העצב המעצב

פרק א הצגת מודל הטיפול המתמקד

המודל הטיפולי הינו אינטגרציה בין תפיסות פסיכואנליטיות לתפיסות פילוסופיות לטכניקות בטיפול דינמי ממוקד ומתמקד. מאחר שההשפעות התאורטיות והקליניות הינן רבות, בחרתי שלא להזכיר בכל נקודה את הקישור או ההשראה התאורטית. אין ניסיון להוכיח את התקפוּת התאורטית של מודל זה בעיקר כחלק מהיותו מודל טיפולי פוסט־מודרני, אלא להראות ולראות בפועל את יכולת ההסבר הקליני. השאיפה הינה להציג מודל עבודה טיפולי אשר ישרת מטפלים בעלי אוריינטציה פסיכודינמית, וכמו כן ישמור על קוהרנטיות ותוקף עבור מטפלים דינמיים. עם זאת, כדי להמחיש ולהדגים את הרציונל, אציין רפרנס לצורך הרחבת הקריאה אשר שימשה כהשראה עבור אותם קוראים שיתעניינו בכך.

מודל זה יוצא מהנחה, פנומנולוגית באופייה, כי חשיבת האדם נוטה מטבעה לאחד ולארגן את חוויות המצוקה השונות לכדי נרטיב אחדותי. העצב נתפס כמעצב. זהו ארגון לא־מודע, בעל מבנה טיפוסי המתייחס לצורת ההתרחשויות השונות כפי שהם נתפסות – ולא לתכנים עצמם. דרך מבנה זה מתבטאים תוכני מצוקה שונים. הוא מכונה כאן ״יחס התכוונות כלפי המצוקה״, 1 או לחלופין העצב המעצב.

‘יחס התכוונות כלפי המצוקה’ אינו נתפס כסימפטום, מחלה, כאב, תכונה, או חלק ממבנה אישיות, אלא מבנה אפשרי (צורה) המתחדש ונחשף בכל פעם באופן דומה וחזרתי מבחינת הצורה, אך עם תכנים משתנים. לדוגמה: מטופל נוטה לחוות חוסר חשק והימנעות בנגזרות שונות של חייו, גם כלפי מושאים מעוררי חשק לכאורה; מטופלת חשה במגוון מצבים שלא תוכל לבטא עצמה באופן אישי ויצירתי, אלא רק לשמש כסוג של ״נושאת כלים״ עבור אדם אחר, גם כאשר בפועל היא משמעותית וחשובה עבור עצמה ואחרים. כמו כן, לעתים יחס התכוונות זה מודע למטופל בהגיעו לטיפול ולעתים לא. יחס התכוונות זה נתפס כתצורה ולא רק כצורה של יחס התכוונות מאחר שההצעה היא שתצורה זו משקפת התארגנות תבונית לא מודעת – קונסטרקט, בעל איכויות שחוזרות על עצמן ביחס ההתכוונות כלפי המצוקה וזהו העצב המעצב.

מודל הטיפול המתמקד מציע את האפשרות שתצורת המצוקה הינה תנועה הכרתית דיאלקטית ולא־מודעת ברובה. התנועה משוערת כנעה על פני כמה צירים מרכזיים אפשריים, ובמובן זה ניכרות התצורה ומידת החזרתיות שבה. הצירים הם קטגוריות חווייתיות ולאו דווקא מילוליות. השיח הטיפולי מתמקד ומתמלל את הנעשה בקטגוריות חווייתיות אלו. במובן זה, השיח הטיפולי מתחקה ומחקה את התהליך המחשבתי, שעל פי ההשערה כאן מתרחש והתרחש בחשיבה הראשונית הלא־מודעת של המטופל בשלב התפתחותי מוקדם. השיח הטיפולי הוא במידה רבה תהליך דיוק והידוק מתמשך של תנועה דיאלקטית לא־מודעת זו. במובן זה, מדובר בתהליך ‘לישה’ שיחני שמעבד קטגוריות אלו של תצורת המצוקה ומנסה בכך להגמיש ולאוורר וליצור מרווח. כך, השיח הטיפולי מניע באופן מילולי וחווייתי תהליך של עיבוד דיאלקטי במידת האפשר, בין היבטים שונים ואף הפוכים של חיי הנפש וחוויות תודעתיות. הניסיון הוא בעיקר לנוע בשיח בין קוטב האחדות (שבו מתנסחת המצוקה בשפה פרטית וחווייתית כיחס התכוונות) מול קוטב הריבוי (הכולל את ההיבטים המוחשיים הרבים והשונים של חוויות המצוקה).2

הנחת המודל הטיפולי היא כי יחס ההתכוונות נתפס כתנועה הכרתית, כשיח פנימי המתנהל על ידי ה’לא־מודע הפרשני’ (פרויד) וכחלק מהחשיבה הראשונית. הנחות אלו מפותחות בעזרת תאוריות מתחום הפילוסופיה – בעיקר פרגמטיזם (ג’יימס) ופנומנולוגיה (ברנטאנו) – ומתחום חקר השיח (ויטגנשטיין). כמו כן, המודל מציע דרך להתחקות אחר המסלול האפשרי של התהוות יחס ההתכוונות כלפי המצוקה באמצעות שימוש בפרשנות מתמקדת ואינטרסובייקטיבית בשיח הטיפולי. המודל מציע כי פרשנות מתמקדת ואינטרסובייקטיבית זו מאפשרת ליצור שיח טיפולי אשר מעבד ומגמיש את תצורת המצוקה כפי שהתגבשה וממשיכה להתגבש.

בנוסף, שיח טיפולי זה מובן לא רק כדרך עיבוד של התבוננות פנימית לגבי הפנומנה, על פי ההטעמה של ביון (2018), אלא כיצירת הזדמנות לבחירה פנימית חדשה שהיא טרנספורמציה בנאומנה (שם) – ‘הדבר כשלעצמו’. כך, השיח הטיפולי עשוי לקדם בחירה קיומית מתחדשת לנוכח המצוקה. נושא זה הינו מרכזי גם מבחינת התמצבות המטפל בטיפול.

לבסוף, המודל הטיפולי מבקש להעמיד את הפרשנות המתמקדת כמודל עבודה מתוכנן בפסיכותרפיה פסיכואנליטית עדכנית. מודל טיפולי זה מתחקה אחר ההתהוות המשוערת של יחס ההתכוונות ותצורת המצוקה על ידי פרשנות מתמקדת בתוך השיח. פרשנות זו בשיח מתחקה אחר התהוות תהליכי החשיבה הראשונית והתהליכים האינטנציונליים (התכוונותיים), אשר מַבנים כמשוער את יחס ההתכוונות כלפי המצוקה. ההתרחשות הטיפולית היא בשלושה תהליכים פרשניים המתקיימים בשלוש רמות מקבילות ושזורות:

· המודל הפרשני/נרטיבי כפי שהוא מובן על ידי המטפל.

· השיח הטיפולי עצמו כתהליך אינטרסובייקטיבי.

· התהוות מתחדשת של יחס ההתכוונות הפנימי כלפי המצוקה אצל המטופל ברמה הפנימית שאינה בהכרח מודעת.

באופן הזה, הפרשנות בכל רמה עומדת בפני עצמה, אולם כל פרשנות המועלית בשיח ברמה האחת נפגשת, תוכנית וחווייתית, כתהליך מפרה ומופרה גם ברמות האחרות.

השיח הטיפולי הפרשני מתמקד ומהדק את הנרטיב הנבנה, ספק מתגלה, בשיח הטיפולי. מדובר בבנייה, ספק גילוי של סיפור החיים הסובייקטיבי של המטופל, כנרטיב, שאינו רק מילולי, המתפתח בשיח, מתוך יחס ההתכוונות כלפי המצוקה. מצד אחד, נבדק בשיח הטיפולי המימוש הלא־מודע או ההתממשות של יחס ההתכוונות כלפי המצוקה בעמודות החיים השונות – משפחה, הורות, זוגיות, חברות, מקצוע וכו’. ההבניה/הגילוי בשיח הם של סיפור החיים הסובייקטיבי כפי שהוא בא לידי ביטוי בפנומנולוגיה של המטופל (בתמונה הקלינית). מדובר כאן, ברמה החווייתית כפי שהיא מדווחת, אך גם כפי שהיא מתנהגת וגם כפי שהיא מובנת באופן משתמע מכל הנ״ל. מה שמוצע כאן לכנות כ’ודאות גוף ראשון’. זוהי הצעה ליישום פסיכותרפויטי של גישת ״הפנומנולוגיה המתודולוגית״ של ברנטאנו (תשי״ד). גישה, אשר ההצעה כאן היא ליישמה על ידי העלאת השערות לגבי יחס ההתכוונות כתצורת מצוקה פנימית של המטופל. ברנטאנו מציע שהפנומנולוגיה היא זו שאמורה לתקף את ההשערה לגבי התרחשות מנטלית פנימית. יישום זה של גישת הפנומנולוגיה המתודולוגית של ברנטאנו בעבודה קלינית מתמקדת ומתוכננת מאפשר לראות ולהתחקות אחר האופן שבו יחס ההתכוונות כלפי המצוקה מממש את עצמו שוב ושוב בחיים הממשיים של המטופל.

בנוסף, ננסה להדגים כיצד השיח הטיפולי פועל בהשראת שלושה שלבי התהוות. לצורך עניין זה נישען על חמש תאוריות שונות: מן השדה הפילוסופי – התאוריות של פרס וקירקגור ושלוש הדרכים לייצוג משמעות לפי ויטגנשטיין; מן השדה הפסיכואנליטי – התאוריות של באלינט ואוגדן. חמש תאוריות שונות אלו מבססות ומציעות הבנה לגבי שלושת השלבים בהתהוות תצורת המצוקה כפי שיוצגו בהמשך.

המודל המוצג כאן פותח בהצגת ההקשרים הפילוסופיים והפסיכואנליטיים שדרכם ניתן להבין את השיח הטיפולי כמחולל שינוי. אדגיש כי השינוי הזה אינו רק סוג של ידיעה, אלא אף יותר מכך – סוג של אונטולוגיה.

ההצעה היא להבין זאת כממשות. כתצורת מצוקה בעלת מבנה אסתטי טיפוסי, מבנה שהפך להיות חלק מ’שריון האופי’ במונחים של רייך (1949, Reich) הדגש כאן אינו על תוכן אלא על צורה, לא על תוכני ידיעה פנימית אלא יותר הוויה וחוויה פנימיות. תפיסת המודל היא כי הוויה פנימית זו היא מוכללת בנפש באופן מופשט כתמונה פנימית או חוויה וכחלק מכך גם אחדותית. זאת, בדומה להצעתו של דניאל שטרן לגבי אפיזודה מוכללת (סטרן, 2005) של חוויה אישית משמעותית – ובמקרה זה של המצוקה. כלומר, מעין שם עצם פרטי שהנפש מַבנה לעצמה במובן החווייתי לגבי המצוקה, תוך מימוש של מה שנקרא בספרות הפילוסופית ‘הנחת העצם’ (אריסטו, 1964; בלבן, 2012). הנחת העצם נסקרת בספרות ומוצעת במודל טיפולי זה כבסיס לבניית זהות ועצמיות במובן הרחב וכבסיס לבניית איכות חוויה סובייקטיבית. יש לכך משמעות יישומית חשובה במובן הקליני: כך, ביטויים רבים ושונים של מצוקות המטופל נוטים להתקשר בדרך זו או אחרת לאותו בסיס מופשט ואחדותי של תצורת המצוקה. לאור זאת, המודל הטיפולי רואה בשיח הטיפולי את המשך כינון תצורת המצוקה כסובייקט או כממשות פנימית, אך גם את אפשרות השינוי בממשות זו. כך, נראה בדוגמאות הקליניות, כי השינוי המתחולל במטופלים המוצגים הוא בעצם ההתארגנות הסובייקטיבית הפנימית והלא־מודעת ביחס ההתכוונות כלפי המצוקה.

יחס ההתכוונות כלפי המצוקה או, לחלופין, סובייקט המצוקה ומכאן גם השינוי המתרחש בסובייקט זה, מוצגים כמושתתים על הדיאלקטיקה בין היבט האחדות המופשט של המצוקה לבין היבט הריבוי של חוויות המצוקה החוזרות ונשנות. דיאלקטיקה זו נבחנת כתנועה הכרתית התכוונותית (אינטנציונלית) שמכוננת את נטיית הנפש להבניית תצורת המצוקה. הצעת המודל בהשראת הוסרל היא, כי תצורת המצוקה מתחילה להתהוות מתוך זיהוי יוצר של הנפש. התהוות זו מתפתחת בתנועה הכרתית דיאלקטית, ומצטברת לכדי תצורת מצוקה סובייקטיבית, בעלת תקפות וממשות חווייתיות. מטופל, אי־שם בעברו, זיהה ויצר לעצמו מבלי דעת את חוויית הבדידות, הריקנות וחוסר הטעם כמושא קטגורי וכתולדה של הפעילות הגנרטיבית של החשיבה הראשונית המתבוננת. בולאס היה עשוי להתייחס לכך כביטוי של הלא־מודע הרצפטיבי (בולאס, 2015). חייו לא היו קשים בהכרח במובן אובייקטיבי, אולם מערכת היחסים עם משפחתו הקרובה הותירה אותו מתוסכל, בודד וריק שוב ושוב. מובן שחוויות שוטפות, שונות ורבות (פן הריבוי) תיקפו את עצמן מול הזיהוי היוצר הראשוני – המושא הקטגורי – הלוך ושוב, באופן מצטבר רב־רובדי. מוצעת כאן תנועה דיאלקטית לא־מודעת מכוננת מבחינת התהוות תצורה המצוקה. ניסיון אובדני והפקרות מינית היו חלק מהתנסויות אלו של תנועה הכרתית אל מול תצורת המצוקה הסובייקטיבית הזו כמימוש ספציפי או כתת־קטגוריה של הנטייה הכללית של הנפש ל’זיהוי יוצר’. כלומר, חוויות קונקרטיות, שהן חלק מפן הריבוי – חוויות של הפקרות מינית או חוויה של ניסיון אובדני – נעות דיאלקטית במובן הכרתי ולא־מודע אל החוויה האחדותית והקטגורית של חוסר הטעם וחוזר חלילה. כך, השיח הטיפולי המתמקד נע גם הוא דיאלקטית, ספק מבנה ספק מגלה, ובכך גם משנה את אותה התרחשות הכרתית דיאלקטית הנעה הלוך ושוב מזיהוי יוצר של מושא קטגורי אל התנסויות שונות, רבות וכואבות. בהדרגה נבנה באופן מתמשך גם בשיח הטיפולי יחס ההתכוונות כלפי המצוקה – תצורת המצוקה, כמתואר. מדובר בהתחקות ובחיקוי בשיח הטיפולי אחר תהליך, שעל פי המוצע כאן מתרחש באופן לא־מודע. בהתאמה לתפיסת העולם הפנומנולוגית, מוצעת כאן תפיסת עולם טיפולית היורדת לשורשי המבנה הפרה־רפלפקטיבי של תפיסת המצוקה. אלו הם העקרונות המארגנים על פי הצעתו של סטולורו (1980, Stolorow & lachmann), אשר מעמידים את יחס ההתכוונות כלפי המצוקה כהתארגנות סובייקטיבית בעלת היבט ממשי ואוטונומיה מסוימת. כלומר, התארגנות פנימית, אשר אינה בהכרח חלק מהעצמי. התארגנות אשר יכולה להיות חלק מהעצמי או חלק מעצמי משפחתי רחב יותר או בין־דורי. ככזו, יחס ההתכוונות כלפי המצוקה או צורת המצוקה הינו אוטונומי, ללא תלות הכרחית במובן אובייקטיבי כלשהו של מצוקה או של המטופל כסובייקט.

בהמשך, שאלת התקפות של תצורת המצוקה נבדקת בשיח הקליני לנוכח הדואליות שבין תקפות חווייתית וסובייקטיבית לתקפות נורמטיבית. כאשר שני סוגי תקפות אלו נתפסים כבעלי דומיננטיות יחסית ומשתנה. ההשערה המועלית היא שכאשר מדובר בחוויה פנימית ואישית עזה סביב חוויית המצוקה, עולה הדומיננטיות של המיוצג הפנימי בקביעת החוויה הסובייקטיבית, על פני הדומיננטיות של המסמן החיצוני הנורמטיבי, האובייקטיבי לכאורה. כך, המצוקה מוּנעת ומופעלת מבפנים ופחות תגובה להתרחשות חיצונית או נורמטיבית. התבוננות זו מוצעת כחלק מייחוס תפקיד פעיל לתהליכי החשיבה הראשוניים המונחים בבסיס תהליך הייצוג הפנימי. זאת, בדומה לתפיסתו של ויקטור פראנקל, שהשווה את הכאב לגז שבין אם מדובר בהרבה גז או מעט הוא ממלא את כל החלל בו הוא נמצא (פראנקל, 81) – מעין עדות לתהליכי חשיבה פעילים ופנימיים. תפיסה זו משפיעה על עיצוב השיח הטיפולי והבנת האפשרות לשינוי. היא מובילה להתבוננות כי יחידת ההתרחשות המשמעותית, ואולי אף הבסיסית, בנוגע למצוקה ולהתהוותה, היא לאו דווקא התרחשות מצוקתית נורמטיבית, אלא התרחשות אישית התכוונותית – יחס ההתכוונות כלפי המצוקה.

תפיסת יחס התכוונות כלפי המצוקה כיחידת ההתרחשות הרלוונטית וכחלק משרשרת של מסמנים/מסומנים של המצוקה או מסמלים ומסומלים, מובילה לדיון ולסקירה של תאוריות התהוות של הנפש הן מהכיוון הפסיכואנליטי (תאוריות לגבי החשיבה הראשונית הלא־מודעת) והן מהכיוון הפילוסופי (בעיקר החשיבה הפרגמטיסטית של פרס, חקר השיח של ויטגנשטיין והפנומנולוגיה של ברנטאנו). תאוריות אלו מהוות את הבסיס להבנה ולהמשגה של תהליכי שינוי והתהוות אפשריים ביחס ההתכוונות כלפי המצוקה. במובן זה, מתברר כי הפילוסופיה והפסיכואנליזה עוסקות במידה רבה באותו התחום, אולם האפשרות לגבש את תובנותיהן לכדי גוף ידע משותף הינה קשה. המשותף בין תפיסות שונות אלו מוביל להצעה המתוארת כאן לגבי אופן התהוות תצורת המצוקה.

השראה משותפת זו, אשר תוארה מפסיכואנליזה ומפילוסופיה, מובילה את המודל הטיפולי המתמקד להציע הרחבה לגבי הצירים הדיאלקטיים השונים של התנועה ההכרתית אשר מתוכה מתהווה יחס ההתכוונות כלפי המצוקה. הדיאלקטיקה נתפסת כמחזיקה את ציר התנועה – ומכאן את המבנה של יחס ההתכוונות של תצורת המצוקה. התפיסה המוצעת עוסקת בהתהוות המתחילה ב’זיהוי יוצר’, המגלם תנועה דיאלקטית מצטברת ורב־רובדית בין התחלת התהוות אחדותית ומופשטת לבין היבטים שונים, רבים ומוחשיים, של המצוקה. את ההתהוות האחדותית והמופשטת ניתן להבין כמתפתחת מתנועה דיאלקטית זו מהזיהוי היוצר הראשוני אל תצורת המצוקה כמסומן פנימי. מדובר ביצירה מתמשכת של מעין אב־טיפוס של המצוקה – שם עצם פרטי ופנימי שדרכו הנפש מַבנה לעצמה את מובן המצוקה. ההיבטים המסמנים השונים מיוצגים על ידי ריבוי. ריבוי של חוויות ורגשות מוחשיים, ורשמים אחרים, בכלל זה זיכרון, ניסיון ושפה. ריבוי מסמנים זה מאפשר את כינונו של ציר דיאלקטי התכוונותי/תודעתי בין המושג האחדותי הפנימי המתפתח לגבי המצוקה – המסומן הפנימי – לבין ריבוי הרשמים המסמנים המתואר. תנועה הכרתית דיאלקטית ולא־מודעת זו היא גם הבסיס לשיח הטיפולי. השיח הטיפולי מנסה לחקות את התהליך התודעתי הפנימי ולהתחקות אחריו ברמת השיח. לרוב מדובר בתשומת לב בשיח הטיפולי לתנועת האחדות המופשטת והפנימית אל מול ריבוי המסמנים המוחשיים כפי שהם באים לידי ביטוי בשיח. התחקות זאת נעשית לרוב על ידי תשומת לב לשלושה היבטים: היבט המופשטות אל מול מוחשיות, היבט פנימיות אל מול חיצוניות, והיבט חיוביות נתפסת אל מול שליליות נתפסת. זאת, בכל החומרים שמגיעים לקליניקה. צירים משוערים אלו הם הבסיס לבניית הפרשנות לגבי יחס ההתכוונות בשיח הטיפולי, אשר יכול להפוך לציר הטיפול המרכזי. בטיפול זהו ״האבחון המתמקד״ – פרשנות משותפת בשיח הטיפולי אשר נעה מ״זיהוי יוצר״ המתעצב בשיח ומנסה להתחקות אחר ההתהוות הרב־רובדית של הכאב הכרוני המרכזי, הפרוטוטטיפי, ״מין״ הכאב כפי שנתפס, אשר מתפתח בשיח הטיפולי מהזיהוי היוצר אל התבוננות בקונסטרקט פנימי של כאב כרוני אב־טיפוסי. השיח מתחקה אחר האפשרות שאל מול קונסטרקט פנימי זה מתהווה באופן רב־רובדי גם ״מין״ ההגנה האב־טיפוסי.

השלב הבא במהלך, שמשרטט המודל הטיפולי המתמקד, הוא הגדרת האופן האפשרי שבו מתהווה תצורת המצוקה גם בשיח הטיפולי וגם בחיי המטופל ובאופן שמתחקה אחר ההתרחשות התודעתית הרב־רובדית אשר נמצאת בתהליך התהוות מתמיד. מהלך זה מתפתח בשיח הטיפולי מתצורת המצוקה כפי שהיא מובנת באופן מתפתח ומתהווה בשיח. זהו שלב עיצוב הנרטיב הסובייקטיבי של המצוקה – העצב המעצב. נרטיב זה נבנה בעזרת תאוריות משדות הפסיכואנליזה והפילוסופיה, תוך הישענות על השערות לגבי אופני קידוד המצוקה בנפש. אופנים אלו נתפסים כביטוי להתהוות תצורת המצוקה, שאינם בהכרח כרונולוגיים, וכוללים עמדות או אופנים אשר עשויים להתחלף ביניהם. המודל הטיפולי מציע שלוש עמדות מרכזיות, כאשר ההשראה לאפיון היא בעיקר בעקבות חמש תאוריות התהוות המצוינות: מהפילוסופיה – פרס, ויטגנשטיין וקירקגור; מהפסיכואנליזה – באלינט ואוגדן. כל חמש התאוריות האלו מתייחסות לשלושה שלבים/אזורים/קטבים/עמדות שונים של התהוות, אשר אציע לפשט את חמישתם לסכמה המשולשת הבאה:

1. שלב התהוות ראשוני שמתרחש בעיקר בין הנפש לבין עצמה. שלב זה הוא לרוב מונאדי ותחושתי או חושי. מוצע כאן להבינו גם כשלב המשקף את התחלת התהוות הקיום הנפשי או הבחירה הקיומית. בשיח הטיפולי המתמקד, התחקות זו מכונה האבחון המתמקד.

2. שלב התהוות שני שמתרחש בעיקר בין הנפש לבין ה’עולם’ ועוסק בהפרדה בין ה-Me ל-Non Me ונתפס כדיאדי ולרוב גם כאינטרסובייקטיבי ו/או מוסרי. בשיח הטיפולי המתמקד, התחקות זו מכונה עיצוב הנרטיב הסובייקטיבי של המצוקה.

3. שלב התהוות שלישי וטריאדי אשר הינו לרוב מורכב יותר וכולל אינטראקציות עם כמה גורמים וקונסטרוקטים מורכבים יותר, כגון חברה ושפה. בשיח הטיפולי המתמקד, התחקות זו מכונה ביטויי נרטיב המצוקה והתממשותו בטיפול עצמו.

שלושת השלבים האלו מסמנים התהוות, לא לינארית, על פי תצורת המצוקה המקודדת בנפש בשרשרת של מסמנים ומסומנים או סמלים ומסומלים או מייצגים ומיוצגים.

על בסיס התשתית התאורטית הזו, מציג המודל הטיפולי המתמקד מבנה המתייחס לשלוש רמות שונות של פרשנות בהתאמה לשלושת השלבים המתוארים:

המודל הפרשני התאורטי כפי שהוא נבנה בשיח הטיפולי בין המטפל למטופל, ואופן ההתהוות ההיסטורי של מצוקת המטופל כפי שהתפתח במהלך חייו – הרמה הסיפורית וההתרחשות הסובייקטיבית ולא־מודעת בהכרח של עולמו הפנימי חווייתי כפי שאירעה וממשיכה להתרחש. כאמור, השערות ותובנות מכל אחת מרמות פרשנות אלו משרתות השערות ותובנות השייכות לרמות האחרות. במובן זה, המודל המוצע הוא תשתית יישומית לפרשנות המתפתחת בפועל בשיח הטיפולי. כלומר, מדובר בהשערות הנבנות בשיח הטיפולי לגבי אופן התהוות יחס ההתכוונות כלפי המצוקה, כפי שנבנה והתפתח בכל פעם מחדש באותה הצורה, אולם בהיבט חיים אחר של המטופל.

שלוש רמות הפרשנות של מודל זה נבדקות באופן יישומי בשיח על פי התפתחות הטיפול במקרים שונים וכפי שמטופלים מדווחים.

המודל מציע כי השלב הראשון בכינון השיח הטיפולי הוא העלאת השערה ראשונית הפותחת לולאה פרשנית בהשראת המעגל ההרמנויטי (גאדמר). עצם העלאת פרשנות זו בשלב מוקדם יחסית או אפילו רק התבוננות טיפולית בין המטפל לבין עצמו, נותנת אפשרות עשירה לבדוק התבוננות זאת, לאשש או להפריך אותה על ידי ההתרחשות בקליניקה (התמונה הפנומנולוגית). מתוך כך, הקֶשב הפעיל בין המטפל לבין עצמו או כשיח עם המטופל הופך לדיון עשיר של אישוש, הפרכה ובניית תזה חדשה – וחוזר חלילה – הלולאה הפרשנית. כך, מצטברת בשיח הטיפולי המְשגה של יחס ההתכוונות כלפי המצוקה. כאמור, השיח הטיפולי מתנהל באופן המחקה את התנועה האינטנציונלית הדיאלקטית הפנימית הלא־מודעת אצל המטופל; התנועה בין ההיבט האחדותי של המצוקה לבין היבט הריבוי המוחשי והקונקרטי, כפי שהוא עולה בשיח, או כפי שניתן לשער לגביו. המטפל, לרוב, מעשיר את השיח הטיפולי על ידי הנעת השיח בצירי הדיאלקטיקה השונים שתוארו.

כך, המודל הטיפולי נע מהבניה מושגית של יחס ההתכוונות כלפי המצוקה בשיח אל הבניה והידוק של משמעות המצוקה. ההבחנה כאן היא בין ההבניה המושגית בשיח לבין מושא המצוקה הקטגורי עצמו כפי שהתהווה בנפש. ההבניה המושגית נעשית כאשר מטפל ומטופל, כחלק מהשיח הטיפולי, ‘רואים’ ביחד את הביטויים המוחשיים הרבים והשונים של המצוקה אל מול הקטגוריה החווייתית של המצוקה כפי שהיא נבנית בשיח. ויטגנשטיין התייחס לכך כאופן בניית משמעות על ידי הצבעה (ויטגנשטיין, 94 ; 95) זאת, בהתייחס הן למובן האחדותי של המצוקה והן לביטויים והמימושים השונים של המצוקה. כך, יחס ההתכוונות כלפי המצוקה והסיפור הסובייקטיבי של המטופל מתהדקים בשיח תוך הישענות על דרכים נוספות לקידוד משמעות המצוקה. השיח, כאמור, מתנהל באמצעות תנועה דיאלקטית הבונה/מגלה באופן מצטבר והדרגתי את משמעות המצוקה האישית וביטוייה השונים אצל המטופל. המטפל מצדו נוקט בקשב פעיל אך שיח מגיב: מצד אחד, ‘שיח מגיב’ כדי לא להעמיס על המטופל תכנים לא לו; מצד שני, ‘קשב פעיל’, בדומה לתהליכים האינטנציונליים של החשיבה הראשונית אשר באופן פעיל אך מושהה בשיח ״מפרשים״ את תצורת המצוקה ומַבנים את יחס ההתכוונות כלפיה. בהדרגה, נבנה/מתגלה בשיח הטיפולי הסיפור הסובייקטיבי של המטופל כנרטיב מתפתח מתוך יחס ההתכוונות כלפי המצוקה, בכל אחת מעמודות החיים השונות. מהבחינה הטיפולית, זהו מהלך שבו המטופל מבין את עצמו טוב יותר. הידוק הסיפור הסובייקטיבי של המטופל נתפס כתורם לשחרור ולהגמשה של קשרי מסמל־מסומל פנימיים ושל מידת הנוקשות והאוטומטיות של המערכת ההתכוונותית הקובעת את יחס ההתכוונות כלפי המצוקה.

ככל שהטיפול מתפתח, ההתבוננות בשיח לגבי יחס ההתכוונות כלפי המצוקה מתגבשת יחסית, וכמו כן מתפתחת ההבנה לגבי האופן שבו יחס התכוונות זה בא לדי ביטוי במהלך חיי המטופל, אזי עשויים להופיע או להיבנות בשיח ביטויים של יחס ההתכוונות כלפי המצוקה בתוך הטיפול וכלפי המטפל. זו המקבילה המתמקדת של עבודה דרך יחסי העברה והעברה נגדית. למטפל תיפתח האפשרות לראות ביטויים אלו יחד עם המטופל במידת האפשר והרצוי. בכך ייכנסו לשיח הטיפולי ביטויים של אופן מימוש יחס ההתכוונות בטיפול. או אז השיח הטיפולי הוא יותר ברמה של ‘כאן ועכשיו’ – ופחות ‘שם ואז’. יותר ברמה של ‘אנחנו’ – ופחות ברמה של ‘אתה’. בכך הטיפול מאשש ומתקף את הפרשנות הנבנית. בשלב זה, ההצבעה על ביטויי יחס ההתכוונות כלפי המצוקה מתרחשת מתוך חוויה חיובית של המטופל, שהינה שונה מהותית מהמוכּר למטופל מעברו. התרחשות כזו בשיח הטיפולי עשויה להתחיל להניע תהליך תודעתי מתהווה ומצטבר השונה מהנטייה הקיימת – יחס ההתכוונות כלפי המצוקה – תוך הגמשה שלו.

בנוסף, תהליך זה עשוי להיות גם מפגש אינטרסובייקטיבי בעל עוצמה, בין תצורת המצוקה של המטפל לבין תצורת המצוקה של המטופל, כשני אנשים הנוגעים האחד בנשמתו של השני באופן עמוק. מודל הטיפול מאפיין ולומד את המשמעויות וההשלכות של מפגש בין־אישי עמוק וסובייקטיבי זה על אפשרות השינוי אצל המטופל.

השערות המודל הטיפולי כפי שהן מופיעות בכל טיפול מתייחסות לתהליך התהוות מתמשך ופנימי של יחס ההתכוונות כלפי המצוקה. בכך עולה האפשרות ששיח טיפולי מתמקד כמתואר יתרום להתחדשות והמשך התהוות של המבנה האינטנציונלי של יחס ההתכוונות כלפי המצוקה ולמעשה לבחירה קיומית מתחדשת ביחס למצוקה. מדובר בשינוי אפשרי בנאומנה ולא רק בפנומנה על פי הדגשתו של ביון (2018). אציע שינוי אפשרי במרכיב ה-invariance במונחיו של ביון (שם). מכיוון שיחס ההתכוונות כלפי המצוקה מביא שוב ושוב וכחלק מהחזרה הכפייתית (פרויד) למשטור החוויה, אותה המצוקה נחווית שוב ושוב. זאת, כחלק מכך שחוויית המצוקה שייכת למבנה ההתכוונותי של הנפש. שינוי במבנה יחסית קבוע זה עשוי להביא לשינוי בהתממשויות הכואבות החוזרות ונשנות שלו. שינוי במבנה ההתכוונותי של המצוקה מוצע כאן כביטוי של הנאומנה על פי המשמעות שביון נותן. כלומר, שינוי באמת הרגשית ולא רק שינוי בדרך התבוננות פנימית או רק על ידי שיח טיפולי (שם).

על מנת להדגים את המתודולוגיה והטרמינולוגיה המוצעות במודל טיפולי זה, מובאות שלוש הצגות מקרה, השייכות לשלוש גישות מרכזיות בפסיכואנליזה: הגישה ההתייחסותית והאינטרסובייקטיבית כפי שהיא מיוצגת על ידי מיטשל, גישת פסיכולוגיית העצמי כפי שהיא מוצגת על ידי קוהוט, וגישת ‘יחסי אובייקט’, במידה שהיא מיוצגת על ידי אוגדן. שלוש הצגות המקרה מהוות בסיס לדיון השוואתי בין הגישה המוצגת כאן ועל פי הפירוט הנ״ל של שלוש הגישות, לבין מודל טיפולי מתמקד באוריינטציה פסיכודינמית כמוצג. כל אחת מההצגות מקרה על פי שלוש הגישות לעיל מחדדת ומאירה היבטים אחרים של המודל: ניתוח הצגת המקרה של מיטשל מתמקד בנושא הפרשנות המתמקדת ובשלושת שלבי הטיפול המוצעים של המודל הטיפולי; ניתוח הצגת המקרה של קוהוט מתמקד בפנומנולוגיה המתודולוגית, גישה שפותחה על ידי ברנטאנו (תשי״ד), שעליה נשענת הפרשנות המתמקדת; ניתוח הצגת המקרה של אוגדן יתמקד במושג המפגש בין תצורות המצוקה של המטפל והמטופל.

לבסוף, המודל הטיפולי מבקש לחדד את מהות החידוש הטמון בפרשנות מתמקדת בשיח טיפולי מפרספקטיבה פסיכודינמית, ומתאר כמה השלכות אפשריות על התהוות בחירה קיומית מתחדשת לגבי תצורת המצוקה.

נקודות מרכזיות למודל אדם ומודל עבודה דינמי מתמקד:

- הנחת הבסיס של מודל האדם ומודל העבודה היא כי הנפש נוטה להתארגן באופן לא־מודע אל מול המצוקה. התארגנות זאת נתפסת כהתארגנות נפשית מחד גיסא, אולם באופן נע דיאלקטית ומשתנה תדיר אל מול המציאות מאידך גיסא. ההנחה היא כי זוהי התארגנות תבונית ולא־מודעת המתוּוכת על ידי תהליכי חשיבה ראשונית.

- פסיכותרפיה מחייבת מודל אדם ומודל עבודה. התפיסה היא כי לא ניתן לטפל טיפול נפשי ללא מודל אדם מאחר שהוא מודל החשיבה. טכניקת העבודה יכולה להיות להיות יותר אקלקטית, כלומר התאמת כל מקרה טיפולי לשיטת העבודה איתו, אולם עדיין במסגרת גבולות מודל האדם.

- המודל המוצג הוא מודל אדם ומודל עבודה פסיכואנליטי ומתמקד. העמדה היא שהתפיסה המתמקדת היא מודל חשיבה ועבודה כחלק ממכלול התפיסות הפסיכואנליטיות.

- על פי מודל אדם ומודל עבודה דינמי מתמקד, מתאפשרת גם אינטגרציה ספציפית ויישומית של טכניקות טיפוליות שאינן אנליטיות בהכרח עבור מקרה מסוים, וזאת על פי התמונה הקלינית ואופי הבעיה.

- מודל אדם ומודל עבודה דינמי מתמקד מטמיע עקרונות חשיבה ועבודה פנומנולוגיים (הוסרל, 2002). במובן זה, העבודה הטיפולית נתפסת כעבודה פנומנולוגית. קרי השיח הטיפולי, ההתנהגות וההתרחשות הקלינית משרתים את האפשרות להבין את החוויה טרום תפיסתה – כפי שהיא (פרה־רפלקטיבית). כחלק מכך, העבודה הטיפולית היא תהליך הידוק ודיוק מתמקד לכיוון הסובייקטיבי והנוגע באמת הפנימית אשר נמצאת כתשתית תודעתית טרום־תפיסתית.

- במסגרת זו, יש מקום מרכזי להשראה מסטולורו וקבוצתו כחלק מחשיבה פסיכואנליטית אינטרסובייקטיבית ופנומנולוגית. במיוחד חשיבה לגבי עקרונות מארגני חוויה ובהקשר נוכחי – עקרונות המארגנים את חוויית המצוקה.

- המודל רואה הקבלה בין תאוריות פנומנולוגיות העוסקות בתודעה כפי שהיא טרום התפיסה ותאוריות חשיבה ראשונית ולא־מודעת בפסיכואנליזה מחוצה לה. אלו ואלו מתייחסות להתארגנות פנימית של הנפש אל מול המצוקה. מדובר בהקבלה שהינה כהשראה מתחום אחד לשני.

- מודל אדם ומודל עבודה דינמי מתמקד מטמיע עקרונות חשיבה ועבודה פרגמטיסטיים (ג’יימס, 2010). כך, העבודה הטיפולית חותרת אל הממשי במובן הפרגמטיסטי. כלומר, לאו דווקא אלו הן הראיות הקליניות המחקריות, ולאו דווקא אלו הן אמיתות רציונליות או אידאליות, אלא מדובר בממשי ובסובייקטיבי מהבחינה האישית, כפי שזה מסתמן בשיח הקליני. זאת, בהסתמך גם על השראתו של ביון כאנליטיקאי. בהחלט אפשר לתאר את השקפתו של ביון בהקשר זה כפרגמטיסטית.

- האפשרות לשלב באופן קליני יישומי את עקרונות החשיבה הדינמית המתמקדת עבור גישות פסיכואנליטיות נתפס כיתרון קליני ומחשבתי. מודל אדם ומודל עבודה דינמי מתמקד מטמיע עקרונות חשיבה ועבודה פוסט־מודרניים (רורטי, 2006). במובן זה, ההסבר הקליני, המתאר טוב יותר את מורכבות התמונה הקלינית, נתפס כקרוב לאמת הממשית או הפרגמטיסטית.

- המודל נשען על תאוריות וידע מתפתח בפסיכואנליזה, במדעי הקוגניציה ובתאוריות פילוסופיות העוסקות בהכרה, ובכל הנוגע לידע מצטבר לגבי חשיבה ראשונית. נושא זה הוא מרכזי ועליו נשענות ההנחות לגבי ההתנהלות התבונית של הלא־מודע בכל הנוגע להתארגנות לא־מודעת של תצורת המצוקה.

- בהקשר זה של ההתארגנות הלא־מודעת של תצורת המצוקה, המודל מקבל השראה מתפיסתו הפרגמטיסטית של ויטגנשטיין לגבי האופן שבו מקודדת המשמעות הפנימית.

- המודל מקבל השראה מסטרן (2005) ומאלווארז (2017) כאנליטיקאים בכל הנוגע לתפקיד נרטיב סיפורי או הרובד המילולי בשיח הטיפולי.

- במהלך הספר הועלו נקודות נוספות של העשרות לַמודל, כולל קישור מחדש והרחבה של הנקודות שהוצגו עבור מודל עבודה זה.

1. לצורך הרחבה בנושא יחס התכוונות, ראו ברנטאנו, תשי״ד.

2. ראו הרחבה בנוגע לקשרי אחדות ריבוי כאן עמ’ 49-44, 66-54, 173-168.