מלחמת האמוניה

1 הכול נראה בסדר, אדוני

בליל 2 בדצמבר 1984, לקראת חצות, התכוננו עובדי משמרת הלילה במפעל יוניון קרבייד שבהודו להפסקת התה החביבה עליהם. לילות החורף במרכז הודו נעימים במיוחד לעומת חודשי הקיץ הלוהטים, שבהם הלחות בלתי־נסבלת.

העובדים התרווחו בכיסאותיהם, לגמו באטיות תה בחלב וחיכו לסיומה של המשמרת. הזמן התקדם בעצלתיים, למעט עניין פעוט שטרד את מנוחתו של המהנדס התורן: בדיוק שעה לפני ההפסקה נרשמה עליית לחץ חריגה במכל E-610, אחד משלושת המכלים שבהם אוחסן נוזל נדיף, הידוע בשם מתיל איזוציאנט.

זה חמש שנים שהחומר הזה שימש בתהליך הייצור של מדביר הכינים קארבאריל. אף על פי שמתיל איזוציאנט הוא חומר רעיל מאוד, ידעו המהנדסים לטפל בו כראוי ולשמור אותו במכלים יבשים ומקוררים כדי שלא יגיע לטמפרטורת הרתיחה שלו, שהיא 38 מעלות. אפילו בריכוזים זעירים גורם החומר הזה לשיעול, לכאבים בחזה, לקוצר נשימה ולצריבה בעיניים ובעור. בריכוז של יותר מ־0.002 אחוז באוויר הוא גורם לבצקת ריאות, לדימומים ואפילו למוות מהיר מדום לב.

שני העובדים שהבחינו ראשונים בעליית הלחץ המוזרה במכל ניחשו כי זוהי רק תקלה במכשירי המדידה, אבל בכל זאת הורה המהנדס התורן לכמה עובדים לבדוק את סביבות המכל. ב־23:45 חזרו העובדים ודיווחו על ריח מוזר ועל צריבה קלה בעיניים. המהנדס חשש שדלפו לאוויר כמויות זעירות של מתיל איזוציאנט והחליט לחפש את מקור הדליפה. הוא זכר מתקופת לימודיו כי כאשר החומר בא במגע עם מים, מתרחשת תגובת נטרול אלימה, המשחררת חום רב, אבל מעולם לא היה עד לתגובה כזאת.

הוא לא ידע כי בשעה 23:00, כתוצאה מפעולות תחזוקה רשלניות, שבמהלכן ניסה אחד העובדים לפתוח סתימה בצינור מים צדדי, חדרו מים רבים לתוך המכל. כאשר יצאו כל העובדים להפסקת התה כבר החלה רתיחה סוערת במכל E-610. המכשירים לא טעו ודיווחו בנאמנות על עלייה תלולה בלחץ.

ב־00:40 הגיע מכל הברזל הענקי, שבו 42 טונות של מתיל איזוציאנט, לקצה גבול יכולת העמידה שלו; הטמפרטורה והלחץ בתוכו המשיכו לטפס, שסתומי הביטחון שבראשו קרסו והאירוע החל לצאת מכלל שליטה. בתוך פחות משעה השתחרר לאוויר הלילה ענן גז כבד וחסר צבע.

באותו לילה נשבה הרוח לכיוון דרום־מזרח. אוויר הלילה של תחילת דצמבר היה יבש מכדי לנטרל אפילו מעט מהחומר. הענן השקוף והקטלני החל את מסעו השקט לכיוון העיר בופאל, בירת מדינת מאדהיה פרדש, שבה חיו אז בצפיפות ובעוני כשני מיליון תושבים.

זמן רב לפני האסון כתבו מדענים אמריקאים מחברת יוניון קרבייד דוח שהזהיר מפני תאונה כזאת, אבל מישהו בהנהלת החברה גנז אותו. גם לרשויות המקומיות של בופאל לא נמסר כל מידע מקדים על הסכנות. אמנם היו במפעל אמצעי בטיחות רבים שהיו יכולים למנוע את האסון, אך אף אחד מהם לא פעל. הנחיות העבודה דרשו להתקין אטמים כדי למנוע כניסת מים למכל, אבל העבודה לא בוצעה מעולם. יחידת הקירור של המכל הושבתה שנתיים לפני כן.

לחיצה פשוטה על כפתור בחדר הבקרה היתה יכולה להפעיל את נוזלי הקירור שנותרו במערכת, אבל צוות העובדים לא עבר הדרכה לכך. מגדל הספיגה, שהכיל תמיסה של סודה קאוסטית, היה יכול לנטרל את הגז, אבל הוא היה כבוי ואיש לא ידע להפעילו. מזרקת המים, שהיתה אמורה ליצור מסך של ערפל וללכוד חלק ניכר מהגז המתפרץ, תוכננה לטפל רק בדליפות קטנות שלא הגיעו לגובה של יותר מ־13 מטרים. אפילו מגדל הלפיד, שהיה יכול לשרוף את הענן הקטלני, היה מושבת והמתין לתיקון.

צופר האזעקה החיצוני, שנועד להזהיר את תושבי בופאל מפני האסון המתקרב, אמנם הופעל באופן אוטומטי עם ההתפרצות, אבל אחד העובדים קיבל הוראה להשתיקו כדי למנוע בהלה מיותרת בקרב הציבור. בניגוד לאזעקה החיצונית שנותקה, מערכת האזעקה הפנימית של המפעל פעלה כסדרה, וכל העובדים יצאו ממנו בנסיעה בניגוד לכיוון הרוח. איש מהם לא נפגע. אולם איש לא דיווח למשטרה על ענן הגז ששייט עם הרוח דרום־מזרחה, היישר ללב העיר. סביר להניח כי אפילו אם היה דיווח כזה הוא לא היה מועיל, כי המשטרה המקומית לא היתה ערוכה לתרחיש מסוג זה.

באחת בלילה דיווח שוטר מקוף למוקד המשטרה על מנוסת תושבים משכונת צ׳ולה הקרובה למפעל. מפקח תחנת המשטרה הצליח להתקשר למפעל, אבל התשובה היתה: "הכול נראה בסדר, אדוני, אין לנו מושג מה קרה".

כעבור שעה, כאשר ענן הגז כבר התקרב לעיר, קיבל המפקח הודעה טלפונית מתוקנת מהמפעל: "גילינו שהיתה תקלה, אבל היא טופלה. האירוע הסתיים וכעת הכול בסדר".

חלפו עוד שלוש שעות קריטיות, שבמהלכן המשיך ענן הגז בתנועתו השקטה לכיוון העיר. בַּבוקר השלווה כבר התנפצה לרסיסים והעיר כולה הפכה לגיהינום עלי אדמות. עשרות אלפי אנשים התעוררו בבעתה ובתחושת חנק והיסטריה. הם החלו לדהור בסמטאות בעודם צורחים בטירוף וניסו לברוח מהתופת, בלי להבין מפני מה ולאן הם נמלטים. בדרך דרסו למוות את אלו שכשלו, בעיקר ילדים. אלפים גססו ברחובות, נחנקו בייסורים גדולים בעודם פולטים ליחה וקצף לבן מריאותיהם. פגרי פרות ובעלי חיים אחרים החלו להיערם ולחסום את הכבישים ואת המדרכות. מערכת התחבורה הציבורית קרסה וכל יחידות המשטרה חדלו לתפקד.

המונים נדחקו באלימות לתוך תחנת הרכבת - המוצא העיקרי אל העולם החיצון, אבל התחנה היתה שוממה ואנשים רבים פשוט גססו על הרציפים. הרופאים והאחיות בבית החולים המקומי היו חסרי אונים מול נחשולי האדם שהציפו את המקום. הם מעולם לא שמעו על מתיל איזוציאנט ולא הוכשרו לטפל בהרעלה כזאת. כל שיכלו להציע לגוססים היה סירופ נגד שיעול וטיפות עיניים.

בסך הכול, חצי מיליון מתושבי העיר נחשפו לגז הרעיל באותו בוקר. 8,000 מהם מתו בתוך שבועיים, ועוד 8,000 מתו בשבועות הבאים. מכיוון שחלק גדול מהנספים לא זוהו, יש להניח כי המספרים האמיתיים גדולים יותר. יחידים ומשפחות שלמות נקברו באלמוניות בקברים המוניים. יותר מ־150 אלף בני אדם נותרו נכים, רבים מהם עיוורים. עשרות אלפים לקו בהפרעות כרוניות בדרכי העיכול ובפגמים במערכת החיסון. נשים הרות רבות הפילו את עובריהן או ילדו תינוקות פגומים גנטית. רבות הפכו עקרות. רוב אלו ששרדו אובחנו כנפגעי חרדה.

■ ■ ■

התנהגותם של נציגי חברת יוניון קרבייד ושל הפוליטיקאים ההודים היתה שיעור שאסור לשכוח. מיד לאחר האסון הפיצו עורכי הדין האמריקאים תיאוריית קונספירציה שהטילה את האשמה על עובד החברה שפעל בכוונת זדון, אבל אותו מחבל אלמוני מעולם לא זוהה ואיש לא הובא לדין.

ב־1989, חמש שנים לאחר האסון, הגיעה יוניון קרבייד להסכם פיצויים עם הפוליטיקאים ההודים והעבירה 470 מיליון דולר, כלומר פיצוי של 2,200 דולר על אובדן חיי אדם אחד. מדובר בערך בחמישה אחוזים מהסכום שהיתה נאלצת לשלם אילו התרחש האסון בארצות הברית, אבל אפילו הכסף הזה מעולם לא הגיע למשפחות הנספים, מכיוון שהוא נגנב על ידי הפוליטיקאים והמתווכים למיניהם. רק 20 שנה לאחר האסון אילץ בית המשפט העליון את ממשלת הודו לקבל אחריות על השחיתות השלטונית ולשלם למשפחות הנספים פיצוי חלקי בסך 330 מיליון דולר.

מיד לאחר חתימתו של הסדר הפיצויים המפוקפק מכרה יוניון קרבייד את המפעל הנטוש ליצרן סוללות הודי ונעלמה מהעין. ב־2001 נמכרה יוניון קרבייד לתאגיד דאו כימיקלים, שהסיר מעצמו כל אחריות לאסון.

מעבדות בריטיות שבדקו את המים באזור דיווחו כי מי הבארות מזוהמים ברמה גבוהה פי 500 מהסף המותר על פי החוק הבריטי. סקרים סטטיסטיים אחרים דיווחו כי בכל האזור קיימת שכיחות גבוהה של מחלות בלתי־שגרתיות.

כיום, כמעט ארבעה עשורים לאחר האירוע, אין מי שמוכן לנקות את אתר המפעל מאלפי הטונות של חומרים רעילים שנותרו בו ושממשיכים לזהם את הקרקע ואת מי התהום באזור. כמעט שני מיליון תושבי בופאל, שרבים מהם נולדו לאחר האסון, ממשיכים לשלם בגופם את מחירו של השילוש הממאיר: בורות, שחיתות שלטונית ואינטרסים עסקיים של תאגידי ענק.

■ ■ ■

במשך שנים רבות האמינו אזרחי המדינות המפותחות כי אסונות תעשייתיים כבדים עלולים להתרחש בעיקר במדינות העולם השלישי, לכן אסון סבסו שבאיטליה היה בבחינת קריאת השכמה. אוכלוסיית העיר סבסו, הממוקמת במחוז לומברדיה כ־20 קילומטרים מצפון למילאנו, מנתה ב־1976 רק 17 אלף איש, אבל מספר הנפגעים בכל המחוז עלה על 220 אלף.

הכול התחיל שנים רבות לפני כן, בבניית מפעל כימי לא גדול בסמוך לעיר על ידי איכמסה, חברה בת של ג׳יוודאן, שהשתייכה לתאגיד הכימיקלים השווייצרי הופמן־לה־רוש. למרות הבעלות השווייצרית והעובדה שנבנה על בסיס ידע שווייצרי, לעובדים האיטלקים במפעל הועבר ידע חלקי בלבד, שכלל בעיקר הוראות ביצוע טכניות.

ככל הנראה, ג׳יוודאן הקימה את המפעל באיטליה מכיוון שדרישות הבטיחות והאכיפה שם היו נמוכות מאשר בשווייץ. למשל, החוק האיטלקי לא חִייב ליידע את האוכלוסייה המקומית בדבר הסיכונים הכרוכים בפעילות המפעל. החוק האיטלקי, המחייב השבתה של כל מתקני הייצור במהלך סוף השבוע, הוא גם זה שהחל את שרשרת האירועים שהובילו לתאונה. בהתאם לחוק, בשעות הבוקר המוקדמות של יום שבת 10 ביולי 1976 החלו עובדי המפעל לעצור את פעולתם של כל המתקנים.

המפעילים האיטלקים נהגו לזלזל בהנחיות הכתובות ופעלו על פי מה שנראה להם, פשוט מכיוון שאיש לא טרח להסביר להם את ההיגיון שבהנחיות. באותו בוקר הם הפסיקו את פעולתו של מתקן הייצור מוקדם מדי ובניגוד להוראות. הם לא ידעו כי כאשר הטמפרטורה במתקן עולה מעל ל־180 מעלות, מתחיל להתפתח תהליך כימי אחר, מסוכן, שבו נוצר חומר רעיל בשם דיאוקסין. הם לא ידעו כי התהליך המתחרה הזה מייצר חום נוסף בעצמו, כך שהוא עלול להשתלט על מתקן הייצור ולהוציאו מכלל שליטה. ייתכן שזאת הסיבה לכך שלא טרחו למדוד את טמפרטורת הקיטור ששימש לחימום המתקן. איש לא ידע כי הפסקת פעולתם של המתקנים האחרים העלתה את טמפרטורת הקיטור ליותר מ־300 מעלות - הרבה מעבר לסף המסוכן.

ב־12:37 הגיעה הטמפרטורה במתקן הייצור ל־230 מעלות, והוא יצא מכלל שליטה. שסתום הביטחון נפרץ ושחרר לאוויר שש טונות של כימיקלים מסוכנים, שהתפזרו על פני יותר מ־18 קמ"ר סביב המפעל. מי הגשמים פיזרו את החומרים עוד יותר ובכך הגדילו את שטח הזיהום.

איש לא ידע כיצד לטפל ב־220 אלף הנפגעים. הרשויות באיטליה לא ידעו מה השתחרר מהמפעל ומה גרם לתחלואה בקרב התושבים. איש גם לא היה מודע למשמעויות של פיזור דיאוקסין בכמות גדולה.

רק כעבור חמישה ימים הועברה הדרישה לבדוק נוכחות של דיאוקסין בשטח. עברו חמישה ימים נוספים עד שנוכחות הדיאוקסין אושרה בבדיקות מעבדה, ורק אז הועבר המידע לשלטון המקומי. בינתיים הורעלו תושבים רבים נוספים והנזק גדל. פינוי האוכלוסייה, אגב, החל רק 14 ימים לאחר תחילת האירוע.

פעולות הניקוי כללו הסרה של שכבת הקרקע העליונה משטח של 18 קמ"ר. האזור שבו נמדדו רמות גבוהות במיוחד של דיאוקסין גודר ונאסרה בו כל בנייה או סלילת כבישים למשך 300 שנה. השטח מכוסה כיום ביער אלונים שבתוכו שתי גבעות בטון מלאכותיות. הגבעות הללו הן קברי המונים של כל מה שנאסף מהשטח המורעל, כולל פסולת בניין מהבתים שנהרסו, טונות של קרקע מזוהמת וגוויות בעלי חיים.

אמנם באסון לא היו אבדות בנפש באופן ישיר, אך בריאותם של רבים נפגעה, והפגיעה בה אף החריפה במשך השנים, כולל מקרי סרטן והפלות עוברים. על רוב התושבים שנאלצו להתפנות נאסר לחזור לביתם אי־פעם.

אסון סבסו הוליד מחאה ציבורית נרחבת באיטליה ובכל אירופה. כעבור ארבע שנים נורה למוות מנהל הייצור של המפעל, פאולו פאולטי, על ידי חבר בארגון הטרור האיטלקי הרדיקלי פרימה ליניאה. עבודות מחקר רבות הביאו את האיחוד האירופי לנסח את תקנות הבטיחות בתעשייה, הידועות בשם ״תקנות סבסו״, שאומצו על ידי האו״ם באמנת בזל ומיושמות בקפידה ברוב מדינות העולם המפותח.

■ ■ ■

אסון סבסו התרחש בתקופה שבה השלמתי את עבודת הדוקטורט שלי בכימיה אורגנית במכון ויצמן. זכור לי כי הפרשה העסיקה אותי ואת חברַי ועוררה ויכוחים נוקבים ושיחות נפש. בין היתר התווכחנו על מידת האחריות המוסרית המוטלת עלינו, כימאים ומהנדסי כימיה, בעולם המוּנע על ידי כסף, פוליטיקה ואינטרסים. זכור לי שהדיווחים הקשים, ובעיקר התמונות שמילאו את העיתונים באותה תקופה, החרידו את הקהילה המדעית כולה.

בתמימותנו סברנו כי המדינות המפותחות השכילו לבנות מנגנונים יעילים כדי להגן על אזרחיהן מפני אסונות כאלו. חשבנו כי רק במדינות נחשלות עלולים להתרחש אסונות תעשייתיים, שהם תוצאה של עוני מחפיר, בורות, שחיתות שלטונית והיעדר אכיפה של החוק. חלק מחברי טענו בתוקף שאסונות כאלו אינם יכולים להתרחש אצלנו, מכיוון שישראל היא מדינה מערבית מתקדמת, עתירת טכנולוגיה, מבורכת ברוח יזמות, בממציאים מקוריים ובאנשים אמיצים ורבי־תושייה. לא היתה בינינו מחלוקת לגבי רמתם המקצועית הגבוהה של העובדים והמהנדסים בתעשייה הישראלית ולא חסכנו במחמאות לאחריות המקצועית שלהם ולמודעותם לסכנות. הוספנו אפילו את המרכיבים הייחודיים לחברה הישראלית, כגון סולידריות לאומית, מודעות חברתית גבוהה, שותפות גורל ואפילו ניסיון רב בעבודת צוות שנרכש בשירות הצבאי. היינו צעירים, אופטימיים ותמימים למדי, בעיקר לגבי התנהלותה של המערכת הפוליטית.

עם זאת, זכורים לי גם הסדקים הראשונים שנִבעו בתמונת העולם שלנו. כבר אז הוטרדנו מעדויות לשחיתות שלטונית בישראל ומיכולתו המוגבלת של הרגולטור לאכוף את חוקי המדינה. באותה תקופה, לאחר מלחמת יום הכיפורים, עדיין היה קשה לשער כי השחיתות השלטונית תתגבר ותגיע לרמות המוכרות במדינות העולם השלישי. רצינו להאמין כי המצב אצלנו שונה. יחד עם רבים מבני דורי עברתי את המלחמה הנוראה ההיא, שבה איבדנו לא רק חברים רבים, אלא גם את התמימות ואת האמון במערכת הפוליטית. אפילו האמונה האוטומטית בניקיון כפיהם ובשיקול דעתם של קציני צה״ל הבכירים נסדקה באופן חסר תקנה.

באותה תקופה עדיין לא ידעתי דבר וחצי דבר על מערך האמוניה בישראל ולא על המפעלים לייצור דשנים. מכל האמוניה הגדול במפרץ חיפה עדיין לא נולד, אבל הספקות והחששות מפני אסונות כבר החלו לכרסם בי.

בשנים שחלפו מאז הבנתי כי רבים מהאסונות התעשייתיים, שהפכו לשגרה בעולם השלישי, משקפים סוג של קולוניאליזם מודרני. גם מי שנחרד מאסונות סבסו ובופאל נאלץ להודות שלמרות ההבדלים הגדולים בין דרום אירופה להודו, היו קווי דמיון בין שני האסונות. בשניהם היו מעורבות חברות מערביות, שהקימו מפעלים במדינות אחרות. במדינות המפותחות, פעילות תעשייתית מסוכנת עלולה להיות יקרה מאוד, מכיוון שתקני הבטיחות בהן נוקשים וקפדניים והביטוח יקר מאוד. לחברות הגלובליות קשה לעמוד בפני הפיתוי להעביר את הפעילות המסוכנת למדינות שבהן דרישות הבטיחות כמעט אינן קיימות, האכיפה מנומנמת, ואפשר לקצר מסלולים מייגעים של קבלת אישורים והסכמות.

האו״ם כבר נתן את דעתו על התרחישים הללו ועל הסכנות הנשקפות מהם לאוכלוסיות חלשות, שהפוליטיקאים אינם מסוגלים או אינם מעוניינים להגן עליהן. האו״ם גם הכיר בעובדה שאין מנגנון בינלאומי יעיל שיכול להגן על אזרחי המדינות האלו, והם נאלצים להסתכן באופן בלתי־סביר כדי להתקיים. פגיעותם היא תוצאה של מצוקה תעסוקתית, בורות קשה ומערך פוליטי כושל. כל מה שהאו״ם היה יכול לעשות הוא להגדיר את הבעיה כסוג מודרני של ניצול קולוניאליסטי ולבקש מארגונים בינלאומיים שונים שיתגייסו להגנתן של אוכלוסיות מנוצלות. אך ברור כי פנייה מנומסת אל מדינות העולם בבקשה להתנהגות נאותה אינה יכולה לחולל שינוי, אלא רק להשקיט את מצפונם של חברי ועדות האו״ם.