האנליזה של העצמי

פרק 1 שיקולים מקדימים

נושא מונוגרפיה זו הנו חקר תופעות העברה או דומות־להעברה בפסיכואנליזה של אישיויות נרקיסיסטיות, וכן תגובות האנליטיקאי אליהן, כולל ההעברה הנגדית שלו. מוקד שימת הלב הראשון במעלה לא יהיה בסכיזופרניה ובדיכאון, שבהם מיטיבים לטפל פסיכואנליטיקאים בעלי עניין מיוחד וכישרון בתחום זה, או בצורות המתונות או הסמויות יותר של הפסיכוזות, שלרוב מתייחסים אליהן כמצבים גבוליים, אלא בהפרעות האישיות הספציפיות שחומרתן פחותה,5 שהטיפול בהן מהווה חלק ניכר מהעשייה הפסיכואנליטית העכשווית. אין ספק שלעתים לא קל לשרטט את קו ההפרדה בין מצבים אלה לבין ההפרעות הקשות, שלכאורה נראה כי ניתן לייחס אותם אליהן.

בזמן תנודות תסוגתיות חולפות במהלך האנליזה של כמה ממטופלים אלה עלולים להופיע תסמינים העשויים תחילה להיראות כמצביעים על פסיכוזה למי שאינם מצויים באנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות קשות. עם זאת, באופן מוזר, לא האנליטיקאי ולא המטופל נוטים להיוותר מודאגים במיוחד מחוויות תסוגתיות חולפות אלה, אף כי תוכנן (חשדנות פרנואידית לדוגמה; או תחושת־שווא גופנית ותנודות עמוקות בתפיסת עצמי), אם לשופטו במבודד, אכן יצדיק את החשש שניתוק רציני מהמציאות ממשמש ובא. אולם התמונה הכוללת נותרת מרגיעה, במיוחד העובדה שהאירוע שהקדים והניע את התסוגה ניתן לרוב לזיהוי, והמטופל עצמו לומד במהרה לחפש אחר ההפרעה בהעברה (לדוגמה, הדיפה מצד האנליטיקאי) כאשר מתרחשת ההתפתחות התסוגתית. משהכיר את המטופל – ובמיוחד מרגע שהבחין כי אחת מצורות ההעברה הנרקיסיסטית כוננה עצמה באופן ספונטני – האנליטיקאי יוכל באופן כללי להגיע למסקנה הבוטחת כי הפרעתו המרכזית של המטופל אינה פסיכוזה, ומאוחר יותר הוא ישמר את שכנועו חרף התרחשותן של תופעות התסוגה החמורות אך החולפות שהוזכרו קודם במהלך האנליזה.

כיצד נוכל להבחין בין הפסיכופתולוגיה של הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות הניתנות־לאנליזה לבין הפסיכוזות והמצבים הגבוליים? מתוך אילו מהמרכיבים הניתנים לזיהוי בהתנהגות המטופל, או בתמונת תסמיניו, או בתהליך האנליטי נוכל להפיק תחושה של בטחה יחסית הנחווית על ידי המטופל והאנליטיקאי, חרף נוכחותם של תסמינים תחיליים הנדמים מבשרי־רע ושל תנודות תסוגתיות מסוכנות לכאורה במהלך האנליזה? אני דן בשאלות אלה במידה של אי־רצון בנקודה זו, לא רק מפני שאני סומך כי המונוגרפיה הנוכחית בשלמותה תבהיר בהדרגה את סוגיית האבחנה המבדלת תוך שההבנה התאורטית והתיאור הקליני יגיעו לכלל אינטגרציה במחשבתו של הקורא. איני שש לכך משום שגישתי לפסיכופתולוגיה מונחית על ידי אוריינטציה של פסיכולוגיית המעמקים; זו אינה מביאה אותי להתבונן בתופעות קליניות על פי המודל הרפואי המסורתי, כלומר כעל ישויות מחלה או כעל תסמונות פתולוגיות שיש לאבחנן ולהבחין ביניהן על בסיס קריטריונים התנהגותיים. לצורך הצגת הדברים אתן עתה סיכום מטרים על עיקרי הפתולוגיה של מטופלים ניתני־אנליזה אלה במונחים דינמיים־מבניים וגנטיים, ואשרטט מִתאר של תלונותיהם של יחידים אלה וכיצד ניתן להבינן על רקע התפיסה המטה־פסיכולוגית של הפרעת האישיות שלהם.

מטופלים אלה סובלים מהפרעות ספציפיות בתחומם של העצמי ושל אותם אובייקטים ארכאיים המוטענים6 בליבידו נרקיסיסטי (זולתי־עצמי) שעודם בחיבור אינטימי עם העצמי הארכאי (כלומר, אובייקטים שאינם נחווים כנפרדים מהעצמי ואינם תלויים בו). חרף העובדה שנקודות הקיבעון של הפסיכופתולוגיה המרכזית של מקרים אלה ממוקמות בפיסה מוקדמת למדי של ציר הזמן ההתפתחותי, חשוב להדגיש לא רק את הליקויים בארגונם הנפשי של מטופלים אלה, אלא גם את מעלותיהם החיוביות.7

לצד החובה נוכל לומר שמטופלים אלה נותרו מקובעים על תבניות עצמי גרנדיוזי ארכאיות ו/או על אובייקטים ארכאיים המוטענים נרקיסיסטית והמוערכים יתר על המידה. העובדה שתבניות ארכאיות אלה לא עברו אינטגרציה עם יתר האישיות הנה בעלת שתי תולדות: (א) האישיות הבוגרת ותפקודיה הבשלים מידלדלים מאחר שנשללות ממנה האנרגיות המושקעות במבנים העתיקים; ו/או (ב) פעילויותיהם הבוגרות, המציאותיות, של מטופלים אלה מעוכבות על ידי פריצתם וחדירתם של המבנים הארכאיים ותביעותיהם הארכאיות. במילים אחרות, השפעתה הפתוגנית של ההשקעה בתבנית ארכאיות אלה היא אנלוגית במובנים מסוימים לזו המופעלת על ידי ההשקעה היצרית באובייקטים אינצסטאוזיים מודחקים לא־מודעים בנוירוזות ההעברה הקלסיות.

מפריעה ככל שתהא הפסיכופתולוגיה שלהם, חשוב להכיר בכך שלמטופלים אלה יש מעלות ספציפיות המבחינות אותם מפסיכוזות וממצבים גבוליים. שלא כמו מטופלים הסובלים מהפרעות אלה, מטופלים עם הפרעות אישיות נרקיסיסטיות השיגו באופן מהותי עצמי לכיד ובנו אובייקטים ארכאיים מואדרים. ושלא כמו התנאים השוררים במצבים הפסיכוטיים והגבוליים, מטופלים אלה אינם מאוימים בחומרה מהאפשרות של התפוררות לא־הפיכה של העצמי הארכאי או של האובייקטים הארכאיים המוטענים נרקיסיסטית. כתולדה של השגת תבניות נפשיות לכידות ויציבות אלה המטופלים הללו יכולים לכונן העברות נרקיסיסטיות ספציפיות, המאפשרות את ההפעלה־מחדש הטיפולית של המבנים הארכאיים בלא הסכנה להתפרקותם דרך תסוגה נוספת: לפיכך, הם ניתנים לאנליזה. בנקודה זו ניתן להוסיף כי כינונה הספונטני של אחת מההעברות הנרקיסיסטיות היציבות הנה הסימן האבחנתי המיטבי והמהימן ביותר המבחין מטופלים אלה ממקרים פסיכוטיים וגבוליים מצד אחד, ומנוירוזות העברה רגילות מצד אחר. במילים אחרות, ההערכה של אנליזת מבחן הנה בעלת ערך דיאגנוסטי ופרוגנוסטי רב יותר מאשר מסקנות הנגזרות מתוך הבחינה של גילויים התנהגותיים ושל תסמינים.

שני החלומות הטיפוסיים שיובאו כאן עשויים לספק לנו הבנה מטרימה של טבע ההעברות הנרקיסיסטיות באנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות, במיוחד של העובדה שהפסיכופתולוגיה הספציפית המופעלת בהעברה אינה מאיימת על המטופל בהתפוררות פסיכוטית.

חלום 1: המטופל נמצא בתוך טיל, מקיף את כדור הארץ, הרחק מהאדמה. עם זאת, הוא מוגן מירי לא־מבוקר אל תוך החלל (פסיכוזה) על ידי כוח המשיכה הבלתי נראה אך היעיל של האדמה (האנליטיקאי המוטען נרקיסיסטית, כלומר ההעברה הנרקיסיסטית) במרכז המסלול שלו.

חלום 2: המטופל יושב בנדנדה, מתנדנד קדימה ואחורה, גבוה יותר ויותר – אך למרות זאת אף פעם אין סכנה רצינית שהמטופל יעוף החוצה או שהנדנדה תיכנס בלא שליטה למעגל שלם.

החלום הראשון נחלם באופן כמעט זהה על ידי שני מטופלים אשר פרט לכך אינם מוזכרים בעבודה הנוכחית. החלום השני נחלם על ידי גב' F כאשר חשה חרדה עקב גירוי שמקורו היה באקסהיביציוניזם הארכאי העז שלה, שהותנע באמצעות העבודה האנליטית. ההעברה הנרקיסיסטית הגֵנה על שני המטופלים הראשונים מפני סכנת אובדנו הקבוע של העצמי (כלומר כנגד סכיזופרניה), סכנה שהתעוררה כתולדה של התנעת פנטזיות גרנדיוזיות ארכאיות במהלך הטיפול. במקרה השני ההעברה הנרקיסיסטית הגנה על המטופלת מפני גריית־יתר מסוכנת פוטנציאלית של האני (מצב היפו־מאני) – גריית־יתר שהפכה לאיום כתוצאה מהתנעתו של הליבידו האקסהיביציוניסטי הארכאי במהלך האנליזה. יחס ההעברה אל האנליטיקאי המגולם בחלומות אלה הנו בכל שלושת המקרים לא־אישי (משיכתו הלא־אישית של כוח המשיכה; היות המטופלת מחוברת למרכז הנדנדה) – תרגום מְאַלֵּף של טבעו הנרקיסיסטי של היחס.

אף על פי שהפסיכופתולוגיה המהותית של הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות נבדלת באופן ניכר מזו שבפסיכוזות, חקר ההפרעות הראשונות תורם להבנת אלה האחרונות. בחינתן של התנודות (הנשלטות והמוגבלות טיפולית) לעבר התפרקות העצמי והזולתי־עצמי ושל התופעות הכמו־פסיכוטיות המתרחשות לא בנדירות במהלך האנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות, בחינה זו מציעה באופן מיוחד גישה מבטיחה להבנת הפסיכוזות – בדיוק כשם שיכול להיות פורה לבחון לעומק ובפירוט תאים ממאירים או קרובים לממאירות בתוך רקמה בריאה של האורגניזם, במקום לגשת לבעיית הסרטן בכך שמתרכזים בלעדית בחולים הגוססים מגרורות מפושטות מאוד. לפיכך, בעוד מונוגרפיה זו אינה עוסקת בפסיכוזות ובמצבים גבוליים, אביא עתה כמה אמירות לגבי הפרספקטיבה שהושגה בנוגע לצורות פסיכופתולוגיה חמורות אלה לאור ההפרעות הניתנות לאנליזה שבהן אני עוסק.

כפי שנכון בהפרעות אישיות נרקיסיסטיות, יש לבחון את ההפרעות הפסיכוטיות לא רק (ואולי אף לא באופן עיקרי) לאור המעקב אחר תסוגתם מ־(א) אהבת אובייקט דרך (ב) נרקיסיזם אל (ג) התפרקות אוטו־ארוטית ו־(ד) ושיקום משני (על ידי מחשבת־שווא) של המציאות. תחת זאת, יהיה זה פורה במיוחד לבחון את הפסיכופתולוגיה בפסיכוזות – בתואם עם ההנחה שהנרקיסיזם נע על קו התפתחותי נפרד – תוך המעקב אחר תסוגתן לאורך נתיב המוליך דרך תחנות הדרך הבאות: (א) התפוררות הצורות הגבוהות יותר של נרקיסיזם; (ב) התסוגה לעמדות נרקיסיסטיות ארכאיות; (ג) קריסת העמדות הנרקיסיסטיות הארכאיות (כולל אובדן האובייקטים הארכאיים המוטענים נרקיסיסטית) ולפיכך התפרקות העצמי והזולתי־עצמי הארכאיים; ו־(ד) התחייה (המשקמת) המשנית של העצמי הארכאי ושל האובייקטים הנרקיסיסטיים הארכאיים בצורה פסיכוטית גלויה.8

בשלב שנזכר אחרון נתקלים רק באופן רופף־חולף באנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות; אולם התופעות החולפות הרלוונטיות מאפשרות התבוננות בפרטים אשר חבויים בעמדות הפתולוגיות המכוננות בנוקשות בפסיכוזות. לדוגמה, מלמד במיוחד להשוות תבניות נרקיסיסטיות ארכאיות לכידות (העצמי הגרנדיוזי והדיוקן ההורי המואדר) (א) עם צורותיהן שהשתנו באופן תסוגתי בשעה שנעו לעבר התפרקות ו־(ב) עם מקבילותיהן המשקמות כאשר מצב נוקשה וכרוני של פסיכוזה גלויה פחות או יותר כונן עצמו.

לדוגמה, התסוגות הטיפוליות החולפות מהעצמי הגרנדיוזי, המוטען באופן לכיד ומדיוקן ההורה המואדר. במהלכן ניתן להתבונן בפרטים מתוך מעט מחוויית המטופל את רסיסיהם המנותקים והמוטענים יתר־על־המידה של הגוף, הנפש והתפקודים הנפשיים והגופניים. רסיסים אלה עשויים שלא להיות נגישים בתסוגות המקבילות בפסיכוזות. המסוגלות התקשורתית בפסיכוזות הופכת מופרעת במידה חמורה, והתבוננות עצמית פוחתת או מתעוותת במידה רבה. באמצעות התנודות התסוגתיות המתונות המתרחשות במהלך האנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות, אנו זוכים בגישה לרבות מדקויותיהם של שינויים תסוגתיים אלה. אנו יכולים לראות בפירוט ולחקור בנחת יחסי את ההפרעות השונות בתחושות גוף ותפיסת עצמי, התנוונות השפה, הקונקרטיזציה של החשיבה, ואת פיצולם והדחייתם של תהליכי חשיבה שקודם לכן שיתפו־פעולה באופן ממוזג ומחובר. כמו גם תגובת האני המתבונן להתפרקות החולפת של התבניות הנרקיסיסטיות (ראו שרטוט 2 בפרק 4 לסקירה של כמה מהתנודות המתרחשות במהלך האנליזה של הפרעות אלה). פורה במיוחד להשוות את התבניות הנרקיסיסטיות הארכאיות הבריאות יחסית (העצמי הגרנדיוזי; דיוקן ההורה המואדר) עם מקבילותיהן הפסיכוטיות (גרנדיוזיות דלוזיונלית; "מכונת ההשפעה" [טאוסק 1919]).

המרכיבים המבחינים המכריעים בין הפסיכוזות והמצבים הגבוליים, לבין מקרים הניתנים לאנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות הם אלה: (1) הקודמים נוטים לנטישה כרונית של תבניות נרקיסיסטיות לכידות ולהחלפתן (כדי להימלט ממצב לא־נסבל של התפרקות ואובדן האובייקטים הנרקיסיסטיים הארכאיים); (2) האחרונים מראים תנודות זעירות וזמניות בלבד, בדרך כלל לכיוון של התפרקות חלקית, עם לכל היותר רמז למחשבת־שווא משקמת חולפת. יהיה זה מועיל מאוד להבנתנו הן את הפסיכוזות והן את הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות, אם נחקור את נקודות הדמיון ואת ההבדלים בין הגרנדיוזיות הארכאית הבריאה יחסית, שאותה יכולה הנפש לשמר בהפרעות אלה האחרונות, לבין מחשבות־השווא הגרנדיוזיות הפסיכוטיות הקרות והמתנשאות, המתרחשות בפסיכוזות. כמו כן, יהיה מועיל להשוות באותה דרך את הפיתוח הבריא יחסית של דיוקן הורי מואדר מחזיק ומקיים, נערץ, כול־יכול ויודע־כול המוטען נרקיסיסטית לכוח־העל הרודפני והמתמרן של העצמי בפסיכוזות: מכונת ההשפעה שבכול־יכולתה ובדעת־הכול שלה נעשתה קרה, לא־אמפתית ומרושעת במידה לא־אנושית. אחרונה אחרונה חביבה, בחינתה של האישיות הקדם־פסיכוטית מנקודת המבט של פגיעותן של צורות הנרקיסיזם הגבוהות יותר שלה (במקום בחינתה רק מנקודת המבט של שבריריות היחסים הבוגרים לאובייקטים של אהבה) יכולה לתרום רבות להבנת הפסיכוזות והמצבים הגבוליים ותסביר, לדוגמה, את שני המרכיבים הטיפוסיים האלה: (1) האירועים המאיצים המבשרים את הצעדים המכריעים הראשונים של התנועות התסוגתיות מונחים לרוב בתחום הפגיעה הנרקיסיסטית ולא בזה של אהבת האובייקט; ו־(2) אפילו בכמה מהפרעות הפסיכוטיות החמורות יותר, אהבת האובייקט עשויה להיוותר לא־מופרעת יחסית, בעוד הפרעה עמוקה בתחום הנרקיסיזם נוכחת תמיד.

השרטוט הבא מכוון לתת קו מתאר ראשוני של הצעדים ההתפתחותיים של שתי התבניות הנרקיסיסטיות העיקריות, ובו זמנית של מקבילותיהם, הווה אומר תחנות־הדרך של השינוי התסוגתי של תבניות אלה ב־(א) בהפרעות האישיות הנרקיסיסטיות ו־(ב) בפסיכוזות (הסכיזופרניות־פרנואידיות) ובמצבים הגבוליים.

שרטוט 1

החץ המוצק מצביע על תנודות התבניות הנרקיסיסטיות במהלך הטיפול הפסיכואנליטי בהפרעות אישיות נרקיסיסטיות (ראו שרטוט 2, פרק 4): החץ המדורג מצביע על כיוון תהליך הריפוי באנליזה של הפרעות אלה. חלקו העליון של החץ המקווקו הקטוע והארוך מצביע על עומק התסוגה לעבר פסיכוזה שעודה הפיכה: החלק הקטוע התחתון מסמן את העובדה שעומק התסוגה לעבר פסיכוזה שבה התסוגה הפסיכוטית נעשית לא הפיכה.

המבנים הנפשיים התסוגתיים, תפיסתו של המטופל אותם ויחסו אליהם, עשויים לעבור סקסואליזציה הן בפסיכוזות והן בהפרעות האישיות הנרקיסיסטיות. בפסיכוזות הסקסואליזציה עשויה לכרוך בתוכה לא רק את העצמי הגרנדיוזי הארכאי ואת הדיוקן ההורי המואדר, מאחר שמבנים אלה מוטענים בחטף לפני שהם נהרסים (התפרקות אוטו־ארוטית), אלא גם תעתיקי מחשבת השווא של מבנים אלה, תעתיקים שנבנו כפיצוי [restitutively] היוצרים את תוכן הפסיכוזה הגלויה. תהיה זו מטלה מסקרנת להשוות את הסקסואליזציות בפסיכוזות, אשר תוארו לראשונה והובהרו מטה־פסיכולוגית על ידי פרויד (1911), עם הסקסואליזציות של צורותיהן השונות של ההעברות הנרקיסיסטיות המתרחשות באופן לא נדיר באנליזה של הפרעת אישיות נרקיסיסטית. את הגרסאות של ההעברה הנרקיסיסטית שעברו סקסואליזציה פוגשים אם (א) מוקדם באנליזה, בדרך כלל כהמשך ישיר של קווים פרוורטיים הנוכחים כבר לפני הטיפול (ראו כאן במיוחד את הדיון המקיף בסקסואליזציה של דיוקן ההורה המואדר או את גרסת האני־אחר [Alter-ego] או התאומוּת של העצמי הגרנדיוזי במקרה של מר A בפרק 3); ואם (ב) בחטף במהלך ההחרפות של פאזת הסיום באנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות (ראו פרק 7).

לא זה המקום לסקירה מקיפה של התאוריה הפסיכואנליטית על היווצרותן של הזיות ומחשבות־שווא בפסיכוזות. במסגרת השיקולים הנוכחיים, יש להדגיש שכינונן בא בעקבות התפוררות העצמי הגרנדיוזי ודיוקן ההורה המואדר. בפסיכוזות מבנים אלה נהרסים, אך רסיסיהם המנותקים עוברים באופן משני ארגון מחדש, סידור מחדש לכלל מחשבות־שווא (ראו טאוסק, 1919, אופויסן, 1920), ואז נעשית רציונליזציה שלהם באמצעות מאמצי התפקודים האינטגרטיביים הנותרים של הנפש. כתוצאה מהתנודות התסוגתיות החריפות ביותר, באנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות אנו נתקלים לעתים בתופעות הדומות למחשבות־השווא ולהזיות של הפסיכוטי. לדוגמה, מר E בהיותו נתון ללחץ הפרידה מהאנליטיקאי הממשמשת ובאה מוקדם בטיפול, הרגיש באופן חולף שפניו הפכו לפניה של אימו. בניגוד לפסיכוזות, הזיות ומחשבות־שווא אלה אינן נובעות מפיתוחם ומהרחבתם של מבנים פתולוגיים יציבים שהמטופל מקים כדי להימלט מחוויה לא־נסבלת של התפרקות מתמשכת של גוף־נפש־עצמי. אלה מתרחשים בחטף ברגע התחלתה של התפוררות חלקית וחולפת של המבנים הנרקיסיסטיים בתגובה להפרעות ספציפיות בהעברה הנרקיסיסטית הספציפית שכוּננה בטיפול.

הערכת תפקיד הגורמים הסביבתיים הספציפיים (לדוגמה, אישיות ההורים; אירועים טראומטיים מסוימים) במקורות המעצור ההתפתחותי, או נקודות הקיבעון והמועדוּת לתסוגה, האופייניים לליבת הפרעת האישיות הנרקיסיסטית, הערכה זו תיעשה מאוחר יותר במחקר זה. מכל מקום, הערה שכיוונה גנטי עשויה לסייע בנקודה זו למצק את הבסיס המושגי להבחנה בין הפסיכוזות והמצבים הגבוליים מצד אחד – והפרעות האישיות הנרקיסיסטיות מצד אחר. נקודת מבט גנטית מביאה אותנו להניח שבפסיכוזות אישיותם של ההורים (וכמה נסיבות סביבתיות אחרות) חברו לגורמים מולדים כדי למנוע היווצרותם של עצמי גרעיני לכיד ושל זולת־עצמי מואדר גרעיני בגיל ההולם. המבנים הנרקיסיסטיים הנבנים בגיל מאוחר יותר יש אפוא לציירם כחלולים ולפיכך כפריכים ושבריריים. בהינתן תנאים אלה (כלומר בהינתן האישיות המועדת לפסיכוזה), פגיעוֹת נרקיסיסטיות עשויות לבשר תנועה תסוגתית, הנוטה להרחיק אל מעבר לשלב של נרקיסיזם ארכאי (מעבר לצורות הארכאיות של העצמי הגרנדיוזי הלכיד או דיוקן ההורה המואדר הלכיד), ולהביא אל שלב ההתפרקות (אוטו־ארוטית).

בנקודה זו יוכנסו שני פיתוחים של האמירות הקודמות הנוגעות ל־(א) ההשפעה הדינמית, ו־(ב) לרקע הגנטי של האישיות הקדם־פסיכוטית (או, נכון יותר, המועדת לפסיכוזה). הראשון הוא בראש ובראשונה בעל חשיבות קלינית, והשני הוא בעל עניין תאורטי רב יותר.

השינוי הראשון של התוצאות הדינמיות של חולשה ספציפית בתבניות הנרקיסיסטיות הבסיסיות של האישיות נוגע לאופנות הגנה מסוימת מפני הפוטנציאל התסוגתי המסוכן המתקשר לפגם המרכזי, הגנה שבדרך כלל מביאה למה שמכנים האישיות הסכיזואידית. באורח אופייני פוגשים ארגון הגנתי זה (שאותו יש לכלול בין המצבים הגבוליים) באישיויות שנטייתן הפתולוגית הבסיסית היא לפיתוח פסיכוזה; לא פוגשים בו במטופלים הסובלים מהפרעות אישיות נרקיסיסטיות הניתנות לאנליזה. ארגון ההגנה הסכיזואידי הנו תוצאה של הכרתו ה(קדם) מודעת של אדם לא רק בפגיעותו הנרקיסיסטית, אלא גם ובאופן ספציפי בכך שהסכנה כי פגיעה נרקיסיסטית עלולה להניע תסוגה לא־נשלטת שתגרור אותו באופן לא הפיך אל מעבר לשלב של התבניות הנרקיסיסטיות הגרעיניות הלכידות. אנשים כאלה למדו כך להרחיק עצמם מאחרים כדי להימנע מהסכנה הספציפית של חשיפת עצמם לפגיעה נרקיסיסטית.

בניגוד להסבר הקודם, ניתן לטעון כי נסיגתם של אנשים אלה מקרבה אנושית נגרמת בשל אי־יכולתם לאהוב ומוּנַעַת על ידי שכנועם כי ינהגו בהם באופן לא־אמפתי, קר ועוין. הנחה זו אינה נכונה. מטופלים סכיזואידים רבים, המנסים לשמור על מעורבות מזערית עם אחרים, מסוגלים למגע משמעותי וככלל אינם חושדים באחרים בכוונות רעות כלפיהם. התרחקותם הנה בפשטות תוצר של אומדנם הנכון ביחס לפגיעותם הנרקיסיסטית ולנטייתם לתסוגה. מסיבה זו חשוב כי הפסיכותרפיסט יכיר בכך שריכוז משאביהם הליבידינליים, הניכרים בעיסוקים הממזערים מגע אנושי (כגון התעניינות ועבודה בתחום האסתטיקה; או חקר נושאים תאורטיים מופשטים), נשען על הערכה נכונה של יכולותיהם הטובות וחולשותיהם. לפיכך, אל למטפל להיות פיל בחנות החרסינה של המאזן הנפשי העדין של יחיד בעל ערך ואולי יצירתי, אלא עליו למקד את שימת לבו בפגימויות מבני ההגנה; בפגימויות בתהליכי פריסת הליבידו הקיימים בעבודה, בהתעניינויות וביחסים הבין־אישיים; ובפסיכופתולוגיה המרכזית, הווה אומר בנטיית התסוגה של המטופל. באשר לזו האחרונה, הטיפול אמור להתמקד תחילה בחקירה זהירה ולא מואצת של מפלטיו הרגשיים, המתרחשים כתולדה מפגיעוֹת נרקיסיסטיות זעירות. מכל מקום, השחזורים המאוחרים יותר של ההקשר הגנטי, אשר שומה עליהם להתווסף על חקר פגיעותו של המטופל כאן ועכשיו, יגישו סיוע נוסף לאני שלו במאבקיו להשגת שליטה גדולה יותר במגזר מכריע זה באישיותו.

לפיכך, בתואם עם התוכנית הטיפולית שמצריך מבנה הפסיכוזות שנדון בו בקרוב, הטיפול הנאות למטופלים סכיזואידים אינו פסיכואנליזה, אלא פסיכותרפיה מותאמת אישית, המונחית על ידי גישה פסיכואנליטית. לדעתי, פסיכואנליזה כצורה של פסיכותרפיה, אינה חייבת להיות מוגדרת מהותית על ידי כך שהמטפל מיישם את התאוריה בסיטואציה הטיפולית ולא בכך שהוא מעניק תובנות והסברים – כולל אף אלה הגנטיים – המגבירים את תחושת השליטה של המטופל בעצמו. בעוד כל המרכיבים הללו הם חלק מפסיכואנליזה טיפולית, יש להוסיף דבר־מה אחר המייצר את איכותה המהותית: הגרעין הפתוגני של אישיות המטופל מופעל בסיטואציית הטיפול, ובעצמו נכנס להעברה ספציפית עם האנליטיקאי קודם שהוא מתמוסס בהדרגה בתהליך העיבוד, המאפשר לאני של המטופל להשיג עליונות בתחום ספציפי זה. אין להתניע תהליך מעין זה אם תסוגת ההעברה תביא להתפרקות חמורה של העצמי, הווה אומר לשלב קדם־נרקיסיסטי כרוני, שבו נהרסים אפילו החיבורים הנרקיסיסטיים למטפל (שבאורח אופייני מכוננים באנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות). מאחר שסכנת התפתחות לא נעימה מעין זו אכן מונחת במרכז ההנעתי של האישיות הסכיזואידית, הטיפול המותווה כאן אינו פסיכואנליזה, אלא צורת טיפול מחולל תובנה בעלת תחכום פסיכואנליטי, שאינה דורשת התנעה טיפולית של תסוגה מפרקת־עצמי. (בעיות טיפוליות אלה נדונות פעם נוספת מנקודת מבט שונה בסיומו של פרק זה).

הפיתוח השני של ההצעות הדינמיות־גנטיות שניתנו קודם הוא רלוונטי במיוחד בהקשר הנוכחי של השוואת הפסיכוזות עם הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות אף יותר מהבנת הפונקציות של העמדות המרחיקות של הסכיזואידי; הוא נוגע לתפקיד גורמי התורשה ביצירת הנטייה להתפרקות העצמי שפוגשים בפסיכוזות וביצירת הנטייה לשימור עצמי לכיד, המתקיימת בהפרעות האישיות הנרקיסיסטיות. מובן שלא ניתן להציב אמירה מוחלטת כלשהי בנוגע לחשיבות היחסית של גורמי התורשה בהתבסס על הניסיון הפסיכואנליטי. עם זאת, לאחר שמשחזרים את הסביבה המוקדמת של מטופל, ובמיוחד הפסיכופתולוגיה של הוריו, נראה לעתים שלא ניתן להימנע מהמסקנה בדבר קיומם של גורמים העוברים בתורשה. אלה המשמרים את לכידות העצמי הגרנדיוזי הארכאי והדיוקן ההורי המואדר, חרף הטראומות הקטסטרופליות שהילד נחשף אליהן במהלך פאזות מכריעות בהתפתחות המוקדמת. בהקשר זה נזכרים במיוחד בדוח המוכר היטב של אנה פרויד וסופי דן (1951), המציע דוגמה מרשימה של הפער בין הפתולוגיה הממשית המוגבלת של הילדים הנחקרים לבין הפתולוגיה החמורה, שניתן היה לצפות לה בהתבסס על סביבה מוקדמת טראומטית במידה קיצונית (מחנה ריכוז).

בין המטופלים שאליהם נתייחס בעבודה זו, מר E, שאם לשפוט על בסיס סביבתו המוקדמת הטראומטית, היה אמור להיות, באופן דומה, מועמד להפרעה חמורה מהפרעת אישיות הניתנת לאנליזה שממנה סבל למעשה.9 הוא היה "תינוק אינקובטור", שהופרד מאימו למשך כמה חודשים. אימו, שפיתחה תסמונת לחץ דם גבוה ממאירה, מעולם לא הרגישה כל קרבה אמיתית אל הילד לאחר שהובא הביתה. נראה שרק בקושי הורם אי־פעם על ידי מישהו משום שהיה כביכול שברירי. הוא נדחה גם על ידי אביו ומעולם לא השתלב בתוך המשפחה. ועדיין חרף כל הנסיבות מבשרות הרע, ארגונו הנפשי של מטופל זה לא היה פסיכוטי והתנודות לכיוון התפוררות תבנית העצמי הלכידה שלו שהתרחשו במהלך האנליזה שלו היו חולפות וניתנות לניהול. לדוגמה, מוקדם בחייו נראה כי היה מסוגל להסיט את הצורך שלו בגריית מגע אל התחום החזותי. היסט זה הביא מאוחר יותר לא רק לפעילויות מציצניות פרוורטיות, אלא גם לאפשרויות עידון חשובות בשדה החזותי. בכל מקרה, נדמה כי די היה בגרייה החזותית כדי לתמוך בגרעין העצמי, שבדרך כלל שימר את לכידותו ושלאחר התפוררות זמנית יכול היה להתייצב במהירות.

עתה מילים ספורות על אודות היבטים מסוימים בסימפטומטולוגיה שמראים מטופלים, הסובלים מהפרעות אישיות בתחום הנרקיסיסטי, במיוחד בהתייחס להשוואה בין הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות (הניתנות לאנליזה) לבין הפסיכוזות והמצבים הגבוליים. מהם הגילויים של הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות המאפשרות לאנליטיקאי להבחין הפרעות אלה מהפסיכוזות ומהמצבים הגבוליים? בתחילה ציינתי כי גישתי בתחום זה באופן כללי אינה מצייתת למטרה הרפואית המקורית של השגת אבחנה קלינית, שבה מזהים ישות חולנית באמצעות אשכולות של גילויים חוזרים ונשנים. אולם מאחר שבדברים שהבאתי קודם הצעתי מתאר של הפסיכופתולוגיה במונחים מטה־פסיכולוגיים, הסימפטומטולוגיה של ההפרעות שיידונו לכל אורכה של מונוגרפיה זו יכולה להיבחן לא רק במונחי מופעהּ החיצוני, אלא גם בהתייחס למשמעותה.

הגדרת הסימפטומטולוגיה של מטופלים עם הפרעות אישיות נרקיסיסטיות (כפי שעשוי להיות נכון במהלך פאזות מסוימות בפסיכוזות ובנוגע לטיפוסים מסוימים של מצבים גבוליים) נוטה להיות לוקה, והמטופל אינו יכול להתמקד בהיבטיה המהותיים, אך הוא יכול להכיר בתלונות המשניות (כמו עכבות בעבודה או נטיות לפעילויות מיניות פרוורטיות) ולתארן. עמימות תלונתו התחילית של המטופל עשויה להיות קשורה לסמיכות המבנים המופרעים באופן פתולוגי (העצמי) למיקום תפקודי התצפית־בעצמי של האני (ראו בהקשר זה את הערות פרויד לבינסוונגר במכתבו מ־4 ביולי 1912 [בינסוונגר, 1956, עמ' 44 ואילך]). ככל הנראה, העין אינה יכולה לצפות בעצמה.

חרף עמימות הסימפטומטולוגיה המוצגת, ניתן להבחין בבהירות גוברת והולכת במרכיבים הסימפטומטיים המשמעותיים ביותר תוך שהאנליזה מתקדמת, במיוחד תוך שההעברה הנרקיסיסטית באחת מצורותיה מתהווה. המטופל יתאר הרגשות של ריקנות ודיכאון הנחוות בדקות אך במפושט אשר, בניגוד לתנאים בפסיכוזות ובמצבים הגבוליים, משוככות כאשר מכוננת ההעברה הנרקיסיסטית – אך מועצמות כאשר הקשר עם האנליטיקאי מופרע. המטופל ינסה לגרום לאנליטיקאי לדעת כי לעתים לפחות, במיוחד כאשר ההעברה השתבשה, נוצר בו הרושם כי אינו חש ממשי באמת, או לפחות שרגשותיו קהו; והוא עשוי להוסיף כי הוא מבצע את עבודתו בלא חשק, והוא מבקש לו מעשי שגרה שיישאו אותו הלאה מאחר שהוא נראה חסר יוזמה. תלונות אלה ורבות אחרות הדומות להן מצביעות על הידלדלות האני משום שעליו להקיף עצמו בחומה נגד התביעות הלא־מציאותיות של עצמי גרנדיוזי ארכאי, או נגד הרעב העז לסַפָּק חיצוני רב כוח של ערך־עצמי וצורות אחרות של הזנה רגשית בתחום הנרקיסיסטי.

בניגוד לתופעות האנלוגיות שפוגשים בפסיכוזות ובמצבים הגבוליים, כאן סימפטומים אלה אינם מכוננים בנוקשות. בעוד שבמסגרת אנליזה מתנהלת קל להשיג ראיות שלא ניתן לטעות בהן בנוגע לאופיים החולף של הסימפטומים של המטופל, ניתן לאוספן גם בנוגע לתגובותיו מחוץ לאנליזה ולפני שהאנליזה החלה, כלומר מתוך בחינה ממוקדת במדוקדק של קורות עברו של המטופל. לדוגמה, הרהורים היפוכונדריים מפושטים עשויים להיעלם לפתע, והמטופל (לרוב כתולדה של קבלת שבחים חיצוניים או של הנאה מהתעניינות הסביבה) מרגיש לפתע חי ומאושר, לזמן־מה לפחות, מגלה יוזמה, ויש לו תחושה של השתתפות עמוקה ומלאת חיוּת בעולם. תנודות אלה כלפי מעלה הן לרוב קצרות טווח. הן נוטות להפוך לגורמות ריגוש לא־נוח; הן מעוררות חרדה ואז במהרה חוזרת ובאה בעקבותיהן תחושה של קהות ופסיביות, הנחווית בגלוי או מוסווית כשעות ארוכות של פעילויות המבוצעות במכניות. יתר על כן, לרוב לא יהיה זה קשה – לפחות לא לאנליטיקאי – לזהות את נוכחותה של פגיעות נרקיסיסטית רבה אשר, נוסף על אי־הנוחות הנגרמת על ידי הריגוש החרד שהוזכר קודם, אחראית לעובדה שהנאתו המוגברת של המטופל מעצמו שבה וצוללת במהרה, ולכך שהחיות המוגברת של פעילותו אינה יכולה להישמר לזמן רב. הדיפה, היעדר האישור המצופה, היעדר התעניינות הסביבה במטופל ודומיהם ישובו ויחוללו במהרה את מצב הדלדול הקודם.

הדפים הקודמים מכילים קו־מתאר של הפסיכופתולוגיה של הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות ושל מרכיבים קליניים מסוימים של הפרעות אלה, שבתואם עם הפסיכופתולוגיה הבסיסית שלהן. המתאר שורטט בעיקרון על ידי השוואת הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות עם הפסיכוזות והמצבים הגבוליים, כלומר על ידי הנגדת הפסיכופתולוגיה המהותית של שתי קבוצות ההפרעה הנפשית על ידי השוואת גילוייהן הקליניים.10

המקרים שאעסוק בהם מציבים לא רק קשיים אבחנתיים לעומת הפסיכוזות, אלא גם ביחס לקצהו האחר של טווח המצבים הפסיכופתולוגיים, נוירוזות ההעברה. ויש להודות כי בשל מורכבות התנאים הקליניים, לרוב לא קל בתחילה להגיע להחלטה האם יש לראות מקרה ספציפי כנופל לתחום ההפרעות הנרקיסיסטיות. ניתן למצוא מרכיבים נרקיסיסטיים בנוירוזות ההעברה הקלסיות; והיפוכו של דבר, מנגנונים מוגדרים האופייניים לנוירוזות ההעברה מתרחשים בהפרעות הנרקיסיסטיות – יהיו אלה פסיכוזות חריפות או הפרעות אישיות נרקיסיסטיות מתונות.

סיבוכיהן של צורות פסיכופתולוגיה מעורבות ושל השאלות הנובעות מכך נוסף לסיווג אבחנתי יידונו מאוחר יותר (לדוגמה, פרק 7). בנקודה זו יש להדגיש כי אף על פי שמבחינה קלינית לנוירוזות ההעברה ולהפרעות האישיות הנרקיסיסטיות יש כמה מרכיבים משותפים, המבנים הפתוגניים המהותיים של שתי קבוצות הפרעה נפשית אלה, ולפיכך כמה מהגילויים המוצגים, אינם זהים. ניתן לקבוע את ההבדלים על ידי התייחסות לעובדות הבאות:

במקרים לא־מסובכים של נוירוזת העברה, הפסיכופתולוגיה אינה מונחת בראש ובראשונה בעצמי או בזולתי־עצמי הנרקיסיסטיים הארכאיים. הפסיכופתולוגיה המרכזית נוגעת לקונפליקטים מבניים ביחס לכמיהות ליבידינליות (אינצסטואוזיות) או תוקפניות, הנובעות מתוך עצמי לכיד ותָחום היטב ומכוונות כלפי אובייקטים של ילדות אשר במהות נעשו מובחנים במלואם מהעצמי.11 לעומת זאת, הפסיכופתולוגיה המרכזית בהפרעות האישיות הנרקיסיסטיות נוגעת בראש ובראשונה לעצמי ולאובייקטים הנרקיסיסטיים הארכאיים. תבניות ארכאיות אלה מתייחסות לחיבור הסיבתי של פסיכופתולוגיה בתחום הנרקיסיסטי בשתי דרכים אלה: (1) הן עשויות שלא להיות מוטענות די הצורך ולכן הן מועדות להתפרקות זמנית; ו־(2) אפילו אם הן מוטענות די הצורך או מוטענות במידה יתרה ולכן משמרות את לכידותן, הן אינן באינטגרציה עם שאר האישיות והעצמי הבוגר, ונשללת מהיבטים אחרים של האישיות הבוגרת הספקה מהימנה ומספיקה של השקעות נרקיסיסטיות.

במקרים לא מסובכים של נוירוזות העברה האני מגיב בחרדה לסכנות שהוא מרגיש כי הנו חשוף אליהן כשהוא מאוים מפריצה של כמיהות אסורות (אינצסטואוזיות אדיפליות או קדם אדיפליות) יצריות־לאובייקט. הסכנה עשויה להיחוות אם כאיום בעונש פיזי ואם כאיום בנטישה רגשית או פיזית (כלומר כחרדת סירוס, או פחד מאובדן אהבת האובייקט, או פחד מאובדן האובייקט [פרויד, 1928]). לעומת זאת, בהפרעות האישיות הנרקיסיסטיות חרדת האני מתקשרת בעיקר למודעותו לפגיעותו של העצמי הבוגר; הסכנות שהוא ניצב בפניהן נוגעות אם להתפרקות הזמנית של העצמי ואם לחדירותיהן של צורות של גרנדיוזיות קשורות־סובייקט או של זולת־עצמי המוגדל ומרומם נרקיסיסטית אל תחום זה. המקור העקרוני לאי־נחת הנו אפוא תוצאת אי־יכולתה של הנפש לווסת ערך־עצמי ולשומרו ברמות נורמליות; והחוויות (הפתוגניות) הספציפיות של האישיות התואמות פגם פסיכולוגי מרכזי זה מונחות בתחום הנרקיסיסטי ונופלות לטווח הנפרס מגרנדיוזיות וריגוש חרדים מצד אחד, עד מבוכה קלה ומודעות עצמית או היפוכונדריה, בושה ודיכאון בצד האחר.

המטופלים שהפסיכופתולוגיה הדומיננטית שלהם מונחת באזור הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות, נוסף על סוגי אי־הנחת הנפשיים הספציפיים שהוזכרו זה עתה, עשויים גם להיראות כחשופים לפחד מאובדן האובייקט, מאובדן אהבת האובייקט ולחרדת סירוס. יתר על כן, ניתן לקבוע שבעוד חרדת הסירוס היא המקור המוביל לאי־נחת בנוירוזות ההעברה, כשהפחד מאובדן אהבת האובייקט הוא הבא בתור והפחד מאובדן האובייקט הוא האחרון בתור (בשכיחות ההתרחשות ובחשיבות), בהפרעות האישיות הנרקיסיסטיות הסֵדר הוא הפוך; הווה אומר, הפחד מאובדן האובייקט הוא הראשון בשכיחות ובחשיבות – וחרדת הסירוס היא האחרונה.

בעוד קביעה השוואתית מעין זו היא נכונה, היא לא־שלמה ושטחית. משקל היתר של חוויות (1) בושה, (2) אובדן־אהבת־האובייקט, (3) "חוויות אובדן־האובייקט" בהפרעות הנרקיסיסטיות על פני חוויות (א) האשמה, (ב) חרדת־הסירוס בנוירוזות ההעברה אינו רק נתון פסיכולוגי אבחנתי שלא ניתן להסבירו יותר, אלא הנו תולדה ישירה של העובדה המהותית, שהזולתי־עצמי הממלאים תפקיד מרכזי בפסיכופתולוגיה של ההפרעות הנרקיסיסטיות הם ארכאיים, מוטענים נרקיסיסטית וקדם־מבניים (ראו פרק 2). בין אם הם מאיימים אפוא בעונש, או בהסגת אהבה, או מעמתים את המטופל עם היעדרות זמנית או היעלמות קבועה – התוצאה היא תמיד אי־איזון או פגם נרקיסיסטי במטופל שהיה שזור עמם במגוון דרכים ואשר שימור לכידות וערך העצמי שלו, ויחס מספק תגמולים עם אידאלים מְתַעֲלֵי־מטרה, היו תלויים בנוכחותם, באישורם המאשש,12 או באופְנויות אחרות של הזנה נרקיסיסטית. בנוירוזות ההעברה האירועים הפסיכולוגיים האנלוגיים מביאים לפחד מעונש מצד האובייקט מוטען באנרגיות יצריות־לאובייקט (הווה אומר, אובייקט הנחווה כנפרד ובלתי תלוי), למתחים הנוגעים לעובדה שאהבתו של אדם אינה נענית, לאפשרות של געגוע בודד לאובייקט נעדר וכדומה – בלוויית נפילה משנית בלבד בערך־העצמי.

כיצד מסייעים לנו השיקולים האלה בהערכת תלונותיו המוצגות של המטופל? במילים אחרות, כיצד נוכל לכונן בתחילה אבחנה פסיכואנליטית כדי להתאים את האסטרטגיה הפסיכואנליטית שלנו (כיוון הפירושים שלנו) לדרישות המסוימות של ההפרעה הפסיכולוגית? כיצד אנו מזהים שהפרעת המטופל מונחת בתחום הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות – ולא בתחום נוירוזות ההעברה הרגילות?

הגישה שהוצעה קודם בנוגע להבחנה בין הפרעות אישיות נרקיסיסטיות מצד אחד לבין הפסיכוזות והמצבים הגבוליים מצד אחר, הנה הולמת גם כאן: על ההבחנה להתבסס בראש ובראשונה על הבנתו המטה־פסיכולוגית של האנליטיקאי את הפסיכופתולוגיה המרכזית – ולא על בחינתו את הגילויים שעל פני השטח.

כמובן, אמת היא שנוכחות עכבות ותסמינים נוירוטיים מוגדרים (פוביות, אובססיות, כְּפִיוֺת, גילויים היסטריים) עשויה להצביע לכיוון של נוירוזת העברה, בעוד תלונות מעורפלות על מצב רוח מדוכא, היעדר התלהבות ויוזמה בתחום העבודה, קהות של החוויה הבין־אישית, אי הנחת של המטופל בנוגע למצבו הפיזי או הנפשי, קווים פרוורטיים מרובים וכדומה, יצביעו לעבר תחומה של הפרעה נרקיסיסטית. מכל מקום, תלונות גלויות אלה אינן קו הנחיה מהימן. לאחר זמן־מה האנליטיקאי עשוי לעתים לאתר מאחורי תלונה מעורפלת על היעדר יוזמה או התלהבות, עכבה או פוביה מוגדרות היטב; ובשכיחות גדולה אף יותר, הוא יגלה נוכחות של פגיעות נרקיסיסטית דיפוזית, של פגמים מוגדרים בערך־העצמי או בוויסות ערך־העצמי, או של הפרעות במערכת האידאלים של המטופל, חרף העובדה שבמקור הוא התלונן על עכבות ספציפיות, על חרדות תחומות־היטב לכאורה והפרעות אחרות שנראו כממקמות את ההפרעה בתחום נוירוזות ההעברה.

יש לשוב ולהדגיש שהביטויים הגלויים לעין, הנראים בהפרעות האישיות הנרקיסיסטיות, אינם מנחים מהימנים לקראת מענה על השאלה האבחנתית המכריעה: האם לטפל במטופל באופן פסיכואנליטי אם לאו. עם זאת, משביטאתי את האזהרה – קודם שאדגיש פעם נוספת את הפתרון המהימן היחיד לבעיה האבחנתית – אמנה כמה מהתסמונות שפוגשים באותם מקרים שבהם הפסיכופתולוגיה של האישיות הנרקיסיסטית מבוטאת בתסמונות מתוחמות וצבעוניות יותר. במקרים מעין אלה המטופל עשוי להשמיע את התלונות האלה ולהציג את המרכיבים הפתולוגיים האלה: (1) בתחום המיני: פנטזיות פרוורטיות, היעדר עניין במין; (2) בתחום החברתי: עכבות בעבודה, אי־יכולת ליצור ולשמר קשרים משמעותיים, פעילויות עברייניות; (3) במרכיבי האישיות הגלויים שלו: היעדר הומור, היעדר אמפתיה לצורכיהם ולרגשותיהם של אחרים, היעדר חוש מידה, נטייה להתקפים של זעם לא־נשלט, שקרנות פתולוגית; ו־(4) בתחום הפסיכוסומטי: התעסקויות־יתר היפוכונדריות בחולי גופני ונפשי, הפרעות וגטטיביות במערכות איברים שונות.

אף על פי שתלונות ותסמונות אלה אכן מתרחשות תדיר במקרים של הפרעת אישיות נרקיסיסטית ואף על פי שהפסיכואנליטיקאי המנוסה עשוי לחשוד מאוד בנוכחות הפרעת אישיות נרקיסיסטית מתחת לפני השטח על בסיס בחינת תלונות המטופל, חייב הקריטריון האבחנתי המכריע להתבסס לא על הערכת הסימפטומטולוגיה המוצגת או אפילו על קורות החיים, אלא על טבע ההעברה המתפתחת באופן ספונטני. מאחר שמונוגרפיה זו בשלמותה עוסקת בהעברות הספציפיות (או מבני ההעברה) המותנעות במהלך האנליזה של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות, האמירה הקודמת מביאה אותנו ישירות אל מרכז החקירה הנוכחית.

מכל מקום, יש להעלות שתי שאלות הקשורות זו בזו. האם העברות אכן מתפתחות בטיפול הפסיכואנליטי באישיויות נרקיסיסטיות? ואם כן, מהו טבע ההעברות שאכן מתפתחות?

תיחום ובחינת ההעברות בהפרעות האישיות הנרקיסיסטיות מעמתים אותנו עם כמה סוגיות תאורטיות בסיסיות, החורגות אל מעבר לאי־הוודאויות הנובעות ממורכבויות המצבים הקליניים. אם נשער קיומן של העברות בהעברות הנרקיסיסטיות, נוכל למצות את הבעיה הרלוונטית בצורת השאלות האלה: מהו מושג ההעברה? והאם השימוש בו בניסוחים תאורטיים, הנוגעים למבנים נרקיסיסטיים ולהתנעתם במהלך הטיפול הפסיכואנליטי, מתאים כפי שהנו לניסוחים האנלוגיים הנוגעים לנוירוזות ההעברה?

על פי הגדרתו המוקדמת, המדויקת מבחינה מטה־פסיכולוגית, של פרויד (1900), המונח העברה מרמז על מזיגה של דחפים [urges] מודחקים, ינקותיים יצריים־לאובייקט13 עם כמיהות (סמוכות ל)מודע המתקשרות לאובייקטים בהווה. בהקשר תאורטי זה, ניתן להבין העברה קלינית כדוגמה ספציפית של המנגנון הכללי: העמדות הסמוכות למודע של המטופל כלפי האנליטיקאי הופכות לנשָׂאוֹת של משאלות ינקותיות מודחקות המכוונות־לאובייקט. העברות מעין אלה (המוגדרות כמזיגה של כמיהות מודחקות המכוונות לאובייקט עם משאלות ועמדות סמוכות למודע) נוכחות בהפרעות הנרקיסיסטיות (ומותנעות במהלך הטיפול) באותם מגזרי האישיות שלא השתתפו בתסוגה הנרקיסיסטית הספציפית. מכל מקום, בהקשר הנוכחי, איננו עוסקים בבחינת אותו חלק באישיותם של מטופלים תסוגתיים או מקובעים, המפגין מרכיבים פסיכונוירוטיים, אלא בשאלות (1) האם המרכיבים הנרקיסיסטיים עצמם (לדוגמה, דימויים ארכאיים בנוגע לעצמי) מתרחשים במצב התואם, במידת־מה לפחות, את מצב ההדחקה בנוירוזות ההעברה; ו־(2) האם הם מתמזגים עם עמדות סמוכות למודע של האישיות, שהנן מקבילות למצבים הדינמיים והמבניים הקיימים בנוירוזות ההעברה.

משהצבעתי על המסגרת התאורטית של הבעיות שאנו ניצבים בפניהן, בנקודה זו אותיר בצד את המורכבויות השונות של ניסוח מושג ההעברה במובנו הקליני והתאורטי,14 ואפנה אל סיווג של ההעברות שכיוונו קליני ואמפירי יותר (או אם מעדיפים זאת, המבנים דמויי־העברה), המתרחשות בהפרעות הנרקיסיסטיות והמותנעות במהלך האנליזה שלהן. אשרטט בקצרה מִתאר של סיווג זה שאותו הצעתי לראשונה במאמר מוקדם יותר (a1966).

איזונו של הנרקיסיזם הראשוני מופרע על ידי המגרעות הלא-נמנעות של הטיפול האימהי, אולם הילד מחליף את המושלמות הקודמת (א) על ידי כינון דימוי גרנדיוזי ואקסהיביציוניסטי של העצמי: העצמי הגרנדיוזי; ו־(ב) על ידי העברת המושלמות הקודמת ומסירתה לזולת־עצמי (מעברי) כול־יכול ונערץ: דיוקן ההורה המואדר.

המונחים "גרנדיוזי" ו"אקסהיביציוניסטי" מתייחסים לטווח רחב של תופעות. אלה נעות מראיית־עולמו הלבדית של הילד ומהנאתו הלא־מוסווית מהיות נערץ; דרך מחשבות־השווא הכוללות של הפרנואידי ודרך האקטים המיניים הבוטים של הפרוורטי הבוגר; עד להיבטי סיפוק לא־ארוטיים, מעוכבי־מטרה ומתונים ביותר של מבוגרים מעצמם, מתפקודם ומהישגיהם. השימוש בשמו של הגילוי הבולט או המתוחם בבהירות המְרַבּית של קבוצת או סדרת תופעות הקשורות דינמית, גנטית והתפתחותית, הפך לעשייה טיפולית מכוננת־היטב בפסיכואנליזה מאז התייחס פרויד (1921) לכל יסודות הדחף הליבידינלי כאל יסודות מיניים "א־פוטיורי ומהסיבה של מקורם" (עמ' 91).15 מובן מאליו כי השימוש באחדות גנטית ודינמית של מגוון תופעות כבסיס למינוח אחיד וליצירת מושגים אינו חף מסכנה. לדוגמה, הרימן (1960), מזהיר מפני שימושים לרעה בתחום זה ומתייחס לטעויות הלוגיות האחראיות להם כאל "שגיאה גנטית" (עמ' 93).16 מצד אחר, לעתים יש חשיבות מכרעת לטעון לאחדות הגנטית והדינמית העמוקה של קבוצת תופעות נבדלות לכאורה על ידי הכנסתם תחת אותו מונח. לדוגמה, באמצעות שיומן מראש. מונח "גנטי" מעין זה יעורר בנו באופן משכנע מאוד את סוגו הנכון של מובן. נוסף על כך, הוא יתניע את ההתנגדויות הפנימיות והחברתיות שבאופן פרדוקסלי עליהן להיעשות מעורבות אופטימלית בשדה המושגי – במיוחד במדע העוסק במצבים פסיכולוגיים מורכבים. מכל מקום, רק באמצעות ההתגברות ההדרגתית על ההתנגדויות הרגשיות, שהותנעו במידה אופטימלית, ניתן להשיג בטווח הארוך את קבלת רעיונות חדשים.

בעבודה זו נשתמש מכאן ואילך במונח עצמי גרנדיוזי (במקום "עצמי נרקיסיסטי" שהשתמשנו בו קודם לכן) כדי לציין את המבנה הגרנדיוזי והאקסהיביציוניסטי, שהנו מקבילו של דיוקן ההורה המואדר. מאחר שבאופן כללי העצמי מוטען בליבידו נרקיסיסטי, ניתן בצדק לראות במונח "עצמי נרקיסיסטי" טאוטולוגיה. מכל מקום, הַעֲדָפָתִי למונח עצמי גרנדיוזי מתבססת על העובדה שיש בו כוח מעורר רב יותר מאשר במונח "עצמי נרקיסיסטי", ואיני נפטר ממונח זה האחרון בעיקר מסיבות תאורטיות. נרקיסיזם, בהשקפתי הכוללת, מוגדר לא על ידי מטרתה של ההשקעה היצרית (כלומר, האם המטרה היא הסובייקט עצמו או אנשים אחרים) אלא על ידי טבע או איכות המטען היצרי. לדוגמה, הילד הקט משקיע באנשים אחרים הַטְעָנוֹת נרקיסיסטיות ולכן חווה אותם באופן נרקיסיסטי, כלומר כזולתי־עצמי. השליטה המצופה באחרים כאלה (זולתי־עצמי) קרובה אז למושג השליטה שמבוגר מצפה לה על גופו ונפשו שלו, יותר מאשר למושג השליטה שהוא מצפה שתהיה לו על אחרים. השאלה האם הסובייקט עשוי לעתים להשקיע בעצמו הטענות־יצריות־לאובייקט – כגון תוקפנות לא־מנוטרלת בהשחתת עצמי, או הַטְעָנוֹת ליבידינליות־לאובייקט בחוויות ההתנכרות־לעצמי של סכיזופרנים – לא תידון במחקר הנוכחי. מכל מקום, דרגת השקעה של הסובייקט על ידי הסובייקט בהַטְעָנוֹת־קשב ליבידינליות־לאובייקט מנוטרלות מושגת בוודאי בכמה פעילויות של תצפית־עצמי.

שאלות מהותיות מאלה המינוחיות הן השאלות העוסקות במעמדן ההתפתחותי והדינמי של התבניות הנרקיסיסטיות העיקריות. המנגנונים המרכזיים ("אני מושלם". "אתה מושלם אך אני חלק ממך") ששתי התבניות הנרקיסיסטיות הבסיסיות משתמשות בהם כדי לשמר חלק מהחוויה המקורית של המושלמות הנרקיסיסטית, הנן, כמובן, מנוגדות זו לזו.17 ועדיין הן מתקיימות זו לצד זו למן ההתחלה, וקווי ההתפתחות העצמאיים במידה רבה שלהן פתוחים לבחינה נפרדת. בתנאים התפתחותיים אופטימליים, האקסהיביציוניזם והגרנדיוזיות של העצמי הגרנדיוזי הארכאי מאולפים בהדרגה, ובסופו של דבר המבנה כולו עובר אינטגרציה אל תוך האישיות הבוגרת ומספק את הדלק היצרי לשאיפות ולתכליות הסינטוניות־לאני שלנו, להנאתנו מפעילויותינו ולהיבטים חשובים של ערך־העצמי שלנו. ובנסיבות מיטיבות דומות, גם דיוקן ההורה המואדר עובר אינטגרציה לתוך האישיות הבוגרת. באינטרויקציה18 שלו כאני־עליון מואדר, הוא הופך לרכיב חשוב של ארגוננו הנפשי בהציבו לנו את הנהגת האידאלים שלו. (לדיון מדויק יותר בתהליך זה, ראו פרק 2). מכל מקום, אם הילד סופג טראומות נרקיסיסטיות חמורות, כי אז העצמי הגרנדיוזי אינו נמזג אל תוכן האני הרלוונטי, אלא נשמר בצורתו שלא השתנתה וחותר למימוש מטרותיו הארכאיות. ואם הילד חווה אכזבות טראומטיות מהמבוגר הנערץ, כי אז גם דיוקן ההורה המואדר נותר בצורתו המקורית ואינו מותמר לכלל מבנה נפשי מווסת־מתח, אינו רוכש מעמד של אינטרויקט נגיש,19 אלא נותר זולת־עצמי מעברי ארכאי, הנדרש לשימור האיזון הנרקיסיסטי.

קווי החשיבה העיקריים שעל פיהם מתנהלת מונוגרפיה זו מאורגנים בהתאם להמשגות הנוגעות לשתי התבניות הנרקיסיסטיות הבסיסיות, ששורטטו בסיכום הקודם. ארבעת הנושאים הבאים מהווים אפוא את עיקרה של חקירה זו: (1) ההעברות העולות מתוך ההתנעה הטיפולית של דיוקן ההורה המואדר (שתיקרא העברה מאדירה); (2) אלה העולות מהתנעת העצמי הגרנדיוזי (שבאופן ממצה נתייחס אליה כאל העברת־מראה); (3) תגובות האנליטיקאי (כולל העברות־הנגד שלו) שפוגשים בהן במהלך ההתנעה ההעברתית של המטופל את דיוקן ההורה המואדר; ו־(4) אלה שפוגשים במהלך התנעת העצמי הגרנדיוזי של המטופל.

בנקודה זו יש להביא כמה הערות הקדמה נוספות, שטבען כללי יותר, ולהציג בקצרה כמה נושאים קליניים ותאורטיים, קודם שניגש אל הדיון המפורט והשיטתי בהעברות הנרקיסיסטיות הספציפיות.

יוּתר לי להתחיל בכך שאצהיר על שכנועי, שהשגתיו על בסיס תצפית קלינית, כי בהפרעות אישיות נרקיסיסטיות, כאשר התנהגות האנליטיקאי קשובה כיאות, אינה מתערבת ואינה פולשנית (זוהי עמדתו האנליטית של האנליטיקאי), (1) מתחילה תנועה לקראת תסוגה טיפולית ספציפית, וכי (2) מכונן עצמו מצב דמוי־העברה ספציפי,20 אשר מורכב מהימזגות של מבנים נרקיסיסטיים לא־מודעים (דיוקן ההורה המואדר והעצמי הגרנדיוזי), עם הייצוג הנפשי של האנליטיקאי הנשאב אל תוך מבנים אלה, המופעלים טיפולית ומוטענים נרקיסיסטית.

התסוגות מרחיקות־הלכת ביותר מביאות להפעלת חוויות של רסיסים מבודדים של עצמי־גוף־נפש ותפקודיו, ולפירוק ואובדן האובייקטים הארכאיים המוטענים נרקיסיסטית. שלב זה של העצמי המפורק21 מקביל לפאזה ההתפתחותית שפרויד (1914) התייחס אליה כאל שלב האוטוארוטיזם (ראו גם נגרה, 1964). אותו חלק אישיות שלא השתתף בתסוגה ינסה לטפל בהתפרקות המרכזית. לדוגמה, המטופל עשוי לנסות להסביר לעצמו את חוויית ההתפרקות (הרהורים היפוכונדריים) ועשוי לנסות למצוא מילים לתארה (תלונות היפוכונדריות [גלובר, 1939]). החלק הבריא של הנפש יהיה מסוגל גם לכונן חיבור טיפולי עם המטפל, וכך עשויה להתאפשר יצירת קשר טיפולי. מכל מקום, האזור המרכזי של התסוגה, הווה אומר רסיסי העצמי הגרנדיוזי הארכאי כמו גם רסיסי האובייקט המואדר הארכאי, הם במהות מעבר להשגת חלקה הבריא של נפש המטופל. במילים אחרות, בעוד המטופל חווה את השפעות התסוגה על סביבתו הנפשית, חוויית העצמי־גוף־נפש והזולת־עצמי המפורקים אינם ניתנים להרחבה ולעיבוד נפשיים.22

כאן נודעת חשיבות מכרעת לעובדה שהאזור המרכזי של הפסיכופתולוגיה אינו יכול להיכנס למזיגות יציבות עם תוכני חשיבה סמוכי־מודע, כולל האופנים שבהם המטפל נתפס: אזור הפתולוגיה המרכזי אינו נעשה זמין להיווצרות ההעברות. אף על פי שבאופן זה אפשר לסייע למטופלים כאלה באמצעות תמיכה פסיכותרפויטית (כולל נתינת תובנה), לא ניתן לכונן סיטואציה אנליטית, הווה אומר אזור הפתולוגיה המרכזי עצמו אינו יכול להיכנס אל מזיגת העברה בת־עבודה עם הייצוג סמוך־המודע של המטפל. למעשה, במקרים אלה יש חשיבות מכרעת לכך שהפסיכותרפיסט ייוותר מובחן בבהירות מליבת הפסיכופתולוגיה – אם אינו יכול להשיג הפרדה זו ונשאב אל תוך מחשבות־השווא של המטופל, הוא מאבד את חיבורו לשייר הבריא של נפש המטופל – וכך מאבד גם את מינופו הטיפולי. שימור יחס ידידותי, מציאותי, עם המטפל הנו אפוא בעל חשיבות מכריעה בטיפול בפסיכוזות ובמצבים הגבוליים, והדגש העכשווי על מה שקרויה ברית טיפולית או ברית עבודה (זצל 1956; גרינסון, 1965, 1967) הנו מוצדק במלואו בהתייחס למקרים אלה.

בניגוד לסיטואציה הרווחת בפסיכוזות ובמצבים הגבוליים, ההפרעות למוטיבציה הטיפולית, המתרחשות בנוירוזות ההעברה ובהפרעות האישיות הנרקיסיסטיות באופן כללי, אינן נובעות מסוג הקרע בחיבור המציאותי בין אנליטיקאי למטופל שיצריך תיקון אקטיבי, לדוגמה באמצעות חמימות לא־רגילה בהתנהגות האנליטיקאי (ראו ג'ייקובסון, 1967). במרבית המקרים הקושי הנו גילוי של העברה נרקיסיסטית או יצרית־לאובייקט, אשר משהפכה התנגדות, צריכה להיות מובאת לשליטת האני של המטופל באמצעות פירושים מעניקי־תובנה. לייחֵס לקשר הלא־העברתי והלא־ספציפי של המטופל עם האנליטיקאי מעמד של חשיבות ראשונה במעלה באנליזה של צורות פסיכופתולוגיה אלה תהיה אפוא מוטעית לדעתי. טעות מעין זו תישען על הערכה לא־מספיקה של ההבדל בר־ההגדרה מבחינה מטה־פסיכולוגית בין הפרעות לא־ניתנות־לאנליזה (פסיכוזות ומצבים גבוליים) לבין צורות פסיכופתולוגיה הניתנות לאנליזה (נוירוזות העברה והפרעות אישיות נרקיסיסטיות).

הפלישה ההעברתית של השקעות נרקיסיסטיות ארכאיות, על תביעותיהן וציפיותיהן האופייניות מהאנליטיקאי, עלולה להיחשב בטעות כרכיב של היחס המציאותי, העכשווי, עם האנליטיקאי. השקפה זו עשויה להביא לוגית לפעילויות טיפוליות כגון סיפוק משאלות בשירות חוויה רגשית מתקנת, ולגישה של שכנוע, תוכחה וחינוך. השינויים הטיפוליים בתפקודי אני שיתחוללו כך באופן משני יישענו על כינון שִׁעְבּוּד העברתי או על הזדהות מסיבית עם המטפל. מכל מקום, שינויים אלה מסכלים את האפשרות של ההפעלה המלאה מחדש בהעברה של המבנים הנרקיסיסטיים הארכאיים – וכך גם את השגת ההתמרות הפסיכולוגיות שבהן האנרגיות, שקודם לכן היו כבולות למטרות ארכאיות, ישוחררו ויהפכו זמינות לאישיות הבוגרת.

בניגוד לפסיכוזות ולמצבים הגבוליים, הפסיכופתולוגיה המרכזית של הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות נוגעת לתבניות נרקיסיסטיות מפותחות, לכידוֹת ויציבוֹת פחות או יותר מבחינה פסיכולוגית, השייכות לשלב הנרקיסיזם (דהיינו, לאותו צעד בהתפתחות הפסיכולוגית אשר על פי ניסוחו של פרויד [1914] בא בעקבות שלב האוטוארוטיזם). כללית, אתייחס לפאזה זו כאל שלב העצמי הלכיד. התפרקות הגוף־נפש־עצמי והזולת־עצמי מוציאה מכלל אפשרות מראש התפתחות העברות הנוגעות לאזור הפתולוגיה המרכזי בפסיכוזות ובמצבים הגבוליים. מכל מקום, בהפרעות האישיות הנרקיסיסטיות, ההפעלה הטיפולית של התבניות הנרקיסיסטיות הלכידות, המפותחות פסיכולוגית והספציפיות נעשית לעצם מרכזו של התהליך הפסיכואנליטי. ה"אובייקט" הנרקיסיסטי (דיוקן ההורי המואדר) וה"סובייקט" הנרקיסיסטי (העצמי הגרנדיוזי) הם תבניות יציבות יחסית, המוטענות בליבידו נרקיסיסטי (ליבידו מאדיר; ליבידו גרנדיוזי אקסהיביציוניסטי), הנכנס להרכבים יציבים יחסית עם ייצוגו הנפשי (הנתפס נרקיסיסטית) של האנליטיקאי. כך מושגת דרגה של קביעות בהטענה כלפי אובייקט (ראו הרטמן, 1952) – אם כי כזה המוטען נרקיסיסטית. מכל מקום, יציבותו היחסית של הרכב העברה נרקיסיסטי זה הוא התנאי המקדים לביצוע המטלה האנליטית (תהליך העיבוד השיטתי) באזורי האישיות הפתוגניים מבחינה נרקיסיסטית.

לכל אורך הדיון הנובע מכאן יש לזכור כי לא העצמי הגרנדיוזי (והפעלתו ההעברתית) ואף לא דיוקן ההורה המואדר (ומיזוגו עם ייצוגו הנפשי של האנליטיקאי) הם בעלי מעמד של אובייקטים במלוא המובן האנליטי של המונח, מאחר ששני המבנים מוטענים בליבידו נרקיסיסטי. במסגרת המושגית של הפסיכולוגיה החברתית, ובמידה מוגבלת יותר במסגרתן של תפיסה וקוגניציה טהורות, על העברות נרקיסיסטיות אלה להיחשב יחסי אובייקט; מכל מקום, מנקודת המבט של פסיכולוגיית המעמקים, המביאה בחשבון את טבע ההטענות הליבידינליות (שבתורו משפיע בחוזקה על אופנוּת התפיסה את האובייקט הנרקיסיסטית, כמו גם על פיתוחו הקוגניטיבי, לדוגמה – מה המטופל מצפה ממנו), האובייקט נחווה נרקיסיסטית. כפי שנאמר קודם, השליטה המצופה בסובייקט המוטען נרקיסיסטית קרובה למושג שיש למבוגר על עצמו ועל השליטה שהוא מצפה לה בגופו ובנפשו שלו יותר מאשר חוויית המבוגר את אחרים ואת שליטתו בהם (שכללית מביאה לתוצאה שאובייקט "אהבה" נרקיסיסטית כזה חש נדכא ומשועבד על ידי ציפיותיו של הסובייקט ותביעותיו). בחינה מדוקדקת של החוויה הפנימית מאפשרת אפוא הבחנה בין המעמד היחסי של עצמי ואובייקט של העצמי הגרנדיוזי ודיוקן ההורה המואדר: הראשון הנו בעל איכות סובייקט והאחרון הוא זולת־עצמי (מעברי23), המוטען בצורה של ליבידו נרקיסיסטי מעברי (הווה אומר מאדיר). מכל מקום, עמדתו הפסיכולוגית הבסיסית של המטופל, בשתי ההעברות, הנה תוצר של העובדה שהעמדה שהופעלה היא עמדה נרקיסיסטית במהותה.

המבנה המותנע בהעברה המאדירה (הדיוקן ההורי המואדר) שונה למדי מזה המותנע בהעברת־המראה (העצמי הגרנדיוזי). בכל זאת, לאור העובדה ששניהם מוטענים באנרגיות יצריות נרקיסיסטיות, לא יהיה זה מפתיע ללמוד כי אכן ישנן דוגמאות רבות שההבחנה ביניהן נעשית קשה. מכל מקום, ההבחנה החדה הבאה מוּנעת לא רק לתכליות של הצגה, אלא היא אכן ניתנת להדגמה ולהצדקה אמפיריות במקרים רבים.

5. מתוך המקרים השונים שאליהם יש התייחסות בספר זה, רק אחד (המטופל G) היה פסיכוטי. כל האחרים היו אנשים פעילים, מסתגלים היטב יחסית מבחינה חברתית, ומיטיבי תפקוד במידה סבירה. הפרעת האישיות שלהם פגמה פחות או יותר בחומרה במסוגלותם לעבוד, להיות יצרנים וחיים בשמחה ובשלווה פנימית.

6. הערת המתרגמים: ״מוטענים״, במקור – Cathected. במהדורה התקנית (Standard Edition) של כל כתבי פרויד, המונח היווני ״קתקסיס״ נבחר על ידי ג’יימס סטרייצ’י כתרגום למונח הגרמני Besetzung, שפרויד השתמש בו. ערן רולניק, בתרגומו העברי לפרויד, בחר תחילה לתרגם את המונח מהמקור הגרמני ל״אחיזה״, שהיא תרגום מילולי קרוב יותר למובן המילה. בתרגומינו הקודמים אימצנו בחירה זו שלו. מאוחר יותר העדיף רולניק ״הַטְעָנָה״, ככל הנראה כדי להתקרב לכוונת פרויד לתאר את פעולת הסובייקט להשקעה של אנרגיה יצרית באובייקט. ברוח זו בחרנו לתרגם את המונח קתקסיס על כל הטיותיו באמצעות השורש ט.ע.נ. קרי – הַטְעָנָה, מוטען, להטעין וכו’.

7. חשוב להדגיש כי טבע הפסיכופתולוגיה אינו קשור בהכרח לחומרת ההפרעה. קיימים תנאים קליניים משתקים (לדוגמה, מצבי פוגה היסטריים בממדים פסיכוטיים) הנגרמים על ידי חדירה מסיבית של הַטְעָנוֹת־אובייקט ינקותיות המציפות את אני־המציאות (לדוגמה, מעשֵי כֶּשל מסוימים), שנובעות מהשפעת ההטענות הנרקיסיסטיות. לדוגמה מאלפת למעשה כשל נרקיסיסטי מעין זה, ראו קוהוט (1970a).

8. לגישה מהעת האחרונה אל המטה־פסיכולוגיה של הפסיכוזות ראו ארלו וברנר (1964). בניגוד לתזה המקודמת כאן, מחברים אלה מאמינים כי ניתן להבהיר באופן הולם את הפסיכוזות (ולפיכך במשתמע גם את הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות) על ידי הסברת התסמינים וההפרעות ההתנהגותיות של המטופל הפסיכוטי כצומחים מהקונפליקטים ומההגנות שלו, הווה אומר, באופן מהותי בתוך מסגרת ההתייחסות של המטה־פסיכולוגיה של נוירוזות ההעברה.

9. ראו את קונקורדנציית המקרים המציינת היכן נדון כל מטופל במונוגרפיה זו.

10. הדיון שקדם התמקד בראש ובראשונה בהבחנת הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות הניתנות לאנליזה מפסיכוזות הסכיזופרניות (שאינן ניתנות לאנליזה), במיוחד ממקרים סמויים או מוכחשים של הפרעות אלה שלרוב מתייחסים אליהן כאל ״מצבים גבוליים״.

ההשוואה המבחינה, המפורטת, של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות הניתנות לאנליזה עם פסיכוזות מניות־דפרסיביות (שאינן ניתנות לאנליזה) לא תיעשה כעת, אף כי אכן ניתן להתבונן בתנודות מסוימות במהלך אנליזות של הפרעות אישיות נרקיסיסטיות ולחקור אותן כתעתיקים מזעריים וחולפים של פסיכוזות מניות־דפרסיביות. אך שוב, באנלוגיה לתנאים הרווחים ביחס להשוואה עם מקרים סכיזופרניים או גבוליים, יכולת המטופל לשמר העברה נרקיסיסטית תואמת את העובדה שהאקסהיביציוניזם והגרנדיוזיות הארכאיים שלו נותרים ברובם באינטגרציה ניכרת בתוך מבנהו הכולל של העצמי הגרנדיוזי הלכיד שלו ובאופן דומה, הכול־יכולת של הזולת־עצמי המואדר המעברי נותרת ברובה באינטגרציה בתוך מבנהו הכולל של דיוקן ההורה המואדר הלכיד. התנודות של ריגוש היפומני ושל מצב רוח דיכאוני המתרחשות בתגובה לגלגולי ההעברה הטיפולית הן אפוא זמניות בלבד, והאיזון הנרקיסיסטי מכונן מחדש במהירות. בפסיכוזה מנית־דפרסיבית שני המבנים הנרקיסיסטיים הבסיסיים מכוננים באופן רופף בלבד ונוטים לקרוס תחת רישומן של מגוון טראומות. או אז הם נעשים לא־מסוגלים להכיל הטענות ארכאיות: האקסהיביציוניזם והגרנדיוזיות של העצמי הגרנדיוזי מתחילים כך להציף את האני (מניה), והתוקפנות הכול־יכולה של דיוקן ההורה המואדר הורסת את ערך־העצמי המציאותי של המטופל (דיכאון).

11. ראו פרק 2 להבחנה בין זולת־עצמי ארכאי (מקדימו של מבנה נפשי), מבנה נפשי ואובייקט אמיתי.

12. ניתן לומר שבמקרים מסוימים לא אובדן אהבת האובייקט הוא האחראי לערך־העצמי המונמך, אלא אובדן התפעלותו של אובייקט.

13. מובן שהמושג נרקיסיזם, ולפיכך זה של ההשקעות היצריות הנרקיסיסטיות, טרם נוסחו עדיין על ידי פרויד, שהגדיר העברה באופן מטה־פסיכולוגי בפרק VII של פירוש החלום.

14. לדיון בהיבטים התאורטיים של שאלות אלה ראו קוהוט (1959), קוהוט וסייץ (1963). לדיון ביישום הקליני של שיקולים תאורטיים אלה ראו פרק 9, במיוחד המקרה של מר K.

15. לא קל להגדיר את משמעות הלוואי שהייתה למונח אפוטיורי בעבור פרויד כשהסביר מדוע התייחס לכל הכוחות הליבידינליים ככוחות מיניים. בין המובנים הרבים של המונח potior, ״חשוב יותר״ הוא כנראה הרלוונטי ביותר בהקשר זה. במילים אחרות, פרויד השתמש במונח ״מיני״ לא רק למיניות גניטלית, אלא גם ליסודות הדחף הקדם־גניטליים (מקדימי המיניות הגניטלית), משום שמיניות גניטלית הייתה החשובה יותר (ולכן המוכרת יותר) משתי קבוצות תופעות קשורות אלה.

16. להגדרה מעולה של המונח והמושג ״טענה גנטית מופרכת״, ראו לאנגר (1957, עמ’ 248).

17. למותר להדגיש שבתחילה תהליכים אלה הנם קדם־מילוליים וקדם־מושגיים, וכי יש להבין משפטים פרדיגמטיים כאלה, הניתנים לעיל, במובנם המעורר בלבד, כדוגמת משפטיו המפורסמים של פרויד בנוגע למנגנונים הפועלים בפרנויה (1911, עמ’ 63 ואילך). התיאור ההולם למנגנונים המרכזיים הקובעים את שני הזרמים הראשיים של התפתחות הנרקיסיזם יכול להיות תיאור מטה־פסיכולוגי בלבד. עם זאת, עשוי הדבר להיות מועיל לומר שבחוויה הבוגרת יש לעצמי הגרנדיוזי (המקביל במידת־מה לאני העונג המזוכך של פרויד [a1915]) מקבילות כגון גאווה ודעות קדומות לאומיות וגזעיות (כל הטוב הנו ״בפנים״, כל מה שהנו רע וזדוני מיוחס ל״בחוץ״), בעוד היחס לדיוקן ההורה המואדר עשוי למצוא את מקבילו ביחסו (כולל מזיגות מיסטיות) של המאמין האמיתי לאלוהיו.

18. הערת המתרגמים: אינטרויקציה – בחרנו לשמר את הצורה הלועזית, כדי לייחד את המונח העברי ‘הפנמה’ לתרגום המונח ‘אינטרנליזציה’, התופס מקום מרכזי יותר בכתיבתו של קוהוט.

19. בהקשר זה ראו הדיון בהפנמה ממירה בפרק 2.

20. כאן אני מתעלם מההתנגדויות הפועלות נגד כינון ההעברות הנרקיסיסטיות; אלה ידונו מאוחר יותר.

21. אם רוצים להדגיש את הפוטנציאל ההתפתחותי הטבוע, המתקדם והאינהרנטי לקראת האחדה ולכידות, ניתן לדבר כאן, בווריאציה על המינוח של גלובר (1943), גם על שלב של גרעיני עצמי (גדו וגולדברג, 1969).

22. משמעותי הדבר שהמטופל משתמש במונחים שליליים בנסותו לתאר את חוויית רסיסי העצמי־גוף־נפש והזולת־עצמי. לדוגמה, שפתיו מורגשות לו ״מוזרות״; גופו הופך ״זר״; חשיבתו היא עתה ״משונה״, וכו’ – כל המונחים המביעים את העובדה שהשינויים התסוגתיים במהותם הם מחוץ לארגונו הפסיכולוגי של המטופל. מנקודת מבט התפתחותית, ניתן אפוא לומר כי רסיסים אלה הם קדם־פסיכולוגיים.

23. יש להבין את אפיון דיוקן ההורה המואדר כאובייקט־מַעבר במובן יחסי בלבד. הוא ״מעברי״ בהשוואה לעצמי הגרנדיוזי ולהטענתו הליבידינלית. ליתר דיוק: במסגרת רצף ההתפתחות מ־(1) הזולת־עצמי הארכאי, דרך (2) מבנה נפשי, אל (3) הסובייקט האמיתי (ראו פרק 2), דיוקן ההורה המואדר נכנס בבירור אל תוך קטגוריית הזולת־עצמי הארכאי (מקדים של מבנה נפשי), מאחר שהוא מבצע תפקודים שנפשו של הילד תבצע מאוחר יותר. במילים אחרות, דיוקו ההורה המואדר עודו רחוק מהיות נחווה כאובייקט עצמאי. מכל מקום, בהשוואה עם העצמי הגרנדיוזי, ניתן להחשיבו כמראה עקבות של תכונות אובייקט, מאחר שהוא מושקע בליבידו מאדיר. מכל מקום, גם ליבידו מאדיר כפי שיידון בפרקים 4 ו־12, משמש (אם כי בתפקיד נחות יותר) את הנפש הבוגרת בהטענה הליבידינלית של אובייקטים אמיתיים על ידי הצטרפותו לכמיהוֹת ליבידינליות־לאובייקט המפותחות במלואן.

תיאורו המוכר היטב של ויניקוט (1953) את עמדותיו הפנימיות של הילד אל "אובייקטים מעבריים" כגון שמיכות וכו', ניגש אל בעיית האובייקט הארכאי מנקודת מבט הנבדלת מזו שלי (ראו את הדיון המקביל בניסוחיה של מאהלר בפרק 8). ההמשגות המטה־פסיכולוגיות שלי מתבססות במהותן על שחזורים וחיוצים [אקסטרהפולציות] מהאנליזה של מבוגרים עם הפרעות אישיות נרקיסיסטיות. הליך זה נראה כאן כמאפשר תפיסה מבחינה יותר של משמעות החוויה הפסיכולוגית ממה שמוצע על ידי הגישה הישירה אל הילד, מאחר ש־(א) החוויה המקורית מופיעה בלהט שלא פחת ו־(ב) תקשורת מילולית בנוגע לה מתאפשרת במידה רחבה. ניסוחים אלה מכסים אפוא את התופעות שתוארו על ידי ויניקוט ואחרים (לדוגמה, וולף, 1946). מכל מקום, הניסוחים הנוכחיים – ספציפית אלה הנוגעים להבחנה החשובה בין (א) יחסי העצמי הגרנדיוזי עם הסביבה – ו־(ב) יחסי דיוקן ההורה המואדר עם הסביבה – מרחיקים לכת אל מעבר לרמה האמפתית התיאורית; הם מספקים הסבר לתופעות אלה במונחים מטה־פסיכולוגיים.