כבדו שערי עזה

פרק 1 טיול לווינה

"יש לך מרפסת?" שאלה אותי רותם יום לפני שנפגשנו. "כי זה מצריך סיגריה. הסיפור שלי".

רותם היא אחות במרכז הרפואי שיבא תל השומר כבר יותר מעשר שנים. היא עבדה שנים במחלקה הכירורגית, למדה לטפל בפצעים, בחבישות. השלימה קורס בטיפול נמרץ והשתלבה גם כחלק בלתי נפרד מצוות הטראומה. להיות אחות בצוות טראומה זה אומר, במילים אחרות, להיות אחות מתאמת טראומה, כזאת שיודעת לנהל, יחד עם הכירורג האחראי, אירועי טראומה שונים, ובהם תאונות דרכים, פגיעות ירי, פיגועים, אירועים רבי־נפגעים. התפקיד מצריך קור רוח ויכולת תיאום ברמה גבוהה. יש להכיר את כל הפיגורות הרלוונטיות, לדעת לתווך בין כולן, להכיר שילוב של פציעות ושל מצבי טראומה שונים בתחומי הנוירוכירורגיה, האורתופדיה והכירורגיה הכללית.

הכרנו כשהיינו בתחילת הדרך המקצועית, בחדר שבע במחלקה הכירורגית, עוד בתחילת הסטאז' שלי כרופאה. רותם רצתה ללמוד איך מכניסים עירוי וביקשה ממני להיות איתה בחדר, יחד עם מטופלת מאושפזת, סבתא נחמדה שעליה התלמדנו. שפריץ של דם אחד ועירוי שהוכנס בסופו של דבר בהצלחה מיצבו את נקודת ההתחלה של מסע ארוך ומשותף של שתינו. בשנים שבהן היא התקדמה וצמחה מאחות במחלקה הכירורגית לאחות מיומנת בטיפול נמרץ ובטראומה, היא גם תיווכה כמה טראומות אישיות בחייה הפרטיים. מין ערבוב בלתי ניתן להפרדה בין שני ההורים שלה שגססו, במרווח זמן בלתי נתפס של חודש, בדיוק ברגעים שבהם ילדה תאומות שנולדו פגות באופן קיצוני. היא שילבה בין טרגדיות אישיות לבין הדם, היזע והדמעות של המחלקה הכירורגית.

ועדיין, היא אומרת, בסיגריה הרביעית שלה על המרפסת שלי, לפעמים גם כשאתה חושב שאתה מומחה בתיאום טראומה - יש רגעים שבהם אתה לא.

הם משפחה מלוכדת, המשפחה של רותם. אחרי כל הטרגדיות האישיות, ההורים שנפטרו בזה אחר זה, המכות האחרות שניחתו על המשפחה, היה ברור שקמים, נפגשים כל שבוע ונשארים מלוכדים יותר מבעבר, גם כי השורות התמעטו, גם מתוך הצורך לשמר את המסורת עוד יותר. אנשי רפואה וסיעוד עובדים בזה גם בבית, ולא רק בייעוץ לחברים ולבני משפחה על כל מקרה רפואי, זניח ככל שיהיה. הם גם אלה שצריכים להדביק לפעמים את כולם יחד, כמו הדבק הביולוגי שמשתמשים בו כדי להדביק פצעים. זה להיות אלה שיודעים איך לחבוש את הפצעים של המשפחה, של האחות, האח, הגיס. זה גם לשמש דוגמה לאחיינית של רותם, שירה, שרוצה להיות אחות, מתברר. משהו במקצוע הזה גורם לאנשים להסתכל עלייך ולומר לך, כמה אני רוצה לעשות מה שאת עושה. וזה מה ששירה רוצה להיות, בול כמו רותם.

שירה היא חיילת בצבא, סוגרת שנה לגיוס, סביב תחילת אוקטובר 2023. תצפיתנית במוצב נחל עוז. היא הבת הבכורה בבית, יש לה שיער ארוך ועיניים כחולות כמו האוקיינוס, והיא יודעת שהיא העיניים של המדינה, שהיא והחברות שלה רואות מה קורה בגבול ומזהירות מפני האויב, והאמת שהיא מרגישה תחושת שליחות גדולה. לא כל אחת חולמת להיות תצפיתנית לפני שהיא מתגייסת. רבות מהמתגייסות לא יודעות במה מדובר בכלל. אבל במהלך הקורס וההכשרה מתגבשת ההכרה שזה תפקיד עם משמעות כבדה. תפקיד שיכול להציל חיים. בצוות של שירה בבסיס קוראים לה "שירה שאהובה על המחבלים", כי היא תמיד מצליחה למנוע חדירות ומתריעה מראש על אירועים מסוכנים. לפני זמן מה היה סיפור שמישהו מרצועת עזה שם על הגדר חפץ לא מזוהה, ושירה הכניסה את כולם לכוננות, ובסוף התברר שהיה מדובר באבטיח, וכמה היא התפדחה על הסיפור הזה עם האבטיח, ונרגעה רק אחרי שהמג"ד שיבח אותה על הערנות ועל הזהירות.

כשאת חיילת, שום דבר לא באמת ודאי. את מנסה למקסם את הזמן שלך, את הרגעים האלה שאת פתאום בבית, עם המשפחה. לפעמים הכול מסתדר, החופשות נופלות טוב לכולם, ואז את נוסעת עם המשפחה לחו"ל בשבוע מסוים, נניח בשבוע הראשון של אוקטובר. ולפעמים את מחליטה לנסוע בשבוע שאחרי.

ושירה בדיוק מתכננת עם המשפחה את הטיול לווינה בשבת הראשונה של חג סוכות.

כשיש לנו ילדים בצבא, בתפקיד קרבי, יש רגעים שבהם אנחנו חושבים, למשל, למה הילדים שלנו הלכו לתפקיד קרבי ולא בחרו בתפקיד פחות מסוכן, למשל תצפיתנות.

ויש רגעים שלא.

בדיוק התחיל חג סוכות.

סוכות הוא חג מצוין לטיול בחו"ל, הוא בא אחרי ראש השנה ויום כיפור, יש גשר של לפחות שבועיים שבמהלכו הילדים לא פוקדים את בתי הספר והגנים, אנחנו לא באמת מתחילים את השנה, עם כל העומס וטרדות היומיום. יש עוד זמן לחופשות משפחתיות, למרות שרק עכשיו סיימנו את יולי-אוגוסט. וזה זמן מצוין במיוחד לחיילים ולחיילות לנסוע עם המשפחה שנמצאת בדיוק בחופש, רגע לפני האימון, או אחרי הקורס. והכול מסתדר כך ששירה מוצאת בדיוק את הזמן המתאים, אחרי שנה של טירונות וקורס וצבא, לנסוע עם המשפחה שלה - עם אמא שלה, שהיא אחות של רותם, ועם אבא, ועם האח הקטן - לווינה. קצת לפני הנסיעה היא מורחת לק ורוד, לק של חיילות שסוף־סוף נמצאות בחופשה קטנה מהצבא, שממהרות לטפח את עצמן בשעות, בימים, ברגעים שבהם הן לא צמודות למדים, לנשק, להופעה התקנית, לק שגורם גם לאבא של שירה לשאול אותה אם זה תקני.

חג שמחת תורה בפתח, הימים עוברים בעצלתיים, אפילו רמז לגשם עדיין אין. משפחות רבות בוחרות לצאת מהסוכות שהקימו בבית לאוהלים בחוץ, לקמפינג ברחבי הארץ, להפוגה בארץ אחרת - המחירים תמיד יקרים יותר והטיסות בהתאם, ולכן כל אתרי הקמפינג מלאים עד שקשה למצוא מקום בארץ כזאת קטנה. רותם מסיימת עוד יום עבודה בשיבא, בטיפול נמרץ, ושמחה שאחותה והילדים חזרו מווינה. הבנות הקטנות שלה קשורות מאוד לשירה, וכמעט בכל פעם שהיא חוזרת מהצבא הן נפגשות איתה, רק שהפעם, כאמור בעקבות הנסיעה לווינה, הן לא הספיקו להתראות. רותם רק שמעה משירה על חברה מהצבא שעמדה להשתחרר - הן עמדו לעשות שבת יחד אוטוטו, ושירה כתבה לה ברכה וקנתה לה מתנה ורצתה שיגיע כבר הרגע שגם היא תשתחרר.

זאת תקופת מעבר, כמו החגים עצמם. בשיבא מתכננים להיכנס לטיפול נמרץ חדש, ממוגן. הכול מוכן להיערכות ולקליטה, המעבר למבנה החדש והמצויד של הטיפול הנמרץ צריך להתרחש בתוך חודש. אף אחד לא יודע בדיוק מתי זה יקרה, אבל המעבר מצריך המון היערכות. נוסף על העבודה בטיפול נמרץ, רותם עוברת את ההכשרה הנוספת שלה כאחות טראומה, והיא מתכננת להשלים קורס נוסף ולהגיע להכשרה בבית חולים אחר, הכול עדיין טרי יחסית ויש עוד כל כך הרבה ללמוד.

"אני זוכרת איך הייתי איתך פעם באר"ן2", רותם אומרת לי, פתאום נזרקת כמה שנים טובות לאחור. "אני זוכרת איך את וגרביץ טיפלתם בפצוע מדמם, הכול היה כאוס אחד גדול, בקושי הספקתם לשים כפפות", היא נזכרת.

אירוע רב־נפגעים הוא האירוע המכונן ביותר של כל בית חולים, בכל מקום בעולם. כל אירוע מכונן אחר - קונצרט גדול, פתיחת בית ספר, טקס רב־משתתפים - הוא כזה שמתכוננים אליו שבועות וחודשים ואפילו שנים מראש. אבל אירוע רב־נפגעים בבית חולים הוא אירוע שקשה מאוד, עד בלתי אפשרי, להתכונן אליו באמת. מדי פעם נערך לצוותים הרפואיים רענון, ובו מכריזים על יום של אר"ן, אנחנו לובשים מדים מיוחדים, מטפלים בפצועים מדומים, מסיקים מסקנות ונערכים לרגע האמת, אבל כשרגע האמת מגיע הוא טורף את כל הקלפים.

כשאנחנו חושבים על אירוע רב־נפגעים, אנחנו בעיקר חושבים על שני אירועים שונים במהות שלהם ובסוגי הפגיעות שבהם לאורך ההיסטוריה האנושית. אירוע אחד הוא אסון טבע, כמו רעידת אדמה, צונאמי, הוריקן. אלה אירועים שכמעט בלתי אפשרי להתגונן מפניהם, אם בכלל, והם כוללים פגיעות גופניות מסוגים שונים, ובהם תשניק כתוצאה מטביעה, פגיעות מעיכה שונות, כוויות וכדומה. מבין אסונות הטבע, רעידות אדמה המלוות בצונאמי - כמו אלה שאירעו באוקיינוס ההודי ב־2004 וגבו את חייהם של יותר מ־270 אלף בני אדם - נחשבות לקטלניות ביותר בהיסטוריה, והיכולת לצפות אותן ולהיערך אליהן ברמה הרפואית היא כמידת אפסותו של האדם אל מול איתני הטבע.

הסוג השני של אירוע רב־נפגעים הוא כזה שבני אדם אחראים לו, כמו פיגועים, קרבות ומלחמות. ההיסטוריה האנושית רצופה אירועים רבי־נפגעים עקובים מדם שבני אדם אחראים להם, ובעשרות השנים האחרונות נצרבו כמה אירועים כאלה בתודעה העולמית. אסון התאומים הוא אולי הדוגמה המפורסמת ביותר לאירוע רב־נפגעים. אבל באופן פרדוקסלי, כתוצאה מקטלניותו, מספר הפצועים בו היה קטן יחסית.

שיבא תל השומר הוא מרכז טראומה שלישוני ובית החולים הגדול בארץ. רפואת טראומה, ככלל, מחולקת לרפואה ראשונית, כלומר ההערכה והטיפול הראשוניים הניתנים לאדם שנפצע, למשל על ידי צוות המטפלים באמבולנס. רפואה שניונית היא למעשה טיפול על ידי מומחה, כלומר אותו אדם שנפצע והועבר לטיפולו של רופא המומחה באורתופדיה, למשל. רפואה שלישונית היא כבר רפואה שיודעת להעניק לא רק את ההתמחות הספציפית, אלא גם את תת־ההתמחות הספציפית. למשל, אדם שנפצע וזקוק לא סתם לאורתופד, אלא לאורתופד שמתמחה בניתוחי עמוד שדרה. ומכאן שמרכז טראומה שלישוני כזה יודע להעניק את רפואת הקצה הזאת לכל מטופל טראומה ומצויד במכשור וביכולות המאפשרים לו להעניק את רפואת הקצה הזאת.

רותם כבר רגילה לצפצופים של הביפר המודיעים על פצועים שמגיעים לחדר ההלם, ולפעמים כמה פצועים יחד שצריך לדעת איך לתעדף כל אחד מהם. אבל גם היא יודעת שלמרות אינספור האירועים שכבר השתתפה בהם, של טראומות קשות, אירוע רב־נפגעים עדיין יכול להגיח בכל רגע ולהרעיד את האדמה המקצועית שעליה היא דורכת. אבל היא לא חושבת על כך ביומיום. אנשי צוות טראומה לא חושבים על אירוע גדול כל כך בשגרה הרגילה שלהם, זה משהו שקשה להכיל ולתפוס.

המידע והניסיון שהצטברו בקרב מומחי טראומה בכל הקשור לאירועים רבי־נפגעים הובילו להיווצרות של ספרות ענפה ולניסיון לארגן את כל הידע באופן שיאפשר לנהל את האירוע בצורה הכי יעילה שאפשר. יש אפילו פרק מיוחד על אירוע רב־נפגעים בספרי הכירורגיה, הנפתח בכך ש"אירוע רב־נפגעים הוא סיכון שתמיד קיים ועל כן, כל איש צוות רפואי וכל מערכת רפואית חייבים להיות מוכנים". בהקשר זה קיימות שתי נקודות קריטיות להבנה של אירוע רב־נפגעים. האחת היא שבאירוע כזה צריך להיערך לריבוי פצועים עם פגיעות קשות המחייבות הערכה מהירה ומיידית. השנייה היא החשיבות של הטריאז', המיון הראשוני. זה תפקיד שבו איש צוות מיומן צריך לעמוד בפתח המיון או באזור שקולטים בו את הפצועים ולהחליט בתוך שניות מי פצוע קל, מי בינוני, מי קשה או אנוש. מי חייב ניתוח עכשיו ומי יכול לחכות להערכה מסודרת במיון.

למרות שיש ריבוי פצועים עם פגיעות קשות, ברוב המקרים באירוע רב־נפגעים מי שמגיעים ראשונים אלה הפצועים הקלים יותר, או נפגעי חרדה, למשל. ולכן חשוב לבצע את הטריאז' במקצועיות, שכן זה מה שיבדיל בין ניהול אירוע טוב לניהול אירוע כושל.

המילה "טריאז'" מקורה בצרפתית. הכירורג של נפוליאון, הברון ד"ר דומיניק ז'אן לארֵה, הבין את החשיבות של זיהוי הפצועים הקשים ביותר בראש ובראשונה. עוד במאה ה־18 השתמשו בטריאז' בשדה הקרב, כאשר המיון הראשוני של פצועים נעשה ממש בתוך שדה הקרב עצמו, ב־field triage. ההגדרה של אירוע רב־נפגעים היא רחבה מאוד, מאירוע שיש בו רק כמה פצועים קשה ועד לאירוע קיצון שמדווח בו על אסון, כלומר, אירוע שבו היכולות של בית החולים לטפל בפציעות הן תמיד חסרות, והצוות נחשף לפציעות אנושות, להרס טוטאלי. ובתווך של כל ההגדרות הללו קיימים עקרונות טיפול שונים שנלמדו תוך כדי ניסיון - לעתים לא מוצלח - למשל, כזה שחידד את החשיבות של נושא הבטיחות בקרב מטפלים בשטח עוין. או למשל, כפילויות בטיפול שאסור שיקרו. או החשיבות של מנהל האירוע והצורך במנות דם זמינות, כל הזמן.

אבל איש לא חושב על אירוע רב־נפגעים באותו החג. זה סוף השבוע, יום חמישי, 5 באוקטובר 2023, ורותם בעיקר שמחה שלפניה שבת שקטה בבית, עם בעלה והתאומות. אחותה תמיד נוסעת בשבת לבקר את שירה החיילת בנחל עוז, עם פיתות וסירים ובישולים, אבל הפעם, לאחר שבני המשפחה חזרו מווינה, הם מחליטים להישאר בבית ולספור עוד כמה ימים של געגוע.

2 אירוע רב־נפגעים.