדיות להזדמנויות ללמידה.

מדובר בטיסת יונייטד איירליינס מספר 173.

1 שמות אנשי הצוות הרפואי שונו כדי לשמור על אנונימיות.

2 צבען של הקופסאות ה“שחורות“ הוא כיום כתום בוהק, כדי שיהיה קל יותר לאתר אותן, ולעתים קרובות שתיהן משולבות באותה יחידה.

3 לפי היסטוריונים רבים, את הניסוי הקליני השיטתי הראשון ערך ג‘יימס לינד, רופא סקוטי, בשנת 1747. הוא ניסה למצוא תרופה לצַפְדִינָה (scurvy, מחלה הנגרמת כתוצאה ממחסור בוויטמין C) וערך בדיקה שנועדה לברר את יעילותם של פירות הדר במהלך מסע ממושך של חברת הודו המזרחית.

4 יש רופאים הטוענים שטיוח טעויות הוא התנהגות הגיונית. הרי אם קנה המידה של השגיאות הרפואיות היה מתגלה למטופלים ייתכן שהם היו מסרבים לחלוטין לקבל כל טיפול, דבר שהיה מרע עוד יותר את המצב הכללי. אבל טיעון זה מחמיץ את העניין. הבעיה אינה שמטופלים אינם מגלים את הטעויות שקורות אלא שגם הרופאים עצמם אינם לומדים עליהן, ושכתוצאה מכך הם אינם יכולים ללמוד מהן. מעבר לכך, הסתרת שיעור הכישלונות מן המטופלים מונעת מהם לקבל החלטות מושכלות, ולמטופלים ישנה הזכות לדעת על הסיכונים הכרוכים בטיפולים לפני שהם ניתנים להם.