ילדי המבחנה

הקדמה היבטים היסטוריים ברביית האדם

המסע המופלא של פוריות האדם החל לאחר גירוש אדם וחווה מגן העדן. חווה ילדה שני בנים, קין והבל. זה נאמר, כמובן, בהסתמך על המקורות ולא כנתון מדעי, לאור העובדה כי תולדות ההתפתחות האנושית הן קדומות מאוד. אנחנו למעשה תולדה של מיזוג גנטי בין גזעים אנושיים פרה-היסטוריים.

כבר משחר האנושות מלוּוה תהליך הרבייה האנושית בקשיים. שרה אמנו, למשל, המתינה שנים רבות עד שילדה את יצחק בגיל 90, גיל לא צעיר בלשון המעטה.

תהליך ההתעברות וההיריון העסיק את מיטב המוחות בכל התקופות של המין האנושי. לאונרדו דה וינצ'י, שהיה בין שלל עיסוקיו גם חוקר אנטומיה ופיזיולוגיה, תיאר בציוריו את תהליך ההתעברות, והניח כי בזמן ההזדווגות נמצא אדם קטן בתוך נוזל הזרע, שמוחדר לרחם האישה.

ההתפתחות המדעית להבנת תהליכי ההפריה של ביציות יונק ארכה מאות שנות מחקר. אנטוני ליבנהוק ההולנדי שִׁכלל את המיקרוסקופ הראשון, שבנה הולנדי אחר בשם זכריה ינסן בסוף המאה ה-16. ב-1677 היה ליבנהוק האדם הראשון שהצליח להדגים תאי זרע.

רגניאר גראף הדגים במאה ה-17 את תפקוד השחלות ואת התפתחות הזקיקים שבהם נמצאים הביציות. ארנסט פון באר חקר ב-1827 את שלבי התפתחות העובר למן הרגע של הפריית הביצית ועד לשלב מאוחר יותר. למעשה, הוא סלל את הדרך להתפתחות האמבריולוגיה המודרנית.

ב-1959, מין צו צ'אנג, חוקר אמריקאי מבוסטון, הדגים לראשונה הפריה של ביצית ארנבת במעבדה, והציג את שלבי ההתפתחות העוברית של עובר במעבדה. בכך למעשה נפתח הצוהר לפריצת הדרך שעשה פרופ' בוב אדוארדס בקיימברידג', שכבר בשנות ה-60 של המאה הקודמת ביצע ניסיונות להפריית ביציות אנוש במעבדה. מחקריו הרבים של אדוארדס הובילו אותו לערוך ניסיונות בטיפולי הפריה חוץ-גופית בבני אדם, שבהם ביצע הפריית ביציות אדם במעבדה בשילוב עם טיפול קליני, כדי להתגבר על הקושי של זוגות להרות.

מחקרים רבים, שעסקו בחקר ליקויי הפוריות, ובהם של החוקר הנודע כריסטופר טיצה, הראו כי בכל קבוצות האוכלוסייה שנבדקו, כ-15 אחוזים מהזוגות נתקלו בקשיים להשגת היריון.

חלק מהסיבות לקשיים הן מולדות וחלקן נרכשות. הסיבות המרכזיות לחוסר הצלחה להשיג היריון הן: חוסר ביוץ, חוסר או ליקוי בתאי הזרע, חסימת חצוצרות או הידבקויות נרחבות סביב איברי המין בחלל הבטן, ליקויים אנטומיים במבנה הרחם, הפרעות גנטיות בתאי המין, ואפילו לחץ נפשי בעקבות הקושי להרות.

לנשים עם הפרעות בתהליך הביוץ הטבעי הוצעו טיפולים שונים שיגרמו לביוץ. כך, למשל, לנשים שחצוצרותיהן נמצאו חסומות הוצעו ניתוחים שנועדו לפתוח אותן. המטרה היתה לחדש את תפקודן של החצוצרות ואת יכולתן לקלוט את הביציות מהשחלות וליצור בתוכן מפגש עם תאי הזרע.

אלא שהניתוחים לשיקום החצוצרות נכשלו ברובם, ושיעורי ההריונות במקרים הללו היו נמוכים. למרבה הצער, לא נמצא מענה רפואי יעיל למטופלות אלה שהיוו כ-20 אחוזים מכלל אלה הסובלות מליקויי פוריות. בעיה משמעותית נוספת היתה ליקויי הזרע אצל גברים. לפי מחקר שפרסמתי, ליקויים אלה הגיעו לשיעור של 30 אחוזים מכלל הבעיות בקרב הזוגות שהתקשו להרות באופן טבעי.

עולם הרפואה התקשה אפוא לתת מענה יעיל לבעיות פריון אלה ודומות להן. וכשהטיפולים כשלו, הוצע לזוגות לפתוח בתהליכי אימוץ.

במאמר שכתבתי ב-1977 יחד עם פרופ' ארוין רבאו, מורי הראשון, תיארתי את שכיחות הגורמים השונים שהובילו לאי-פריון בקבוצה של 665 זוגות. בקרב 15 אחוזים מהזוגות לא נמצאה סיבה ברורה למצבם, למרות בירור מקיף של הגורמים האפשריים לאי-פריון. קראתי לכך אי-פריון "מסיבה בלתי ברורה", ובין השאר העליתי את האפשרות שאצל חלק מן הזוגות הסיבה המרכזית לקשיים להרות היתה הלחץ הנפשי שבו הם היו נתונים.

במהלך המאה ה-20 פותחו תרופות שונות לנשים שסבלו מהפרעות בביוץ. לאחר שבמחקרים אנדוקריניים נמצא כי הורמון ה-FSH, שמופרש מבלוטת יותרת המוח, הוא שאחראי לתהליך הביוץ, חיפשו החוקרים דרכים שונות להפיק את ההורמון הזה, לשם טיפול בנשים שלא התקיים בגופן תהליך הביוץ. בשנות ה-40 של המאה הקודמת השתמשו בתחילה בהזרקות סרום שהופק מסוסות בהיריון, שאצלן רמת ההורמון בדם גבוהה יותר. התוצאות הפתיעו לטובה, אך חיש מהר הנשים שטופלו בשיטה זו פיתחו נוגדנים להורמון, ויעילות הטיפול ירדה פלאים. בשנות ה-50, חוקר שוודי בשם קרל גמזל החל להפיק את ההורמון מבלוטות יותרת המוח של נשים לאחר מותן. למגינת לבו של גמזל, חלק מן הנשים שבהן טיפל פיתחו פגיעה מוחית קשה עקב השימוש בחומר מוחי שנלקח מגופות. בשפה העממית, פגיעה זו נקראה "תסמונת הפרה המשוגעת".

את פריצת הדרך הגדולה בחיפוש אחר מקורות להורמון ה-FSH חולל מורי ורבי, פרופ' ברונו לוננפלד, שמצא רמות גבוהות של הורמון זה בשתן של נשים אחרי גיל הבלות. הוא גילה אצלן רמות גבוהות של ההורמון בדם, שנבע מהפסקת הפעילות השחלתית. ההורמון הופרש לשתן, וכך היה אפשר להפיקו, ובהמשך להשתמש בו בצורה יעילה בטוחה, קרי לגרום לנשים שלא בייצו, לבייץ ולהרות. אחרי מאבק בלתי מתפשר, הצליח פרופ' לוננפלד להפוך את הרעיון לתרופה לגרימת ביוץ, שנכנסה לשימוש בכל מדינות העולם. ההיריון הראשון בעולם, בעקבות השימוש בתרופה זו, הושג ב-1960 בבית חולים שיבא, בטיפול משותף של פרופ' ארוין רבאו ופרופ' לוננפלד.

אחד הספרים המדהימים מתחילת שנות ה-30 של המאה הקודמת נקרא "עולם חדש מופלא", מאת הסופר האנגלי אלדוס הקסלי. הוא מתאר עולם שונה לחלוטין מעולמנו, עולם אוטופי שבו ילדים נוצרים במבחנות ושוהים באינקובטורים עד לפקיעתם מהם. החברה האנושית תהיה מבוססת על הנדסה גנטית, וכולם יהיו מושלמים. לא יהיה צורך בקיום יחסי מין לשם התעברות, והמושג אמא כלל לא יהיה קיים.

דבריו הנבואיים של הקסלי מציגים אתגר גדול לעולם העתידי שאליו אולי עוד נגיע, ולמעשה כבר בימינו הוא אינו דמיוני כל כך.

ההתפתחות העולמית המשמעותית בכיוון זה החלה ב-1978. בשנה זו התפרסמה הידיעה המרעישה על הולדת ילדת המבחנה הראשונה בעולם. פרופ' בוב אדוארדס מקיימברידג', אנגליה, שהחל את דרכו המדעית במכון המחקר הביולוגי באדינבורו שבסקוטלנד, היה אבי ילדת ההפריה החוץ-גופית הראשונה, יחד עם הגינקולוג ד"ר פטריק סטפטו.

ידיעה זאת היתה יריית הפתיחה הראשונה במהפכה האדירה במדע וברפואה שהאדם חולל במו ידיו, כאשר החל לשלוט בתהליכי הפוריות. זאת היתה הפעם הראשונה בהיסטוריה הרפואית שהמדע והרפואה חברו יחד להשגת מטרה משותפת; הפעם הראשונה והיחידה שמעבדה ביולוגית הוכנסה לתוך חדרי הניתוח לשם ביצוע תהליכי הפריה, שבמהלכם הפגישו את הביציות ותאי הזרע וגידלו עוברים אנושיים בטרם הוחזרו לחלל הרחם. ניתן היה לגדל במעבדה עוברים אנושיים עד ליום החמישי שמתחילת תהליך ההפריה. גידולם של העוברים נערך בצלוחיות, והחזרתם לחלל הרחם הובילה להשתרשותם בדופן הרחם. בסיום ההיריון והלידה באו לעולם ילדים בריאים.

וכך, בעוד שעד לפיתוח טכנולוגיה זו מפגש של זרע וביצית והפרייתה התרחשו אך ורק בגוף האישה, בלא שהאדם יוכל לשלוט בתהליכי ההפריה וההתפתחות העוברית, הרי מאותו רגע ואילך ניתן היה לשלוט בתהליך היווצרות עוברים אנושיים על ידי גידולם במעבדה. בעוד בעולם החי תהליכי ההפריה התקיימו בתחילה מחוץ לגוף - אצל דגים למשל - הרי בהמשך, אצל היונקים, הם "הוכנסו" אל תוך הגוף. בכך למעשה שינינו בבת-אחת תהליכים אבולוציוניים מהפריה בתוך הגוף - חזרה אל מחוצה לו.

פרופ' אדוארדס נתקל בהתנגדות נחרצת מצד מדענים רבים, כמו גם מצד אנשי דת ומחוגי הכנסייה. המדענים הבכירים באותה עת התקשו לקבל את התהליך, שאותו פיתח פרופ' אדוארדס, כבר בראשיתו, ותקפו אותו, הן בשל חשש למומים או להפרעות התפתחותיות בילדים שייוולדו בדרך זו, והן בשל חוסר אמונתם בתהליך עצמו. ואולם, במאבק בין מפתחי השיטה והמתנגדים לה, ידם של החלוצים היתה לבסוף על העליונה.

ד"ר ג'יימס ווטסון, אחד החוקרים המובילים במדע, חתן פרס נובל לגילוי מבנה הדנ"א, העיד ב-1974 בפני ועדה של בית הנבחרים האמריקאי, והביע את חששו הגדול מפני עריכת ניסויים גנטיים בעוברים. לדבריו, תהליכים אלה עלולים להוביל לשיבוט אנשים ולשיפור האיכויות הגנטיות בתת-קבוצות של המין האנושי. לפיכך הוא דרש קביעת נהלים אתיים ברורים בנושא זה.

המגזין הבריטי "נובה" (NOVA) פרסם ב-1972 כתבה ובה נאמר כי ילדי ההפריות יהיו הסכנה הגדולה לאנושות מאז פיתוח פצצת האטום. מדען אנגלי נוסף בשם אלן טרנבול, שהעיד לפני מועצת המחקר הבריטית, טען כי קיימים חששות לבריאותם ולהתפתחותם התקינה של ילדים שייוולדו בעקבות תהליכי הפריה חוץ-גופית.

פרופ' בוב אדוארדס לא נרתע מכל מתנגדיו, האמין בחזונו בכל לבו, ובנחישות עצומה המשיך בפעילות יחד עם צוותו. כך, ללא לאות, ובמשך שנים רבות, עד שזכה לראות את ילדת המבחנה הראשונה שנולדה בריאה ושלמה. ועדיין, בכל הרצאה שנתן הוא ביקש מכל העוסקים במלאכה להקפיד היטב על כללי האתיקה הרפואית, ולא לסטות מהם בבואם לעסוק במלאכת קודש זו.

השימוש בטכנולוגיית ההפריה החוץ-גופית פתר לימים כמעט את כל מצבי אי-הפריון והקשיים להשגת היריון.

כך, בעזרת הטכנולוגיה, השיג האדם שליטה על ההתפתחות העוברית עד להחזרת העובר לרחם. מציאות חדשה ומבטיחה זו טומנת בחובה יתרונות רבים, ביניהם האפשרות לבחור עוברים תקינים בטרם החזרתם לחלל הרחם.

ב-1978 נולדה תינוקת המבחנה הראשונה בעולם. ב-2012 דווח על חמישה מיליון ילדים שנולדו בעקבות טיפולי הפריה חוץ-גופית. נכון להיום, עשרות מיליוני תינוקות בכל רחבי העולם נולדו בעזרת הטיפולים והתהליכים הללו.

פרופ' אדוארדס, שזכה לתואר אצולה מהמלכה אליזבת, קיבל ב-2010 את פרס נובל על תרומתו העצומה לטובת האנושות, בפיתוח ההפריה החוץ-גופית.

מאז מחקריו פורצי הדרך של פרופ' אדוארדס, התפתחו מאוד התהליכים הנעשים במעבדה בתחום ההפריה החוץ-גופית.

המטרה הראשונה שלנו היתה לטפל בנשים שסבלו מאי-פוריות על רקע פגיעה או הרס של החצוצרות. התהליך במעבדה שימש תחליף להפריה הטבעית שמתקיימת בחצוצרה. בהמשך התחלנו לטפל בכל שאר ההיבטים של פגיעה בפוריות האישה, כמו הפרעות בתהליך הביוץ, שלא נפתרו בעזרת טיפולים בהשראת ביוץ. לכך יש להוסיף שבמקרים של איכות זרע נמוכה אצל גברים, לא הצלחנו להשיג הפריה של הביציות במעבדה. הזוגות המתוסכלים נותרו אובדי עצות, וחלקם אף פנו לתרומת זרע.

חיפשנו דרכים להתגבר על חולשת הזרע לחדור לביציות, והתחלנו להשתמש בשיטות של מיקרו-מניפולציה תחת מיקרוסקופ. פריצת הדרך הגיעה ב-1991, כאשר חוקר בשם ג'יאנפרו פלרמו אזר אומץ והזריק תא זרע ישירות לתוך הביצית, ובכך גרם למהפכה ביכולת לטפל בבעיות של אי-פריון הגבר. הביציות שלתוכן הוזרק הזרע הופרו, וכך הושגו הריונות בכל אותם מקרים שבהם הזרע לא הצליח לחדור לביצית בדרך הטבעית.

מהפכה זו כמעט שפתרה לחלוטין את מצבי האי-פריון אצל הגברים, שהיוו כ-40 אחוזים מכלל מקרי אי-הפריון שבעיבודי הנתונים ביחידת ההפריה החוץ-גופית בשיבא.

בהמשך, חקר הדנ"א הוביל לפיתוח שיטות לזיהוי מחלות גנטיות. כבר בשנות ה-90 של המאה הקודמת, בעזרת ביופסיה של תאים מהעובר, יכולנו לאבחן במעבדה נשאות למחלות בעוברים. בכך ניתן היה להחזיר לרחם עוברים שאינם נשאים למחלות גנטיות, ולמנוע לידת עוברים חולים.

במקביל היה צורך לקבוע כללים אתיים וחוקיים כדי למנוע שימוש לא אתי בבחירת עוברים או ביצוע מניפולציות גנטיות בעוברים בטרם החזרתם לרחם.

השליטה על תהליך הרבייה היתה מוגבלת, כאמור, עד אשר התהליך הוצא אל מחוץ לגוף, והתהליך האבולוציוני - הברירה הטבעית - כמעט שחלף מן העולם.

בתהליך האבולוציוני נולדים ילדים שבהם הטבע בחר, לכאורה, את הביצית המופרית על ידי תא הזרע, שהצליח מבין מאות אלפי מתחרים לחדור אליה ולהפרות אותה. בתהליך ההפריה החוץ-גופית נוצרים במעבדה כמה עוברים מביציות שנשאבו מהשחלות ומזרע שהוכן במעבדה מבעוד מועד.

כבר בתחילת עבודתי במעבדת ההפריות, שאלתי את עצמי מי מהעוברים אבחר ראשון להחזרה. יחד עם האמבריולוגית ד"ר אדווינה רודק קבענו, לראשונה, קריטריונים ביולוגיים שלפיהם תתבצע הבחירה, ולאחר מכן פרסמנו אותם. החלטנו שנבחר להחזרה את העובר שמתפתח במעבדה מהר יותר מהאחרים, כלומר שהתחלקות התאים שלו נעשית בקצב המהיר ביותר, ושהם נראים שלמים. לאחרונה נוספו טכניקות שגם בעזרתן ניתן לקבוע מי מהעוברים תקינים בהיבט הגנטי.

מדי פעם נשאלה שאלה אתית באשר לגבולות שנציב לתהליך ההפריה ולבחירת העוברים במעבדה. לדעתי, העיקרון המנחה הוא שהבחירה מוכרחה להיות לטובת המטופלים ולמען הבאת ילדים בריאים. לאור ניסיון קליני של שנים רבות בתחום ובעקבות מחקרים שערכנו, הרי בסופו של יום אנחנו מביאים לעולם ילדים בריאים יותר - בעיקר אחרי שלילת נשאות למחלות גנטיות - ואולי גם חכמים יותר. אשר לעניין האחרון, עדיין נדרשת הוכחה חד-משמעית. מניסיוני האישי ומתוך היכרות עם הישגיהם של ילדי מבחנה רבים, שכבר הגיעו לשלבים בוגרים בחייהם, אומר בזהירות כי ייתכן שהתשובה חיובית.

הרגשתי צורך לתאר בספר את שלבי ההתפתחות הרפואית והמדעית שהובילו למהפכה העצומה בפוריות האדם. בפעילותי האישית של עשרות שנים ברפואת הפריון תרמתי לפיתוח וליישום השינויים האדירים בתחום. סייעתי למטופלים רבים לפתור את המצב הקשה של אי-יכולת להביא ילד בריא לעולם, ונהייתי לשותף מלא לאושרם ברגע שנהפכו להורים.

דרכי האישית ברפואת הפריון היתה רצופת קשיים, ולכן כיניתי אותה אודיסאה. בדומה למסעו של אודיסאוס מלך איתקה, שחזר אליה ממלחמת טרויה, כמסופר במיתולוגיה היוונית, גם אני חוויתי דרך ארוכה ומאתגרת, גם אם בסופו של דבר מאוד מספקת.